2025中国慢性肾脏病患者高血压管理指南

2025中国慢性肾脏病患者高血压管理指南一、引言慢性肾脏病（CKD）是全球性公共卫生问题，其患病率呈逐年上升趋势。高血压是CKD常见的并发症之一，与CKD的发生、发展以及心血管疾病等不良预后密切相关。有效的高血压管理对于延缓CKD进展、降低心血管事件风险、改善患者生活质量和预后至关重要。本指南旨在为2025年中国CKD患者高血压管理提供全面、科学、实用的指导建议，结合最新的循证医学证据和临床实践经验，涵盖了CKD患者高血压的评估、治疗目标、治疗策略等多个方面，以规范临床诊疗行为，提高CKD患者高血压管理水平。二、CKD患者高血压的流行病学与危害（一）流行病学在中国，CKD患者中高血压的患病率较高，且随着CKD分期的进展而升高。在CKD12期患者中，高血压患病率约为40%50%；而在CKD45期患者中，高血压患病率可高达80%90%。不同年龄段、性别和地域的CKD患者高血压患病率也存在一定差异。老年患者、男性患者以及北方地区患者的高血压患病率相对较高。（二）危害1.肾脏损害：高血压可导致肾小球内高压、高灌注和高滤过，加速肾小球硬化和肾间质纤维化，促进CKD进展至终末期肾病（ESRD）。长期高血压还可引起肾小动脉硬化，进一步加重肾脏缺血，损害肾功能。2.心血管并发症：CKD患者合并高血压显著增加心血管疾病的发生风险，如冠心病、心力衰竭、脑卒中等。高血压与CKD相互作用，形成恶性循环，共同促进心血管事件的发生和发展。心血管疾病是CKD患者死亡的主要原因之一，约占CKD患者死亡原因的50%60%。3.其他并发症：高血压还可导致眼底病变、左心室肥厚、认知功能障碍等多种并发症，严重影响患者的生活质量和预后。三、CKD患者高血压的评估（一）病史采集详细询问患者的高血压病史，包括高血压的发现时间、血压水平、治疗情况及疗效等。了解患者是否存在心血管疾病、糖尿病、高脂血症等合并症，以及家族中是否有高血压、CKD等疾病史。询问患者的饮食习惯，如盐摄入情况、饮酒量等，了解患者的生活方式，如运动情况、吸烟史等。（二）体格检查测量患者的身高、体重，计算体重指数（BMI）。测量双侧上肢血压，必要时测量下肢血压，以排除主动脉缩窄等疾病。检查眼底，了解是否存在眼底病变，如视网膜动脉硬化、出血、渗出等。检查心脏大小、心率、心律，有无心脏杂音等，评估心脏功能。检查腹部有无血管杂音，了解肾脏大小、质地等。（三）实验室检查1.血液检查：检测肾功能指标，如血肌酐、尿素氮、估算肾小球滤过率（eGFR）等，评估肾脏功能。检测血糖、血脂、血尿酸等指标，了解患者的代谢状态。检测电解质，如血钾、血钠等，评估体内电解质平衡。检测血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ、醛固酮等指标，了解肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）的活性。2.尿液检查：检测尿常规，了解尿蛋白、尿潜血等情况。检测尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）或24小时尿蛋白定量，评估尿蛋白排泄情况。检测尿比重、尿渗透压等指标，了解肾小管功能。（四）影像学检查1.肾脏超声检查：了解肾脏的大小、形态、结构等，评估肾脏有无器质性病变，如肾囊肿、肾肿瘤等。观察肾动脉有无狭窄，评估肾动脉血流情况。2.心脏超声检查：评估心脏结构和功能，了解是否存在左心室肥厚、舒张功能障碍、心力衰竭等情况。3.血管超声检查：检查颈动脉、下肢动脉等血管，了解有无动脉粥样硬化斑块形成、血管狭窄等情况。（五）血压监测1.诊室血压测量：采用符合标准的血压计，按照规范的测量方法测量血压。测量前患者应至少安静休息5分钟，测量时取坐位或卧位，上臂与心脏处于同一水平。测量23次，每次间隔12分钟，取平均值作为测量结果。2.