委托选民委托书

委托选民委托书委托人（甲方）：姓名__________性别__________民族__________出生日期__________公民身份号码________________________户籍地址________________________________________________________现居住地址______________________________________________________联系电话________________________选民证编号（如有）__________所属选区________________________________________________________受托人（乙方）：姓名__________性别__________民族__________出生日期__________公民身份号码________________________户籍地址________________________________________________________现居住地址______________________________________________________联系电话________________________所属选区________________________________________________________见证人1：姓名__________性别__________民族__________出生日期__________公民身份号码________________________联系电话__________________见证人2：姓名__________性别__________民族__________出生日期__________公民身份号码________________________联系电话__________________甲乙双方及见证人根据《中华人民共和国全国人民代表大会和地方各级人民代表大会选举法》及相关法律法规，就委托投票事宜达成如下协议：###第一条委托事由甲方因以下正当理由无法亲自参加__________（选举名称，如“XX县第XX届人民代表大会代表选举”）的投票：1.因工作需要，在选举期间无法离开工作岗位；2.因身体健康原因（如__________，需具体说明）无法前往投票站；3.因外出（如__________，需具体说明）在选举期间不在选区；4.其他经__________（选举委员会名称）认可的正当理由：__________。###第二条委托权限1.乙方代甲方参加上述选举的投票活动；2.乙方严格按照甲方在第三条明确的投票指示填写选票并投票；3.乙方不得将委托事项转委托给第三方；4.乙方不得擅自变更甲方的投票意愿。###第三条投票指示甲方明确指示如下：1.若为等额选举：投票支持候选人__________（姓名，候选人编号__________）；2.若为差额选举：按以下顺序投票——第一支持候选人__________（姓名，编号__________），第二支持候选人__________（姓名，编号__________），不支持其他候选人；3.若为其他选举类型（如基层群众自治组织选举）：□赞成议案__________；□反对议案__________；□选举__________（姓名）为__________（职务）。###第四条委托期限自本委托书签署之日起至__________（选举投票日）当日投票截止时间自动终止。如选举时间调整，委托期限自动顺延至调整后的投票截止时间。###第五条双方权利义务####（一）甲方权利义务1.权利：（1）要求乙方按委托指示投票；（2）查询乙方是否履行投票义务；（3）乙方未按指示投票时，有权撤销委托并要求赔偿损失。2.义务：（1）保证个人信息、委托事由及投票意愿真实合法；（2）向乙方清晰明确表达投票指示；（3）配合选举委员会完成委托审核手续。####（二）乙方权利义务1.权利：（1）要求甲方提供真实完整信息及明确指示；（2）信息不实或指示不明时拒绝委托；（3）要求甲方承担必要合理费用（如交通费、通讯费）。2.义务：（1）亲自前往投票点投票，不得替代；（2）严格按甲方指示填写选票并投票；（3）投票完成后________日内告知甲方投票结果；（4）保守甲方个人信息及投票秘密。###第六条违约责任1.甲方违约：（1）提供虚假信息导致委托无效或乙方损失的，赔偿乙方直接经济损失并承担相应法律责任；（2）未明确指示导致投票不符意愿的，自行承担后果。2.乙方违约：（1）未按指示投票，甲方有权撤销委托并要求赔偿损失；（2）转委托或由他人替代投票，承担选举法规定的法律责任；（3）泄露甲方信息或投票意愿，承担侵权责任（赔礼道歉、赔偿损失）。###第七条争议解决因履行本协议发生争议，双方应协商解决；协商不成的，按以下方式处理：1.提交__________（选举委员会或居民委员会/村民委员会）调解；2.向__________（委托人住所地或选举行为发生地）有管辖权的人民法院提起诉讼。###第八条生效条件本委托书自以下条件全部满足之日起生效：1.甲方、乙方、见证人本人签字；2.内容完整无涂改（涂改处需三方共同签字确认）；3.经__________（选举委员会名称）审核备案（加盖公章）。###第九条其他事项1.甲方可在投票前书面通知乙方变更或撤销委托，变更内容需经选举委员会备案；2.因不可抗力（如地震、疫情等）导致委托无法履行的，双方互不承担违约责任；3.本协议未尽事宜，可签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力；4.本协议一式三份，甲方、乙方、选举委员会各执一份，具有同等法律效力。委托人（签字）：__________日期：__________年月日受托人（签字）：__________日期