2026年慢病管理医生试卷及答案

2026年慢病管理医生试卷及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.依据2025年国家卫生健康委印发的《城乡慢病防控一体化管理规范（2025版）》要求，2026年辖区重点慢病（高血压、糖尿病、慢阻肺、脑卒中）的规范管理率应不低于（）A.65%B.70%C.75%D.80%2.依据《中国高血压防治指南（2024年修订版）》，80岁及以上高龄老年高血压患者的初始药物治疗启动阈值为（）A.收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥80mmHgB.收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHgC.收缩压≥150mmHg和/或舒张压≥90mmHgD.收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥90mmHg3.依据《中国2型糖尿病防治指南（2024年版）》，合并严重心脑血管并发症、预期寿命不足5年的2型糖尿病患者，糖化血红蛋白的宽松控制目标为（）A.<7.5%B.<8.0%C.<8.5%D.<9.0%4.国际通用的老年人多重用药判定标准，为同时使用（）及以上治疗性药物A.3种B.4种C.5种D.6种5.依据《中国慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2025年修订版）》，GOLD分组D组（高风险、症状多）稳定期慢阻肺患者的初始首选治疗方案为（）A.短效β2受体激动剂按需使用B.长效抗胆碱能药物（LAMA）单药治疗C.LAMA联合长效β2受体激动剂（LABA）D.LAMA联合LABA联合吸入性糖皮质激素（ICS）6.依据《中国血脂管理指南（2023年版）》，超高危动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制目标为（）A.<1.8mmol/L且较基线降幅≥50%B.<1.4mmol/L且较基线降幅≥50%C.<1.0mmol/L且较基线降幅≥50%D.<2.6mmol/L7.依据《国家基本公共卫生服务规范（第四版，2025年）》，血压控制稳定、无并发症的原发性高血压患者，电子健康档案的慢病相关信息更新频次至少为（）A.每月1次B.每3个月1次C.每半年1次D.每年1次8.肺癌术后患者慢病随访管理中，术后前2年的随访频次要求为（）A.每1个月1次B.每3个月1次C.每6个月1次D.每年1次9.依据《数字慢病管理数据质量规范（2026年试行）》，可穿戴设备采集的血压数据用于慢病疗效判定时，需提供连续（）的有效监测数据（每日至少2次早、晚静息血压）A.3天B.7天C.14天D.30天10.非心源性缺血性脑卒中患者二级预防的血压控制目标为（）A.<140/90mmHgB.<130/80mmHgC.<120/80mmHgD.<150/90mmHg11.合并痛风石的慢性痛风患者，缓解期降尿酸治疗的长期控制目标为血尿酸低于（）A.360μmol/LB.300μmol/LC.240μmol/LD.420μmol/L12.依据《全国慢病防控示范区建设标准（2025版）》，2026年辖区65岁以上老年人群重点慢病核心知识知晓率应不低于（）A.70%B.75%C.80%D.85%13.纳入慢病管理的活动性肺结核患者，规范服药率的最低考核要求为（）A.≥85%B.≥90%C.≥95%D.100%14.针对6-12岁肥胖儿童的慢病干预方案，要求每日累计中等强度有氧运动时长不低于（）A.30分钟B.45分钟C.60分钟D.90分钟15.纳入国家严重精神障碍管理系统的病情稳定患者，随访频次要求为（）A.每1个月1次B.每2个月1次C.每3个月1次D.每半年1次16.2025年国家医保局印发的《全国统一门诊慢特病病种目录》中，新增纳入的神经退行性慢病为（）A.帕金森病B.阿尔茨海默病C.多发性硬化D.运动神经元病17.采用8分制Morisky用药依从性量表评估慢病患者服药依从性，判定为依从性良好的分值阈值为（）A.≥4分B.≥5分C.≥6分D.≥7分18.下列慢病监测指标中，不属于发病监测核心指标的是（）A.高血压新发病率B.糖尿病新发病率C.慢阻肺患病率D.脑卒中发病率19.