【937】颈椎退行性疾病

颈椎退行性疾病——外科学医学生文献学习Part.01颈椎病一、定义颈椎病是指颈椎间盘退行性变及其继发结构改变，刺激或压迫邻近脊髓、神经根、血管等组织，从而产生一系列临床症状与体征的综合征。二、病因和病理颈椎功能单位组成由相邻两个椎体、椎间盘、关节突关节、钩椎关节（Luschka关节/钩突）共同构成。颈椎活动度大，解剖负荷高，更易发生退变。二、病因和病理2.病因与病理颈椎间盘退行性变是颈椎病发生、发展最根本、最基本的病因。退变后果：椎间隙狭窄→关节囊、韧带松弛→颈椎稳定性下降。继发连锁改变：椎体、关节突关节、钩椎关节、前后纵韧带、黄韧带出现变性、增生、钙化。形成恶性循环：颈段脊柱失稳加重→最终压迫/刺激脊髓、神经、血管，出现相应症状。损伤因素急性损伤：加重已有退变的颈椎及椎间盘损伤，诱发颈椎病急性发作。慢性劳损：加速颈椎原有退变进程，使临床症状提前出现、加重。颈椎发育性椎管狭窄先天发育异常：椎弓根过短，导致椎管矢状径先天性偏小。发病特点：即使颈椎退行性变程度较轻，也容易产生脊髓、神经受压症状，提早发病。二、病因和病理3.好发节段颈椎活动量大、易劳损的节段最易发病：最常见：C5～6次之：C4～5、C6～7三、分型及临床表现（一）神经根型颈椎病发病特点：发病率最高，临床最常见。发病机制：颈椎间盘突出、钩椎关节骨质增生，压迫相应颈神经根，引发神经根刺激、受压症状。典型临床表现初起颈肩部疼痛，短期内症状加重；疼痛沿上肢放射，放射范围与受压神经根对应皮节一致；受累区域皮肤麻木、感觉过敏；上肢肌力减退，手指精细动作不灵活。体格检查患侧颈部肌肉痉挛、颈肩部压痛；患肢活动不同程度受限；臂丛神经牵拉试验阳性、压头试验阳性，可诱发根性放射痛。压头试验（Spurling征）臂丛神经牵拉试验（Eaton试验）颈神经根受累的临床症状和体征椎间盘节段受累颈神经根典型症状和体征C₂~C₃C₃颈后部疼痛及麻木，乳突及耳廓周围明显。无肌力减弱或反射改变C₃~C₄C₄颈后部疼痛及麻木，沿肩胛提肌放射，可向前胸放射。无肌力减弱或反射改变C₄~C₅C₅疼痛沿一侧颈部及肩部放射，三角肌区麻木；三角肌无力、萎缩，无反射改变C₅~C₆C₆疼痛沿上臂和前臂外侧放射至拇指、示指；手背第一背侧骨间肌麻木；肱二头肌肌力及反射减弱C₆~C₇C₇疼痛沿上臂和前臂背侧中央放射至中指（也可至示指、环指）；肱三头肌肌力及反射减弱C₇~T₁C₈指屈肌、手部骨间肌肌力减弱；环指、小指和手掌尺侧感觉丧失，无反射改变三、分型及临床表现（二）脊髓型颈椎病发病特点颈椎病最严重类型；颈椎退变结构直接压迫脊髓，或压迫脊髓供血血管；好发于下颈段（颈膨大处椎管相对狭小、活动度大，退变及受压更易发生）。临床表现四肢麻木、无力、僵硬；行走有双足踩棉花感、躯干束带感；双手精细动作障碍（持物、系扣、写字不灵便）；病情后期可出现大小便功能障碍。体格检查存在感觉障碍平面；四肢肌力减退；四肢腱反射活跃、亢进，浅反射减弱或消失；Hoffmann征、Babinski征等病理反射阳性。三、分型及临床表现（三）椎动脉型颈椎病发病机制（主流观点）颈椎退变骨质增生、节段性不稳，压迫或刺激椎动脉；导致椎动脉狭窄、迂曲、痉挛，引发椎-基底动脉供血不足。典型症状头晕、恶心、耳鸣、偏头痛；颈部转动时可突发眩晕、猝倒。临床争议部分学者认为：单纯骨赘、椎间盘突出很难完全阻断椎动脉血流，难以单用机械压迫解释眩晕与猝倒，本型分型及发病机制目前尚存争议。三、分型及临床表现（四）交感型颈椎病发病机制：颈椎间盘突出、小关节增生、颈椎不稳等退变因素，刺激或压迫颈部交感神经纤维，引发反射性交感神经紊乱症状。诱因：多与长期低头、伏案工作密切相关。