职业病完整病历范文示范

职业病完整病历范文示范一、病历书写基本要求职业病病历是职业病诊断、鉴定、治疗及工伤认定的重要法律依据，其书写必须遵循客观、真实、准确、完整、及时、规范的原则。内容应重点突出职业史、职业病危害接触史、临床表现与职业病危害因素的关联性，并详细记录诊断、治疗及健康监护过程。二、职业病完整病历范文病例书写一、一般项目*姓名：张三*性别：男*年龄：四十余岁*民族：汉*婚否：已婚*籍贯：某省某市*现住址：某省某市某区某街道某号*联系电话：（略）*工作单位：某矿业有限公司*职业：井下掘进工*入院日期：某年某月某日某时*记录日期：某年某月某日某时*病史陈述者：患者本人*可靠程度：基本可靠二、职业史患者于十余年前至入院前一年，在某矿业有限公司从事井下掘进工作，主要负责巷道开凿、支护等。工作中接触煤尘、岩尘，作业环境粉尘浓度较高（据患者自述，井下部分区域可见明显粉尘漂浮）。工作时佩戴普通纱布口罩，公司偶尔组织职业健康检查（具体检查结果患者表示不清楚）。无其他粉尘、有毒有害物质职业接触史。三、既往史平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。四、个人史生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。吸烟二十余年，每日约十支，未戒。偶有少量饮酒史，无酗酒习惯。无冶游史。五、家族史父母体健（或根据实际情况填写）。兄弟姐妹数人，均体健。家族中无类似疾病患者，否认遗传病史。六、现病史患者于入院前三年无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，咳少量白色黏痰，无痰中带血，无发热、胸痛、盗汗等症状。上述症状在劳累或感冒后略有加重，休息后可稍缓解，未引起患者足够重视，未行系统检查和治疗。入院前半年，患者自觉咳嗽、咳痰症状较前加重，痰液量增多，有时伴胸闷、气短，活动后尤为明显，如上楼梯或快步行走时感呼吸困难。曾在当地社区卫生服务中心就诊，诊断为“慢性支气管炎”，给予止咳、化痰药物（具体药名及剂量不详）口服治疗，症状时好时坏。入院前一月，因受凉后上述症状显著加重，出现持续性咳嗽，咳黄色黏痰，胸闷、气促明显，日常活动如穿衣、洗漱即感困难。为求进一步明确诊断和治疗，遂来我院就诊，门诊以“尘肺病？”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便基本正常，体重近半年来减轻约数公斤。七、体格检查*一般情况：体温：36.8℃，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：130/85mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。*皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、皮疹、出血点、蜘蛛痣。弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。*头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。*颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。*胸部：*胸廓：桶状胸，双侧胸廓对称，呼吸动度减弱。*肺脏：双肺叩诊呈过清音。双肺呼吸音粗，可闻及广泛的干性啰音及散在湿性啰音。*心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，搏动范围正常。心界不大。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。*腹部：平软，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及。肠鸣音正常，4次/分。*脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，无压痛、叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动正常。双下肢无水肿。*神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。八、辅助检查*胸部高千伏X线片（某年某月某日，本院）：双肺野可见弥漫性分布的小结节影，以中下肺野为著，肺门影增大、增浓，肺纹理紊乱、模糊。符合尘肺病X线表现p/q级（具体分级需由职业病诊断机构确定）。*肺功能检查（某年某月某日，本院）：FVC预计值XX%，FEV1预计值XX%，FEV1/FVCXX%，提示中度限制性通气功能障碍。*血常规（某年某月某日，本院）：WBC8.5×10⁹/L，N70%，L25%，Hb130g/L，PLT220×10⁹/L。*痰涂片及培养（某年某月某日，本院）：未见抗酸杆菌，培养无致病菌生长。*心电图（某年某月某日，本院）：窦性心律，大致正常心电图。九、初步诊断1.尘肺病？（待职业病诊断机构确诊）2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期十、处理意见1.完善相关检查，明确诊断。2.建议转至具有职业病诊断资质的医疗机构进行职业病诊断。3.立即脱离粉尘作业环境。4.对症支持治疗：止咳、化痰、平喘，必要时抗感染治疗。5.加强营养，注意休息，避免劳累及受凉。6.向患者及家属告知病情及相关权利义务。医师签名：（医师姓名）职称：（医师职称）日期：某年某月某日三、填写说明与注意事项1.职业史的详尽性：职业史是职业病诊断的核心依据之一，务必详细记录患者从事的工种、工作单位、起止时间、接触的职业病危害因素名称、接触方式、接触时间、防护措施等。如有多个工作单位或工种，应按时间顺序逐一记录。2.现病史与职业病危害因素的关联性：在描述症状时，应注意其发生、发展与职业接触的时间关系、接触程度的关系，以及是否符合相应职业病的临床表现特点。3.客观性与准确性：所有记录内容必须客观真实，避免主观臆断。辅助检查结果应注明检查日期、机构及报告编号。4.规范性用语：使用医学规范术语，字迹清晰（手写时），语句通顺，无错别字。5.隐私保护：在病历书写和保管过程中，应注意保护患者隐私，非必要不泄露患者个人敏感信息。6.动态记录：病历应根据患者病情变化和检查结果及时补充、修改和完善。7.