缺血性脑卒中后偏瘫患者，生命体征稳定、神经学症状不再进展后，启动社区平衡功能康复训练的最早时机为（）A.24小时后B.48小时后C.72小时后D.1周后20.慢病管理过程中患者健康数据的使用，符合伦理规范的是（）A.直接将患者健康数据提供给商业保险机构用于产品设计B.匿名化处理后的慢病监测数据可不经额外知情同意用于公共卫生研究C.为提升管理效率，可将患者慢病信息共享给其工作单位D.患者去世后其健康数据可随意使用二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.高血压患者出现下列哪些情况时需按危急值管理，立即启动紧急转诊流程（）A.收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，伴剧烈头痛、恶心呕吐B.收缩压<90mmHg，伴头晕、黑矇C.血压145/92mmHg，无明显不适D.服用降压药物后出现过敏性皮疹E.高血压合并妊娠，血压165/102mmHg2.下列属于糖尿病足高危因素的有（）A.周围神经病变B.下肢动脉粥样硬化闭塞症C.足部畸形D.既往足溃疡病史E.长期吸烟3.老年慢病共病管理的核心原则包括（）A.以患者为中心，优先考虑患者生活质量B.获益优先，避免过度医疗C.个体化制定控制目标与治疗方案D.常规进行用药重整，减少不合理多重用药E.建立连续的跨机构管理随访机制4.慢阻肺稳定期患者急性加重的常见诱因包括（）A.呼吸道病毒或细菌感染B.吸入PM2.5浓度超标的污染空气C.自行停用支气管扩张剂D.环境气温骤降E.接触花粉、尘螨等过敏原5.下列属于国家慢病管理绩效考核核心指标的有（）A.重点慢病规范管理率B.重点慢病控制率C.重点慢病核心知识知晓率D.慢病患者随访完成率E.重点慢病过早死亡率下降幅度6.可穿戴设备应用于社区慢病管理的核心优势包括（）A.可实现生理参数的连续动态监测B.降低患者随访的时间成本，提升依从性C.支持远程实时预警，减少急性事件风险D.监测数据完全不受干扰，准确性高于诊室测量E.可对接电子健康档案，实现数据自动同步7.高尿酸血症患者的非药物干预措施，下列描述正确的有（）A.限制动物内脏、海鲜、浓肉汤等高嘌呤食物摄入B.每日饮水量≥2000ml，优选苏打水、白开水C.严格限制奶茶、可乐、果汁等含果糖饮料摄入D.每周进行至少150分钟中等强度有氧运动，控制体重E.可适当饮用啤酒，禁止饮用白酒8.严重精神障碍患者社区慢病管理的核心内容包括（）A.规律服药指导与不良反应监测B.定期心理疏导C.社会功能康复训练D.家属照护知识健康教育E.危险行为早期识别与干预9.恶性肿瘤患者慢病长期随访管理的核心内容包括（）A.肿瘤复发转移监测B.抗肿瘤治疗远期不良反应管理C.生活方式干预指导D.营养状态评估与干预E.心理支持与社会融入指导10.下列属于家庭医生签约慢病管理基础服务包内容的有（）A.每年1次包含血尿常规、肝肾功能、血脂、血糖、心电图的免费健康体检B.每季度1次慢病随访评估C.日常用药咨询与调整指导D.24小时急诊急救服务E.慢病核心知识健康教育三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打√，错误打×）1.所有原发性高血压患者均需将血压严格控制在130/80mmHg以下。（）2.2型糖尿病患者只要口服降糖药血糖控制不佳，就必须立即启动胰岛素治疗。（）3.慢阻肺稳定期患者无明显咳嗽、气短症状时，可自行停用长效支气管扩张剂。（）4.合并5种及以上慢性疾病的老年患者，每次就诊均需进行用药重整，评估药物相互作用。（）5.缺血性脑卒中患者出院后病情稳定的情况下，每年随访1次即可。（）6.痛风患者缓解期血尿酸降至正常范围后，可立即停用降尿酸药物。（）7.社区卫生服务中心可直接将慢病患者的健康档案信息提供给商业保险公司用于保费核算。（）8.依据《老年认知障碍筛查与干预规范（2025版）》，65岁以上老年慢病患者每年至少进行1次认知功能初筛。（）9.肥胖是高血压、糖尿病、ASCVD、慢阻肺等多种慢性疾病的独立危险因素。（）10.慢病管理的责任主体仅为基层医疗卫生机构，二三级医院仅承担急性发作期救治责任。（）四、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）1.案例：患者男性，78岁，独居，身高172cm，体重82kg，BMI27.7kg/㎡。