污水管隐蔽工程

浙建监A5-3

沟槽、垫层、安管、护管工程报验申请表

工程名称：编号：A5-3—

致：（监理单位）

我单位已完成了_工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查

和验收。

附件：1、工程质量控制资料口

2、安全和功能检验（检测）报告口

3、观感质量验收记录口

4、隐蔽工程验收记录口

5、工序质量验收记录口

承包单位（章）：______________________________

项目经理；____________________________

日期：___________________________

审查意见：

□所报隐蔽工程的技术资料口齐全/□丕齐全，且口一符食/口丕徒合要求，经现场检测、核查

□合格/口丕合.格,口同意/口丕同意隐蔽。

□所报检验批的技术资料□.齐金•/口丕齐全，且口.符合/口丕货合要求，经现场检测、核查口

・合格/□丕合.格，口同意/口丕同意进行下道工序。

□检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因口砂浆/口混凝土试块强度试验报告未出

具，暂同意进行下道工序施工，待□砂浆/口暹凝土试块试验报告补报后，予以质量认定。

□所报分项工程的各检验批的验收资料口完整/匚丕完整，且口全部/口木金部达到合格要求,

经现场检测、核查□合格，□丕合格。

□所报分部（子分部）工程的技术资料口齐金/口丕齐.金，且□符合/口丕接合要求，经现场

检测、核查□合格/□不合格。

□纠正差错后再报。

项目监理机构（章）：___________________________

总/专业监理工程师：_______________________________

日期：_______________________________

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各一份。

隐蔽工程检查记录

年月日

工程名称施工单位

隐检项目沟槽隐检范围

隐检1.外观检查：

容

内2.沟槽高程（允许偏差。〜30mm）；

检

及

3.槽底中线每侧宽度（不小于设计规定）：

情

查

4.沟槽边坡（不陡与规定）。

兄

讨

5.土质情况；

1.外观经检查，槽底无水浸泡，无扰动及超挖等现象；

2.沟槽高程经测15点，合格15点,合格率100%。

3.槽底中线每侧宽度经检查15点，合格14点，合格率93.3%；

验4.沟槽边坡经测15点，合格15点,合格率100%；

平均合格率97.8%o

收

意9.4-10.0

______7

\7.8：：.18/

见

4-looon

处

理

情

况

及

内

容

复查人：年月日

施工项目

建设单位监理单位质量员施工员

技术负责人

隐蔽工程检查记录

年月日

工程名称施工单位

隐检项目垫层基础隐检范围

隐

检

容

内1.垫层中线每侧宽度（允许偏差：D300不小于500）；

检

及2.垫层高程（允许偏差:0,-15mm）。

情

查

兄

况

验

会

1.垫层中线每侧宽度经检查15点，合格15点，合格率100%；

收

义2.垫层高程经检查15点，合格15点，合格率100%。

意平均合格率为100%

；

见L

处

理

情

况

及

内

容

复查人:年月日

施工项目

建设单位监理单位质量员施工员

技术负责人

隐蔽工程检查记录

年月日

工程名称施工单位

隐检项目安管隐检范围

隐检

内容1.外观检查：

及检2.中线位移（允许偏差15mm）。

查情3.管内底高程（允许偏差±10mm）：

许兄

1.经检查管道垫稳，管底坡度无倒流水，管内无泥土砖石等杂物；

2.中线为移经检查15点，合格15点，合格率100%；

验

3.管内底高程经测15点，合格15点，合格率100%;

收平均合格率100%

意

污水管＜13001,、/

见

8.04〜4/

处

理

情

况

及

内

容

复查人：年月日

施工项目

建设单位监理单位质量员施工员

技术负责人

隐蔽工程检查记录

年月日

工程名称施工单位

隐检项目护管隐检范围

检

隐

容

内1.护管中线每侧肩宽(允许偏差:D300不小于500mm);

检

及2.护管肩高(允许偏差：不低于管顶)

情

查

兄

祈

验

1.护管肩宽检查15点，合格13点，合格率86.7%；

收

2.护管肩高检查15点，合格15点，合格率1()()%；

意平均合格率为93.4%

见

处

理

情

况

及

内

容

复查人：年月日

施工项目

建设单位监理单位质量员施工员

技术负责人

浙建监A5-3

检查井工程报验申请表

工程名称：编号：A5-3—

致：—（监理单位）

我单位已完成了_工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查

和验收。

附件：1、工程质量控制资料口

2、安全和功能检验（检测）报告口

3、观感质量验收记录口

4、隐蔽工程验收记录口

5、工序质量验收记录口

承包单位〔章）：_

项目经理：_______________________________

日期：______________________________

审查意见：

□所报隐蔽工程的技术资料口齐全/口不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查

□合格/口丕盒格，口同意/口丕回意隐蔽。

□所报检验批的技术资料口.齐金/□丕齐.金，且□卷合/口丕符.合要求，经现场检测、核查口

合格/口丕合格，口同意/口丕同意进行下道工序。

□检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因□砂浆/口.混凝土试块强度试验报告未出

具，暂同意进行下道工序施工，待□砂浆/口混凝土试块试验报告补报后，予以质量认定。

□所报分项工程的各检验批的验收资料口完整/匚不完.整，且□全部/口未全部达到合格要求，

经现场检测、核查□合格，□丕合格。

□所报分部（子分部）工程的技术资料口.齐金/口丕齐金，且口符合./口丕优自要求，经现场

检测、核查口合格./口丕合.格。

□纠正差错后再报。

项目监理机构（章）：总/专业监理工程师：

日期：_______________________________

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各一份。

隐蔽工程检查记录