2025EAU指南：尿石症的诊断和治疗解读

2025EAU指南：尿石症的诊断和治疗解读欧洲泌尿外科学会（EAU）尿石症指南是全球泌尿外科领域影响力最大的临床指导文件之一，每年都会基于最新循证医学证据更新内容，2025版指南在尿石症风险分层、诊断流程、微创治疗策略、特殊人群管理等多个核心板块做出重要调整，进一步优化了临床诊疗路径，提升了诊疗的精准性与安全性，本文对其核心更新内容与临床指导价值进行解读。一、风险分层与预防策略更新2025版EAU指南进一步细化了尿石症复发风险分层标准，不再仅以结石复发次数作为分层依据，而是整合了合并症、结石成分、代谢异常类型、解剖结构异常等多维度指标，将患者明确划分为低危、中危、高危三个层级：低危指首次发病，无代谢异常、慢性基础疾病的患者；中危指首次发病但存在1项轻度代谢异常，或既往仅1次复发的患者；高危指存在2项及以上代谢异常、胱氨酸结石、尿酸结石合并痛风、解剖结构异常相关结石，或2次及以上复发的患者，分层标准的细化为后续个体化预防与治疗提供了清晰依据。在预防方面，新版指南明确了液体摄入的量化标准，推荐所有尿石症患者每日液体摄入量达到**2.5~3.0L**，高危复发患者推荐提升至3.0L以上，同时首次明确将含糖饮料、高果糖饮料列为明确提升结石复发风险的饮品，推荐优先选择白开水、淡柠檬水、枸橼酸饮品，不推荐常规饮用碳酸饮料与甜饮料。在饮食预防层面，新版指南下调了低钙饮食的推荐等级，明确除高钙尿症患者外，正常钙饮食（每日钙摄入1000~1200mg）反而可以降低草酸钙结石复发风险，临床需要限制的是过量动物蛋白、钠的摄入，推荐每日钠摄入量不超过2.3g，动物蛋白摄入量不超过0.8~1.0g/kg体重。药物预防层面，新版指南明确了枸橼酸钾是草酸钙、尿酸结石预防的一线用药，对于高尿酸尿症患者，优先推荐别嘌醇而非非布司他作为预防用药，仅别嘌醇不耐受患者才换用非布司他，以降低预防成本。二、诊断流程的优化调整新版指南对尿石症的急诊诊断路径进行了调整，对于疑似肾绞痛的急诊患者，推荐首选低剂量CT平扫作为一线诊断方式，不再推荐首选腹部X线平片（KUB）联合超声作为一线检查，核心依据是低剂量CT的诊断敏感性（约97%）与特异性（约96%）显著高于KUB联合超声，且目前低剂量CT的辐射剂量已经降低至与普通X线检查相近的水平，仅推荐妊娠患者、青少年未成年患者优先选择超声作为初始筛查，避免不必要的辐射暴露。对于代谢评估的推荐等级也进行了上调，新版指南明确推荐所有中高危复发患者、青少年起病的尿石症患者、有尿石症家族史的患者都必须进行完整的代谢评估，包括24小时尿钙、草酸、尿酸、枸橼酸、镁、肌酐检测，以及血清电解质、肾功能、尿酸、甲状旁腺激素检测，低危患者可仅进行基础代谢评估。对于结石成分分析，新版指南要求所有经治疗取出结石的患者都必须完成结石成分分析，以此指导后续的预防与治疗方案制定，红外光谱分析为首选检测方式。三、治疗策略的核心更新1.排石治疗的指征调整对于直径小于10mm的输尿管远端结石，新版指南依然推荐保守排石作为一线方案，但明确了保守观察的时间上限，推荐观察时间不超过**4周**，如果4周内结石仍未排出，应积极进行干预治疗，避免长期梗阻造成不可逆的肾功能损伤。对于直径5~10mm的输尿管上段结石，新版指南下调了体外冲击波碎石（ESWL）的推荐等级，优先推荐输尿管镜碎石术（URSL），核心依据是最新大样本循证医学证据显示，输尿管镜碎石术的一期结石清除率（约92%）显著高于ESWL（约75%），且二次干预率更低，总体治疗成本更低，患者舒适度更高。2.微创治疗的指征更新对于直径10~20mm的肾内结石，新版指南不再强制推荐经皮肾镜碎石术（PCNL）作为唯一一线方案，提出可根据结石位置、患者身体条件选择柔性输尿管软镜碎石术（fURL），对于位于肾盂、中上盏的10~20mm结石，fURL的结石清除率与PCNL相近，且并发症发生率显著更低，可作为一线选择。对于大于20mm的肾结石，PCNL依然是一线推荐，但新版指南推荐对于体积大、成分复杂的结石，采用PCNL联合fURL的多镜联合方案，可有效提升结石清除率，降低手术次数与并发症风险。在ESWL禁忌症方面，新版指南新增了未控制的高血压、未纠正的凝血功能障碍作为绝对禁忌症，对于妊娠患者明确禁止任何冲击波碎石操作，对于安装心脏起搏器的患者，不再将其列为ESWL的绝对禁忌症，可在心脏科医师监护下安全进行操作。3.特殊部位结石的处理推荐对于肾下盏结石，新版指南明确了处理指征：直径小于10mm的无症状肾下盏结石可随访观察，不需要积极干预；直径10~20mm的肾下盏结石，可根据患者肾盂肾下盏漏斗角度（IPA）、漏斗宽度选择治疗方案，IPA大于30°、漏斗宽度大于5mm的可选择fURL，IPA小于30°、漏斗狭窄的推荐PCNL。对于马蹄肾合并结石、异位肾合并结石等解剖异常相关结石，新版指南推荐优先选择fURL或腹腔镜手术，不推荐开放手术。四、特殊人群尿石症管理更新1.妊娠合并尿石症新版指南推荐妊娠合并尿石症患者，对于症状稳定、肾功能正常的患者优先选择保守治疗，放置输尿管支架管作为姑息治疗方式，推荐每4~6周更换一次支架管，待分娩后再进行根治性治疗，对于保守治疗无效、持续肾绞痛、合并感染的患者，可选择输尿管镜下碎石术，不推荐妊娠期进行PCNL或ESWL，避免对胎儿造成影响。2.儿童尿石症新版指南推荐所有儿童尿石症患者都必须进行完整的代谢评估与结石成分分析，因为儿童尿石症大多合并先天代谢异常或解剖异常，复发风险显著高于成人。对于儿童输尿管结石，优先选择ESWL还是URSL，新版指南推荐根据结石大小与位置选择，直径小于10mm的输尿管结石可首选ESWL，直径大于10mm的结石选择URSL，儿童PCNL推荐采用微通道或超微通道，降低肾功能损伤风险。3.胱氨酸尿症与胱氨酸结石新版指南对于胱氨酸结石的预防，新增了硫普罗宁作为一线溶石药物推荐，其溶石效果优于传统枸橼酸钾，不良反应发生率更低，对于直径小于10mm的胱氨酸结石可尝试药物溶石治疗，对于大体积胱氨酸结石，推荐多镜联合治疗，术后长期药物预防复发。五、总结2025版EAU尿石症指南基于最新的循证医学证据，对尿石症的风险分层、诊断流程、治疗策略以及特殊人