既往病史：高血压22年，最高血压185/105mmHg，目前口服氨氯地平5mgqd、缬沙坦80mgqd，近3个月自测血压波动在145-165/85-95mmHg；2型糖尿病18年，目前口服二甲双胍0.5gtid、格列美脲2mgqd，近半年糖化血红蛋白7.8%；慢阻肺12年，GOLD2级，目前吸入噻托溴铵18μgqd，近1年急性加重2次；双膝关节骨性关节炎5年。生活习惯：吸烟史40年，20支/天，已戒烟5年；偶饮白酒，每次约2两；每日盐摄入量约10g；日常活动可，每周散步2次，每次约20分钟。近期用药情况：因关节疼痛自行加用布洛芬缓释胶囊0.3gbid，已连续服用2周；近1个月常出现头晕、活动后气短，偶有餐前手抖、出汗症状，进食后可缓解。请回答：（1）分析该患者目前慢病管理存在的核心问题（6分）（2）为该患者制定个体化的慢病综合管理方案（9分）2.案例：患者女性，52岁，公司职员，身高160cm，体重75kg，BMI29.3kg/㎡。既往史：高尿酸血症5年，最高血尿酸580μmol/L，未规律服药；2025年10月首次发作痛风，累及右第一跖趾关节，口服秋水仙碱缓解后未再随访。家族史：母亲患高血压、痛风。生活习惯：喜食火锅、动物内脏，每日饮用奶茶1-2杯，很少运动，每日步数不足3000步；不吸烟，偶饮酒。2026年3月社区体检结果：血压148/92mmHg，非同日3次复测血压均值145/90mmHg；空腹血糖6.7mmol/L，糖耐量试验2小时血糖10.2mmol/L；血尿酸562μmol/L；LDL-C3.8mmol/L；肝肾功能正常，尿常规无异常。请回答：（1）列出该患者目前的全部慢病诊断（4分）（2）分析该患者的慢病相关危险因素（5分）（3）为该患者制定分级管理随访方案（6分）五、计算题（共1题，10分）某社区2026年上半年慢病监测数据如下：辖区常住总人口12500人，其中18岁以上常住居民9820人；经筛查确诊的原发性高血压患者共1892人，纳入规范管理的高血压患者1646人；上半年随访已完成的规范管理患者中，血压控制达标者共876人。已知该社区2025年高血压规范管理患者控制率为62.3%，2026年考核要求高血压控制率较2025年提升10%。请回答：（1）分别计算该社区2026年上半年高血压患病率、高血压规范管理率、高血压控制率，写出计算过程，结果保留2位小数（6分）（2）计算该社区2026年下半年至少需要新增多少名血压控制达标患者，才能完成年度控制率考核目标（4分）六、实操题（共1题，10分）你是社区卫生服务中心的慢病管理医生，接诊一名新确诊的45岁原发性高血压患者，无其他慢病并发症，肝肾功能正常，吸烟史20年，10支/天，BMI28.2kg/㎡，日常口味偏咸，外卖就餐占比达80%。请列出首次面对面随访宣教的核心内容，要求符合最新指南要求，逻辑清晰，可操作性强。答案与解析一、单项选择题1.答案：C。解析：2025版《城乡慢病防控一体化管理规范》明确2026年重点慢病规范管理率≥75%，2030年目标≥85%。2.答案：C。解析：2024版高血压指南明确80岁及以上高龄患者启动降压阈值为收缩压≥150mmHg，首先降至<140/90mmHg，耐受者可进一步降至<130/80mmHg。3.答案：C。解析：合并严重并发症、预期寿命不足5年的2型糖尿病患者，糖化血红蛋白控制目标可放宽至<8.5%，避免低血糖风险。4.答案：C。解析：国际通用多重用药定义为同时使用5种及以上治疗性药物，是老年慢病不良事件的独立危险因素。5.答案：C。解析：2025版慢阻肺指南明确D组患者初始首选LAMA+LABA联合治疗，若仍有急性加重可加用ICS。6.答案：B。解析：2023版血脂指南明确超高危ASCVD患者LDL-C目标为<1.4mmol/L且较基线降≥50%。7.答案：B。解析：第四版基本公共卫生服务规范要求，血压控制稳定的高血压患者每3个月随访1次，更新健康档案。8.答案：B。解析：肺癌术后随访要求前2年每3个月1次，2-5年每6个月1次，5年以上每年1次。9.答案：B。解析：《数字慢病管理数据质量规范（2026）》明确可穿戴血压数据用于疗效判定需连续7天有效监测数据。10.答案：B。解析：非心源性缺血性脑卒中二级预防血压目标为<130/80mmHg，降低复发风险。11.答案：B。解析：合并痛风石的患者血尿酸需长期控制在<300μmol/L，促进痛风石溶解，减少发作。12.答案：C。解析：2025版慢病防控示范区标准要求65岁以上人群慢病核心知识知晓率≥80%。13.答案：B。解析：肺结核慢病管理要求规范服药率≥90%，降低耐药风险。