动态血压监测（ABPM）：ABPM可提供24小时血压的动态变化信息，有助于诊断白大衣高血压、隐匿性高血压等特殊类型的高血压，评估血压的昼夜节律和血压变异性。建议CKD患者尤其是血压控制不佳或怀疑有特殊类型高血压的患者进行ABPM。3.家庭血压监测（HBPM）：HBPM可让患者在家中自行测量血压，了解日常生活中的血压变化情况。HBPM有助于提高患者的治疗依从性，及时发现血压波动。建议患者使用经过验证的上臂式电子血压计，每天早晚各测量12次，每次测量23遍，取平均值记录。四、CKD患者高血压的治疗目标（一）一般目标对于大多数CKD患者，血压控制目标为<130/80mmHg。严格的血压控制有助于延缓CKD进展，降低心血管事件风险。然而，对于老年患者（年龄>65岁）、合并严重心血管疾病或存在低血压风险的患者，血压控制目标可适当放宽至<140/90mmHg，但应避免血压过度波动。（二）特殊情况目标1.大量蛋白尿患者：对于尿蛋白定量>1g/d的CKD患者，血压控制目标应更为严格，建议<125/75mmHg。严格控制血压可减少尿蛋白排泄，延缓肾脏病变进展。2.糖尿病合并CKD患者：糖尿病合并CKD患者的血压控制目标同样为<130/80mmHg。良好的血压控制有助于预防糖尿病肾病的进展和心血管并发症的发生。五、CKD患者高血压的治疗策略（一）生活方式干预1.饮食调整限盐：建议CKD患者减少钠盐摄入，每日食盐摄入量应控制在<6g。对于合并高血压和水肿的患者，食盐摄入量应进一步控制在<3g。减少腌制食品、加工食品等高盐食物的摄入。优质低蛋白饮食：根据患者的肾功能情况，调整蛋白质摄入量。一般来说，CKD12期患者蛋白质摄入量可控制在0.81.0g/（kg·d），CKD35期非透析患者蛋白质摄入量应控制在0.60.8g/（kg·d），并保证优质蛋白质（如瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品等）占总蛋白质摄入量的50%以上。控制磷和钾的摄入：对于CKD35期患者，应注意控制磷和钾的摄入。避免食用高磷食物，如动物内脏、坚果、全谷类等；避免食用高钾食物，如香蕉、橙子、土豆等。增加膳食纤维摄入：多吃蔬菜、水果、全谷类等富含膳食纤维的食物，有助于降低血压和改善代谢状态。2.运动锻炼：鼓励CKD患者进行适当的运动锻炼，如散步、慢跑、太极拳等。每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，或75分钟的高强度有氧运动。运动有助于降低血压、改善心血管功能、减轻体重和提高生活质量。但应根据患者的身体状况和肾功能情况选择合适的运动方式和强度，避免过度劳累。3.戒烟限酒：吸烟和过量饮酒可加重高血压和肾脏损害，建议CKD患者戒烟，限制饮酒量。男性每日饮酒量不应超过25g酒精（相当于啤酒750ml、葡萄酒250ml、38°白酒75g），女性减半。4.控制体重：肥胖是高血压的重要危险因素之一，CKD患者应通过合理饮食和运动锻炼控制体重，使BMI保持在18.523.9kg/m²之间。（二）药物治疗1.降压药物的选择原则优先选择RAAS抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）是CKD患者高血压治疗的一线药物。RAAS抑制剂不仅可以有效降低血压，还可以减少尿蛋白排泄，延缓肾脏病变进展，降低心血管事件风险。但在使用RAAS抑制剂时，应注意监测血肌酐和血钾水平，血肌酐升高>30%时应暂停使用，血钾升高时应及时处理。联合用药：大多数CKD患者需要联合使用2种或2种以上的降压药物才能达到血压控制目标。联合用药可以发挥不同药物的协同作用，提高降压效果，减少不良反应的发生。常见的联合用药方案包括RAAS抑制剂+钙通道阻滞剂（CCB）、RAAS抑制剂+利尿剂、CCB+利尿剂等。个体化治疗：根据患者的年龄、肾功能、血压水平、合并症等情况，选择合适的降压药物。