医院档案室档案管理制度

PAGE医院档案室档案管理制度一、总则（一）目的为加强医院档案室档案管理，确保档案的完整、准确、系统和安全，便于档案的查阅、利用和保管，充分发挥档案在医院医疗、教学、科研、管理等各项工作中的作用，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院各科室及全体员工在工作中形成的各种门类和载体的档案。（三）档案管理原则1.集中统一管理原则：医院档案室对全院档案实行集中统一管理，确保档案管理工作的一致性和规范性。2.真实性原则：归档的档案应真实反映医院各项工作的实际情况，不得伪造、篡改。3.完整性原则：保证档案的齐全完整，涵盖医院工作的各个方面和各个环节。4.保密性原则：严格遵守国家保密法律法规，对涉及医院机密和患者隐私的档案进行妥善保管，防止信息泄露。5.便于利用原则：优化档案管理流程，提高档案检索效率，方便档案的查阅和利用。二、档案管理机构与职责（一）档案室设置医院设立独立的档案室，配备专职档案管理人员，负责全院档案的收集、整理、保管、鉴定、统计和利用等工作。档案室应具备符合档案保管要求的库房和设备，确保档案安全。（二）档案室职责1.贯彻执行国家有关档案工作的法律法规和方针政策，制定医院档案管理制度并组织实施。2.负责接收、收集、整理全院各科室形成的档案材料，确保档案的齐全完整。3.对档案进行分类、编号、编目、装订等整理工作，建立健全档案检索体系，方便档案的查找利用。4.做好档案的保管工作，采取有效的防护措施，确保档案的安全，防止档案的损坏、丢失和泄密。5.定期对档案进行鉴定，对已失去保存价值的档案，按照规定程序进行销毁。6.开展档案信息开发利用工作，为医院各项工作提供档案资料支持，积极主动地为利用者服务。7.负责档案管理工作的统计和上报，及时准确地反映档案管理工作情况。8.组织开展档案业务培训和宣传工作，提高全院员工的档案意识和档案管理水平。（三）各科室兼职档案员职责1.负责本科室档案材料的收集、整理和初步分类工作，确保本科室档案材料的完整、准确。2.按照医院档案管理制度的要求，定期将本科室整理好的档案移交档案室。3.协助档案室做好档案的查阅、利用等工作，及时提供本科室相关档案资料。4.向本科室员工宣传档案管理知识，提高员工的档案意识，督促员工将工作中形成的应归档材料及时整理归档。三、档案的收集与归档（一）归档范围医院档案的归档范围包括但不限于以下几类：1.党群工作类：医院党组织建设、党员管理、工会工作、共青团工作等方面形成的文件材料。2.行政管理类：医院行政事务管理、人事管理、财务管理、后勤管理、医疗质量管理、医院文化建设等方面的文件材料。3.医疗业务类：医疗文书、医疗记录、病历档案、科研项目档案、教学档案、预防保健档案、药品管理档案、医疗器械档案等。4.基建类：医院基本建设项目从项目立项到竣工验收全过程形成的文件材料，包括项目规划、设计、施工、监理等方面的资料。5.设备仪器类：医院各类设备仪器的购置、安装、调试、使用、维护、报废等过程中形成的文件材料。6.声像类：医院在医疗、教学、科研、管理等活动中形成的照片、录音、录像等声像资料。7.电子类：医院信息化建设过程中形成的电子文件、数据库、系统文档等。（二）收集要求1.各科室应明确专人负责档案材料的收集工作，确保本科室工作中形成的各类文件材料及时、完整地收集起来。2.档案材料应真实、准确、完整，字迹清晰，签署完备，载体和记录方式应符合耐久性要求。3.归档的文件材料应保持其形成时的原貌，不得擅自涂改、剪裁、拼凑或销毁。4.对于重要的会议记录、合同协议、科研成果等文件材料，应收集原件；如原件不便归档，可收集具有同等效力的复印件，并注明原件存放处。（三）归档时间1.