14.答案：C。解析：儿童肥胖干预要求每日中等强度运动≥60分钟，减少静态行为时长。15.答案：C。解析：严重精神障碍病情稳定患者每3个月随访1次，病情不稳定者每2周随访1次。16.答案：B。解析：2025年全国统一门特目录新增阿尔茨海默病、肺动脉高压等12个病种。17.答案：D。解析：8分制Morisky量表≥7分为依从性良好，6分及以下为依从性差。18.答案：C。解析：患病率是存量指标，属于患病监测指标，发病率是新增病例指标，属于发病监测指标。19.答案：B。解析：脑卒中康复指南明确生命体征稳定、症状不再进展48小时后即可启动早期康复训练。20.答案：B。解析：匿名化处理后的健康数据无法识别到特定个人，可用于公共卫生研究无需额外知情同意，其余选项均违反患者隐私保护要求。二、多项选择题1.答案：ABE。解析：C为轻度高血压无不适可门诊调整用药，D为药物不良反应可门诊换药，无需紧急转诊。2.答案：ABCDE。解析：所有选项均为糖尿病足的明确高危因素。3.答案：ABCDE。解析：所有选项均为老年共病管理的核心原则。4.答案：ABCDE。解析：所有选项均为慢阻肺急性加重的常见诱因。5.答案：ABCDE。解析：所有选项均为国家慢病绩效考核的核心指标。6.答案：ABCE。解析：可穿戴设备监测数据易受运动、佩戴方式等干扰，准确性略低于诊室标准测量，D错误。7.答案：ABCD。解析：痛风患者需严格限制所有含酒精饮品摄入，E错误。8.答案：ABCDE。解析：所有选项均为严重精神障碍社区管理的核心内容。9.答案：ABCDE。解析：所有选项均为肿瘤慢病长期管理的核心内容。10.答案：ABCE。解析：24小时急诊急救服务属于增值服务包内容，不属于基础包，D错误。三、判断题1.×。解析：高龄、合并严重并发症的高血压患者可适当放宽控制目标，避免低血压风险。2.×。解析：口服降糖药控制不佳可先调整药物种类、剂量，或联合用药，并非必须立即启动胰岛素。3.×。解析：慢阻肺稳定期需长期规律使用长效支气管扩张剂，减少急性加重风险，不能自行停药。4.√。解析：多重用药患者每次就诊均需评估药物相互作用、不良反应，调整用药方案。5.×。解析：脑卒中患者病情稳定者至少每3个月随访1次，评估复发风险、康复效果。6.×。解析：痛风患者血尿酸达标后需长期维持治疗，停药后易反弹导致痛风复发。7.×。解析：患者健康数据用于商业用途需获得患者本人书面知情同意，不得随意提供。8.√。解析：2025版老年认知障碍筛查规范要求65岁以上老人每年至少1次认知初筛。9.√。解析：肥胖是多种慢病的独立危险因素，减重可显著降低慢病发病风险。10.×。解析：慢病管理需要基层医疗机构、二三级医院、疾控机构、民政等多方联动，二三级医院需承担慢病诊疗方案制定、技术指导等责任。四、案例分析题1.（1）核心问题（6分，每点1.5分，答出4点即可满分）：①血压控制未达标，可能与布洛芬联用影响降压药物疗效、盐摄入超标有关；②血糖控制未达标，且存在餐前低血糖症状，需调整降糖方案；③慢阻肺近1年急性加重2次，已达到GOLDD组标准，治疗方案不足；④多重用药风险，布洛芬与降压药、降糖药存在药物相互作用，可升高血压、掩盖低血糖症状；⑤生活方式干预不足，盐摄入超标、运动频次不足；⑥独居缺乏照护，慢病自我管理能力不足，自行用药存在风险。（2）管理方案（9分，每点3分，答出3点即可满分）：①药物治疗调整：停用布洛芬，换用对乙酰氨基酚或外用镇痛药物缓解关节痛；降压方案调整为氨氯地平5mgqd+缬沙坦氢氯噻嗪80/12.5mgqd，监测血压目标<140/90mmHg；调整降糖方案为二甲双胍0.5gtid+DPP-4抑制剂50mgqd，停用格列美脲，减少低血糖风险，糖化血红蛋白目标<7.5%；慢阻肺升级治疗为噻托溴铵18μgqd+福莫特罗12μgbid，定期监测肺功能；②生活方式干预：限盐至每日<5g，增加蔬菜、优质蛋白摄入，减少高糖、高脂食物；每周运动5次，每次30分钟中等强度有氧运动+关节功能训练；③随访管理：每月随访1次，监测血压、血糖、肺功能；每3个月检测糖化血红蛋白、肝肾功能、血脂；为患者安装慢病监测预警手环，异常数据自动推送家庭医生；对接社区养老照护员，每2周上门探访1次，协助用药管理。2.（1）慢病诊断（4分，每点1分）：①原发性高血压1级；②2型糖尿病前期（糖耐量异常+空腹血糖受损）；③原发性高尿酸血症；④血脂异常（高LDL-C血症）；⑤肥胖症。（2）危险因素（5分，每点1分）：①遗传因素：母亲有