临床特点症状多、体征少，可表现交感神经兴奋或抑制双重表现：颈枕部疼痛、头痛、头晕；心悸、心律不齐；记忆力减退、失眠、自主神经功能紊乱等。临床争议本型临床表现繁杂、缺乏特异性客观体征，分型与诊断标准目前也存在争议。三、影像学检查影像学检查总原则颈椎病不能单凭影像学确诊，必须结合：临床症状+体格检查+影像学+肌电图等综合判断。三、影像学检查1.X线平片作用：主要用于排除其他病变，观察骨性结构及生理曲度。可见表现：颈椎生理曲度改变：生理前凸减小、消失、甚至反曲；椎体前后缘骨质增生、骨赘形成；椎间隙狭窄；斜位片：可见椎间孔狭窄。动力位（过伸、过屈位）：可评估颈椎节段性不稳定。三、影像学检查2.CT检查可清晰显示：颈椎间盘突出；颈椎管矢状径变小、椎管狭窄；黄韧带骨化；硬膜外腔脂肪消失；脊髓受压形态改变。三、影像学检查MRI检查T1WI：清晰显示椎间盘突出形态、椎体及软组织结构。T2WI：硬膜外腔信号消失；退变椎间盘呈低信号；显示脊髓受压、脊髓内异常高信号区（提示脊髓水肿、变性）。四、诊断适用人群：中年以上患者。诊断依据：病史+体格检查（重点神经系统查体）X线、CT、MRI影像学综合判断。分型诊断特点神经根型：发病率高、症状典型，诊断较容易；脊髓型、椎动脉型、交感型：临床表现复杂，必须重视鉴别诊断。五、鉴别诊断1.神经根型颈椎病周围神经卡压疾病胸廓出口综合征、肘管综合征、尺管综合征等；均有局部骨性/纤维组织神经嵌压因素；依靠细致查体+影像学+肌电图EMG可鉴别。肩周炎好发50岁左右；疼痛局限于肩部，放射不超过肘关节；无肢体麻木、无肌力减退，可与神经根型颈椎病区分。五、鉴别诊断2.脊髓型颈椎病肌萎缩侧索硬化症好发40岁左右，起病急、进展快；以上肢运动障碍为主，仅有肌力减退，无感觉障碍；手内在肌明显萎缩，由远端向近端进展，可累及肩、颈部肌肉；颈椎病极少出现肩部肌肉萎缩；需检查胸锁乳突肌、舌肌；EMG：胸锁乳突肌、舌肌可见自发电位。脊髓空洞症多见于青壮年；典型感觉分离：痛温觉消失，触觉、深感觉保留；神经营养障碍，出现Charcot关节（神经性创伤性关节炎，关节无痛性骨质破坏）；MRI：脊髓内可见与脑脊液信号一致的异常空洞区。五、鉴别诊断3.椎动脉型颈椎病症状复杂，鉴别难度大，需排除：前庭源性疾病脑血管疾病眼肌疾病梅尼埃病等耳源性眩晕疾病。五、鉴别诊断交感型颈椎病临床特点：症状繁杂、体征少、缺乏客观诊断依据，常伴神经症样表现。鉴别范围：排除心、脑血管器质性疾病；与脑源性、耳源性、眼源性、外伤性、神经症性眩晕逐一鉴别。六、治疗（一）非手术治疗常用治疗措施颈椎牵引颈部制动保护物理理疗纠正不良工作体位、低头习惯改善睡眠姿势，调整合适枕头高度药物辅助治疗配合使用：非甾体抗炎镇痛药肌肉松弛药神经营养药物六、治疗（二）手术治疗手术适应证神经根性剧烈疼痛，正规保守治疗无效；脊髓、神经根明显受压，已出现神经功能障碍；症状虽不算很重，但保守治疗半年无效；病情严重影响日常生活与工作。常用手术方式颈椎前路减压融合术（临床最常用）颈椎前路椎间盘切除/椎体次全切→充分神经减压→椎间植骨融合。②颈椎后路减压术原理：利用脊髓向后漂移实现间接减压。传统术式：半椎板切除、全椎板切除术，目前已少用；现代常用：椎板单开门/双开门椎管扩大成形术，可保留颈椎活动度；后路椎板减压+侧块螺钉/椎弓根螺钉固定融合术。Part.02颈椎间盘突出症一、定义定义颈椎间盘突出症：在颈椎间盘退变基础上，经轻微外力或无明显诱因，发生椎间盘突出，压迫脊髓、神经根，所引起的一组临床病症。二、病因和病理基础病变：颈椎间盘发生退行性改变，后侧纤维环已有部分损伤、断裂。诱发因素：轻微外力导致颈椎过伸、过屈活动。发病机制：退变薄弱的纤维环承受突然牵张力而完全破裂，髓核组织自破裂处突入椎管内，直接压迫、刺激脊髓和神经根，产生相应症状与体征。