各科室兼职档案员应在次年上半年将上一年度本科室整理好的档案移交档案室。2.对于基建项目、设备购置等专项工作形成的档案，应在项目结束后及时整理归档，并移交档案室。3.声像资料、电子文件等应随时收集整理，定期归档。（四）归档程序1.各科室兼职档案员对收集到的档案材料进行初步分类、整理，编制档案移交清单，注明档案的类别、数量、年度等信息。2.将整理好的档案及移交清单一并送交档案室，档案室档案管理人员对移交的档案进行核对、验收。3.验收合格后，双方在移交清单上签字确认，档案室档案管理人员将档案入库保管，并按照档案管理要求进行进一步整理和编目。四、档案的整理（一）整理原则档案整理应遵循文件材料的形成规律，保持文件之间的有机联系，区分不同价值进行分类整理，便于保管和利用。（二）分类方法医院档案采用年度机构保管期限分类法进行分类。1.年度：按照文件材料形成的年度进行划分。2.机构：按照医院内部的组织机构进行分类，如各临床科室、行政职能科室、医技科室等。3.保管期限：根据档案的重要程度和保存价值，将档案划分为永久、定期（30年、10年）两种保管期限。（三）整理步骤1.区分全宗：将医院各科室形成的档案作为一个全宗进行整理，确保同一全宗内档案的完整性和系统性。2.分类：按照年度机构保管期限分类法，对档案进行分类。3.编号：为每一份档案或一组档案编制唯一的编号，编号应体现档案的分类信息和排列顺序，便于检索和管理。4.编目：编制档案目录，包括案卷题名、年度、机构、保管期限、起止日期、件数、页数、档号等信息，以便快速查找档案。5.装订：对纸质档案进行装订，保持档案的整齐牢固，便于保管和查阅。装订时应注意不要损坏文件内容，对于纸张规格不一致或破损的文件，应进行必要的修整。五、档案的保管（一）保管要求1.档案室应具备适宜的保管环境，保持库房清洁、整齐、通风良好，温度控制在14℃24℃之间，相对湿度控制在45%60%之间。2.档案库房应配备防火、防盗、防潮、防虫、防鼠、防尘、防光、防污染等设施设备，确保档案安全。3.档案应分类存放，按照不同的年度、机构、保管期限等顺序排列上架，便于查找和管理。4.对电子档案应进行备份存储，备份介质应定期进行检查和更新，确保数据的安全性和完整性。（二）档案库房管理1.档案库房应专人负责管理，非档案管理人员未经允许不得进入库房。2.严格控制库房的出入人员，做好出入登记，防止无关人员进入库房造成档案损坏或丢失。3.定期对库房进行检查，检查档案的保管状况、设施设备运行情况等，发现问题及时处理，并做好记录。4.保持库房内的清洁卫生，定期进行清扫和消毒，防止灰尘、霉菌等对档案的侵害。（三）档案的安全保护1.加强对档案管理人员的安全教育，提高安全意识，严格遵守档案管理安全制度和操作规程。2.对档案进行定期盘点，核对档案的数量、质量和保管状况，确保档案账实相符。3.对重要档案和易损档案应采取特殊的保护措施，如专柜存放、复制备份等。4.严格遵守国家保密法律法规，对涉及医院机密和患者隐私的档案进行保密管理，防止信息泄露。六、档案的鉴定与销毁（一）鉴定原则档案鉴定应遵循全面审查、历史地看问题、以辩证唯物主义和历史唯物主义为指导的原则，准确判定档案的保存价值。（二）鉴定组织医院成立档案鉴定工作小组，由档案室负责人、各科室兼职档案员代表以及相关业务专家组成，负责对档案的鉴定工作进行组织和指导。（三）鉴定内容档案鉴定工作主要从档案的内容、来源、时间、形式等方面进行审查，综合判断档案的保存价值。1.内容方面：审查档案是否反映医院重要工作、具有历史研究价值、对医院发展具有参考作用等。2.来源方面：分析档案的形成部门、形成背景等，判断其重要性。3.时间方面：考虑档案形成的年代，一些早期的档案可能具有较高的历史价值。4.