2026年医院手术记录登记表

2026年医院手术记录登记表患者姓名：张某某，性别：女，年龄：58岁，住院号：20260315007，床号：12，科室：普外科。术前诊断：乙状结肠腺癌（cT3N1M0，IIIB期），术前合并症：2型糖尿病（空腹血糖7.8mmol/L）、高血压病1级（规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制130/80mmHg）。手术日期：2026年3月20日08:30至11:15，持续时间165分钟，麻醉方式：全身麻醉（静吸复合），麻醉诱导用药：丙泊酚200mg、顺式阿曲库铵12mg、芬太尼0.3mg；维持用药：丙泊酚4mg/kg/h、瑞芬太尼0.2μg/kg/min、七氟醚1.5MAC。术前准备：禁食12小时，禁饮4小时，备红细胞2U、血浆200ml；术前30分钟静脉输注头孢哌酮舒巴坦2g（青霉素皮试阴性）；术区备皮范围：脐平面至大腿上1/3，会阴部；术前30分钟完成手术安全核查（患者身份、手术部位、术式、麻醉风险评估均确认无误）。手术名称：腹腔镜下乙状结肠癌根治术（D3淋巴结清扫，左半结肠切除术，端侧吻合术），手术级别：四级，切口类型：Ⅱ类（可能污染），无菌状态：全程无菌操作，无术野污染事件。术中关键步骤：取脐上1cm弧形切口1cm，Veress针建立气腹（压力12mmHg），置入10mmTrocar，30°腹腔镜探查：腹腔无腹水，肝脏、腹膜未见转移结节；乙状结肠中段见一5×4cm肿块，质硬，活动度差，侵犯浆膜层，与左侧输尿管无明显粘连；肠系膜下动脉旁可触及2枚肿大淋巴结（约1.5cm）。主操作孔位于左锁骨中线脐水平下2cm（12mm），辅助孔分别于右锁骨中线脐水平（5mm）、左腋前线脐水平（5mm）。分离乙状结肠系膜，显露肠系膜下动静脉，高位结扎肠系膜下动脉（距腹主动脉起始部0.5cm）、肠系膜下静脉（距脾静脉汇入处2cm），清扫周围脂肪淋巴组织（共清扫淋巴结15枚）。离断乙状结肠近端（距肿瘤上缘10cm）、远端（距肿瘤下缘5cm），移除标本送快速冰冻（回报：切缘阴性，淋巴结2/15见癌转移）。近端结肠（降结肠）与远端直肠（距齿状线12cm）行端侧吻合（使用圆形吻合器，钉砧头直径29mm），注水试验（吻合口注入生理盐水200ml）未见渗漏。腹腔冲洗（温生理盐水2000ml），左下腹置硅胶引流管1根（距吻合口5cm），缝合各切口（皮下使用可吸收线连续缝合，皮肤用医用胶粘合）。术中监测：出血量120ml，输注晶体液1500ml、胶体液500ml，尿量350ml；血气分析（术中30分钟）：pH7.38，PaCO₂36mmHg，BE-2mmol/L，Hb115g/L；生命体征：HR波动75-90次/分，MAP85-100mmHg，SpO₂99%-100%。特殊情况：无中转开腹，无邻近器官损伤（输尿管、膀胱、精索血管完整性确认），吻合器击发后检查钉仓完整（无组织残留），无器械故障（所有器械术前功能测试正常）。植入物：圆形吻合器（型号：CDH29，批号：20251103，生产厂家：常州某医疗科技有限公司），无其他植入材料。标本处理：切除标本（乙状结肠一段，长约18cm）及淋巴结15枚，分别标记后置于10%中性福尔马林固定液中，由巡回护士与病理科交接登记（交接时间10:15，接收人：王某某）。术后诊断：乙状结肠腺癌（pT3N2M0，IIIC期），2型糖尿病，高血压病1级。术后生命体征：HR82次/分，BP128/76mmHg，SpO₂98%（鼻导管吸氧2L/min），意识清醒（改良Aldrete评分9分）。带回物品：左下腹引流管（通畅，引流出淡红色液体约20ml），尿管（引流出淡黄色尿液约100ml），静脉通路（锁骨下静脉置管，输注5%葡萄糖氯化钠500ml+胰岛素4U）。患者去向：术后转入外科PACU观察，预计2小时后转回普通病房。术者：李某某（主任医师，外科主任），第一助手：陈某某（副主任医师），第二助手：王