三、临床表现1.发病年龄与好发节段好发年龄：40～50岁常见突出节段：C5～6、C4～5最多见三、临床表现2.发病特点既往可有颈项隐痛史，也可平时无症状；常在轻微外力或无明确诱因下突然发病，出现颈肩痛、上肢痛，或肢体感觉、运动功能障碍。三、临床表现3.临床受压类型分布以单纯神经根受压最多见；单纯脊髓受压、脊髓合并神经根受压相对少见。三、临床表现4.神经根受压表现症状突发颈肩痛、上肢放射痛，疼痛程度较重；放射范围与受累神经根皮节一致；病程久者以肢体麻木为主要表现；压迫严重：短期内上肢不能抬举、手部无力。体征颈部强迫体位、僵硬、活动明显受限；C2～T1神经支配区出现感觉障碍；患肢肌力下降，腱反射减弱或消失；Hoffmann征可阴性或阳性。三、临床表现5.脊髓受压表现突出椎间盘压迫脊髓时：四肢不同程度感觉、运动障碍；可出现括约肌功能障碍；严重可发生截瘫、四肢瘫；亦可表现为Brown-Séquard综合征（脊髓半切综合征）。四、影像学检查1.X线平片常规拍摄：颈椎正侧位、双斜位片。观察内容：颈椎生理序列、生理曲度；椎间隙高度改变；椎间孔形态变化；椎体骨质增生、骨赘形成等退行性改变。四、影像学检查2.CT检查

可清晰显示：有无椎体骨赘；后纵韧带、黄韧带肥厚、钙化、骨化；关节突关节增生肥大；椎管形态、椎管狭窄程度。椎间盘突出分型；四、影像学检查3.MRI检查是颈椎间盘突出症最重要诊断依据。优势：清晰显示颈椎软组织结构解剖形态。影像表现：T1WI、T2WI可直观显示椎间盘突出形态；明确脊髓受压程度、范围；观察脊髓有无变性、水肿等病理改变。五、诊断与鉴别诊断1.诊断标准典型临床症状、体征与影像学表现相互符合，即可明确诊断。2.鉴别诊断需与以下疾病鉴别：颈椎管狭窄症椎管内肿瘤肩关节周围疾病鉴别要点：依靠临床表现差异，MRI是最核心、最有价值的鉴别依据。六、治疗1.治疗原则根据患者临床症状、体征、影像学表现综合制定个体化方案。六、治疗2.非手术治疗适用：以神经根压迫症状为主、无严重神经功能障碍者。措施包括：适当休息、卧床制动；颈部牵引、物理理疗；药物：脱水剂、镇痛药、神经营养药。3.手术治疗指征正规非手术治疗无效；疼痛进行性加重；出现肌肉瘫痪、明显神经功能缺损，需及时手术减压。六、治疗六、治疗4.常用手术方式颈椎前路椎间盘切除植骨融合术（ACDF）经典主流术式：切除突出椎间盘，解除神经根、脊髓压迫，椎间植骨融合稳定脊柱。脊柱内镜微创手术后路经皮内镜下椎间盘摘除术，微创减压，临床应用日趋广泛。Part.03颈椎后纵韧带骨化症一、定义颈椎后纵韧带骨化症（OPLL）：颈椎后纵韧带发生异常增生、肥厚并骨化，导致椎管容积缩小，压迫脊髓，进而引起脊髓损害、四肢功能障碍的疾病。二、病因和病理病因目前病因尚不明确；好发于黄种人，与遗传、代谢、外伤等因素相关。病理特点后纵韧带沿脊柱纵轴生长，或向椎管内隆起生长；骨化达到一定程度压迫脊髓，临床表现与颈椎管狭窄症、脊髓型颈椎病相似。发病部位分布颈椎发病率最高，其次为胸椎、腰椎。四、临床表现发病特点好发年龄：50～60岁；男性多于女性；病史较长，症状呈渐进性加重。典型症状头颈疼痛；四肢感觉异常、运动功能障碍；特征性表现：行走不稳；晚期可出现大小便功能障碍。体格检查四肢、上肢存在不同程度感觉障碍；四肢肌力减退；双下肢肌张力增高；四肢腱反射亢进；重者膝阵挛、踝阵挛阳性；Hoffmann征、Babinski征病理反射阳性。五、影像学检查与分型检查价值颈椎CT、MRI对本病诊断具有重要意义。影像特征X线侧位片、CT平扫/二维重建：椎体后方可见致密骨化影，脊髓受压变扁平。OPLL四型分型（按骨化范围、形态）连续型：骨化韧带连续跨