病历书写基本规范培训考试试题及答案

病历书写基本规范培训考试试题及答案考试时间：________满分：100分姓名：________一、选择题（共15题，每题2分，共30分）1、病历书写的基本原则是

A.真实、准确、完整、及时、规范

B.真实、全面、完整、及时、简洁

C.真实、准确、完整、及时、保密

D.真实、准确、完整、及时、美观答案：A

解析：病历书写的基本原则是真实、准确、完整、及时、规范。2、病历书写应当使用

A.拼音或外语

B.规范的医学术语

C.随意的表达方式

D.抽象的文字答案：B

解析：病历书写应当使用规范的医学术语，保证专业性和准确性。3、书写病历时，医生应当

A.用第一人称

B.用第三人称

C.用亲切的语气

D.用口语化表达答案：B

解析：病历书写应使用第三人称，客观记录病情及诊疗过程。4、医疗文件中严禁出现的内容是

A.医疗措施

B.诊断结论

C.不实信息

D.患者基本信息答案：C

解析：医疗文件中严禁出现不实信息，必须确保真实、准确。5、病历书写中的时间记录应以何为准

A.医生主观时间

B.患者自述时间

C.电子病历系统时间

D.科室统一时间答案：C

解析：病历书写中的时间记录应以电子病历系统时间为准，确保统一性。6、病历中患者姓名、性别、年龄等信息应填写

A.根据个人意愿填写

B.真实、准确、完整

C.可以随意更改

D.需要模糊处理答案：B

解析：病历中患者信息应真实、准确、完整，不得遗漏或错误。7、病历书写中，病史部分应包括

A.家族史

B.个人史

C.既往史

D.以上都是答案：D

解析：病历书写中病史部分应包括家族史、个人史、既往史、婚育史等。8、医生在书写病历时，应当使用

A.简体字

B.楷体

C.随意字体

D.宋体答案：A

解析：病历书写应使用简体字，确保清晰可读。9、病历记录中，重要诊断、手术、治疗应

A.简单带过

B.越详细越好

C.适当简写

D.保留到下一次记录答案：B

解析：重要诊断、手术、治疗应在病历记录中详细书写，确保可追溯性。10、病历书写中医学诊断和西医诊断的书写顺序是

A.西医在前

B.中医在前

C.同时书写

D.无明确规定答案：A

解析：病历书写中，西医诊断应在前，中医诊断在后。11、纸质病历应当保存的年限是

A.10年

B.15年

C.30年

D.永久保存答案：C

解析：纸质病历应当保存的年限是30年。12、电子病历应当保存的年限是

A.10年

B.15年

C.30年

D.永久保存答案：D

解析：电子病历应当永久保存。13、病历书写中不能出现的内容是

A.患者的诊断

B.治疗方案

C.患者隐私信息

D.病历书写人签名答案：C

解析：病历书写中不能出现患者隐私信息，应使用代号或隐去真实信息。14、病历书写的字体大小应当为

A.2号

B.3号

C.4号

D.5号答案：B

解析：病历书写应当使用3号字。15、病历书写中的“主诉”应简明扼要，一般不超过

A.15字

B.20字

C.25字

D.30字答案：D

解析：病历书写中的“主诉”应简明扼要，一般不超过30字。二、填空题（共10题，每题2分，共20分）16、病历书写应当使用_____________字，确保清晰可读。答案：3号

解析：病历书写应当使用3号字，确保清晰可读。17、医疗文件中的时间记录应以_____________时间为准。答案：电子病历系统

解析：医疗文件中的时间记录应以电子病历系统时间为准。18、病历书写中不能出现_____________信息。答案：患者隐私

解析：病历书写中不能出现患者隐私信息。19、病程记录应当体现病情变化，_____________及诊疗措施。答案：诊疗过程

解析：病程记录应当体现病情变化、诊疗过程及诊疗措施。20、病历中应当记录患者的_____________、性别、年龄、职业等基本信息。答案：姓名

解析：病历中应当记录患者的姓名、性别、年龄、职业等基本信息。21、医疗机构应当按照国家规定建立健全病历_____________制度。答案：管理

解析：医疗机构应当按照国家规定建立健全病历管理制度。22、在病历中，首次病程记录应当在患者入院后_____________小时内完成。答案：8

解析：首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。23、病历书写中应当采用_____________的医学术语和表达方式。答案：规范

解析：病历书写中应当采用规范的医学术语和表达方式。24、病历书写中时间记录格式为_____________。答案：年月日时分秒

解析：病历书写中时间记录格式为年月日时分秒。25、病历中如需修改，应在修改处_____________，并签名和注明日期。答案：签字

解析：病历中如需修改，应在修改处签字，并签名和注明日期。三、简答题（共5题，每题6分，共30分）26、简述病历书写的基本原则。

答案：病历书写的基本原则是真实、准确、完整、及时、规范。

解析：病历书写的基本原则是真实、准确、完整、及时、规范。27、病历中应当包含的主要内容有哪些？

答案：病历中应当包含的主要内容包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、病程记录、医嘱等。

解析：病历中应当包含的主要内容包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、病程记录、医嘱等。28、什么是首次病程记录？其书写要求是什么？

答案：首次病程记录是指患者入院后8小时内完成的病历记录，要求病情简要、诊断明确、检查计划具体、治疗方案合理。

解析：首次病程记录是指患者入院后8小时内完成的病历记录，要求病情简要、诊断明确、检查计划具体、治疗方案合理。29、电子病历保存有何要求？

答案：电子病历应当永久保存，保存的内容应与纸质病历内容一致，确保信息完整性和可追溯性。

解析：电子病历应当永久保存，保存的内容应与纸质病历内容一致，确保信息完整性和可追溯性。30、病历书写时遇到特殊情况如何处理？请举例说明。

答案：病历书写时出现特殊情况（如患者不能提供准确信息）应在病历中注明原因，并尽量通过其他途径获取信息，同时保存原始资料。

解析：病历书写时出现特殊情况（如患者不能提供准确信息）应在病历中注明原因，并尽量通过其他途径获取信息，同时保存原始资料。四、综合题（共2题，每题10分，共20分）31、某患者因发热、咳嗽、胸痛就诊。入院时体温38.5℃，血压120/80mmHg。入院后2小时仍未退热，给与退热药后体温降至37℃。请写出病历中“现病史”部分的书写内容。

答案：患者因发热、咳嗽、胸痛就诊。入院时体温38.5℃，血压120/80mmHg，神志清楚。入院后2小时仍持续发热，遂给予退热药治疗，体温于给药后降至37℃。

解析：现病史部分应详细记录患者本次发病的起因、发展过程、主要症状及体征、生命体征变化、治疗过程等。32、某患者因急性上呼吸道感染入院，入院后按规范书写病历。请写出该病历中应当包括的内容及注意事项。

答案：该病历中应