对于老年患者、肾功能严重受损患者、合并心力衰竭患者等特殊人群，应谨慎选择降压药物，并调整药物剂量。2.常用降压药物ACEI：如卡托普利、依那普利、贝那普利等。ACEI通过抑制血管紧张素转换酶的活性，减少血管紧张素Ⅱ的生成，从而扩张血管，降低血压。ACEI还可以改善胰岛素抵抗，减少尿蛋白排泄，保护肾脏功能。常见的不良反应包括干咳、低血压、高血钾、血肌酐升高等。ARB：如氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等。ARB通过阻断血管紧张素Ⅱ与受体的结合，发挥降压作用。ARB的降压效果和肾脏保护作用与ACEI相似，但干咳等不良反应的发生率较低。CCB：如氨氯地平、硝苯地平、非洛地平等。CCB通过阻断钙离子通道，抑制血管平滑肌收缩，扩张血管，降低血压。CCB降压效果显著，起效迅速，不良反应较少，适用于各种类型的高血压患者。常见的不良反应包括头痛、面部潮红、下肢水肿等。利尿剂：如氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等。利尿剂通过促进尿液排出，减少血容量，降低血压。对于合并水肿的CKD患者，利尿剂是常用的降压药物之一。噻嗪类利尿剂适用于肾功能较好的患者，袢利尿剂适用于肾功能不全患者。螺内酯是一种保钾利尿剂，可与其他利尿剂联合使用，以防止低钾血症的发生。但使用利尿剂时应注意监测电解质和血容量变化，避免出现电解质紊乱和低血压等不良反应。β受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔等。β受体阻滞剂通过阻断β受体，减慢心率，降低心肌耗氧量，降低血压。β受体阻滞剂适用于合并冠心病、心力衰竭、心律失常等心血管疾病的CKD患者。但在使用β受体阻滞剂时，应注意监测心率和血压，避免心率过慢和血压过低。α受体阻滞剂：如哌唑嗪、特拉唑嗪等。α受体阻滞剂通过阻断α受体，扩张血管，降低血压。α受体阻滞剂适用于合并前列腺增生的CKD患者，但由于其容易引起体位性低血压等不良反应，一般不作为一线降压药物。（三）特殊情况的处理1.肾动脉狭窄：肾动脉狭窄是CKD患者高血压的重要原因之一。对于怀疑肾动脉狭窄的患者，应进行肾动脉造影等检查以明确诊断。对于肾动脉狭窄程度>70%且有血流动力学意义的患者，可考虑进行肾动脉介入治疗（如肾动脉支架置入术）或外科手术治疗。在治疗前，应谨慎使用RAAS抑制剂，以免引起肾功能恶化。2.难治性高血压：难治性高血压是指在使用包括利尿剂在内的3种或3种以上不同作用机制的降压药物，且剂量足够的情况下，血压仍未达到控制目标。对于难治性高血压患者，应重新评估患者的血压测量方法、生活方式、药物依从性等情况，排除继发性高血压的可能。可考虑增加降压药物的种类或剂量，或联合使用新型降压药物，如肾交感神经消融术等。3.CKD合并心力衰竭：CKD合并心力衰竭患者的高血压治疗应综合考虑患者的心脏功能和肾功能情况。在使用降压药物时，应优先选择RAAS抑制剂、β受体阻滞剂和利尿剂等药物，以改善心脏功能和降低血压。但应注意药物的剂量调整，避免出现低血压和肾功能恶化等不良反应。4.CKD合并糖尿病：CKD合并糖尿病患者的高血压治疗应更加严格，血压控制目标为<130/80mmHg。RAAS抑制剂是治疗CKD合并糖尿病患者高血压的首选药物，可有效减少尿蛋白排泄，延缓糖尿病肾病的进展。同时，应积极控制血糖，选择对肾脏影响较小的降糖药物，如二甲双胍、胰岛素等。六、CKD患者高血压的长期管理（一）定期随访CKD患者应定期随访，监测血压、肾功能、尿蛋白等指标的变化。一般建议每13个月随访一次，根据患者的病情和血压控制情况调整治疗方案。随访时应询问患者的症状、药物不良反应等情况，评估患者的治疗依从性和生活方式改善情况。（二）健康教育对CKD患者进行健康教育，提高患者对高血压和CKD的认识，增强患者的自我