形式方面：如档案的载体、记录方式等，对于一些特殊形式的档案应重点关注。（四）保管期限划分1.永久保管的档案：凡是反映医院主要职能活动和基本历史面貌的，对医院工作、国家建设和历史研究具有长远利用价值的档案，列为永久保管。2.定期保管的档案：保管期限为30年的档案：反映医院一般工作活动，在一定时期内具有查考利用价值的档案。保管期限为10年的档案：在较短时间内具有查考利用价值的档案。（五）销毁程序1.档案鉴定工作小组对拟销毁的档案进行逐一审查，提出销毁意见，编制档案销毁清册，注明档案的名称、年度、机构、保管期限、档号、数量等信息。2.档案销毁清册经医院主管领导审批后，方可进行销毁。3.档案销毁应指定专人负责监销，监销人员应在销毁现场认真核对档案与销毁清册是否一致，确保销毁彻底。4.销毁完毕后，监销人员应在销毁清册上签字确认，并将销毁情况报告医院主管领导。七、档案的利用（一）利用原则1.依法利用原则：档案利用应严格遵守国家法律法规和医院档案管理制度，确保档案利用的合法性和规范性。2.方便利用原则：优化档案利用流程，提高服务质量，为利用者提供便捷、高效的档案利用服务。3.保密原则：在档案利用过程中，严格遵守保密规定，保护档案信息安全，防止泄露医院机密和患者隐私。（二）利用范围1.医院内部各科室因医疗、教学、科研、管理等工作需要，可查阅、借阅相关档案。2.外单位因工作需要查阅医院档案的，应按照规定办理相关手续。3.患者及其家属在符合规定的情况下，可查阅与其医疗相关的部分档案信息。（三）利用手续1.医院内部人员查阅、借阅档案，应填写档案利用申请表，注明利用目的、档案名称、年度、机构等信息，经所在科室负责人签字同意后，到档案室办理查阅、借阅手续。2.外单位查阅医院档案，应提前向医院档案室提交查阅申请函，说明查阅目的、内容范围等，经医院主管领导批准后，方可办理查阅手续。查阅时应安排专人陪同，不得擅自摘抄、复制、拍照等。3.患者及其家属查阅医疗档案，应携带有效身份证件，到医院指定的地点办理查阅手续，查阅范围应按照国家相关法律法规和医院规定执行。（四）利用方式1.查阅：利用者可在档案室指定的地点查阅档案，档案管理人员应提供必要的协助，确保查阅工作顺利进行。2.借阅：对于确需借出档案的，应严格控制借阅期限，办理借阅登记手续，借阅期限一般不超过[具体期限]。借阅者应妥善保管档案，不得转借他人，不得在档案上涂改、圈划、污损等。到期应及时归还档案，如因特殊情况需要延期，应办理续借手续。3.复制：利用者如需复制档案，应经档案管理人员同意，按照规定的程序和要求进行复制。复制件应加盖医院档案室印章，与原件具有同等效力。（五）利用登记档案管理人员应对档案利用情况进行详细登记，包括利用者姓名、单位、利用目的、查阅或借阅档案名称、数量、期限、归还时间等信息。利用登记应长期保存，以便统计分析档案利用情况，为档案管理工作提供参考依据。八、档案的统计（一）统计内容档案统计工作应全面、准确地反映档案管理工作的基本情况，统计内容包括但不限于以下方面：1.档案数量统计：统计各类档案的数量、年度变化情况等。2.档案整理情况统计：包括整理的档案数量、分类情况、编目情况等。3.档案保管情况统计：如库房面积、温湿度记录、设施设备运行情况等。4.档案利用情况统计：包括利用者数量、利用目的、查阅或借阅档案数量、利用效果等。5.档案鉴定与销毁情况统计：如鉴定档案数量、销毁档案数量、销毁原因等。（二）统计方法档案统计工作应采用科学合理的统计方法，确保统计数据的准确性和及时性。统计方法可包括定期统计报表、专项统计调查、统计分析等。1.定期统计报表：档案管理人员应按照规定的时间和格式，定期编制档案统计报表，向上级主管部门和医院领导报送档案管理工作情况。2.专项统计调查：针对档案管理工作中的