密集型银质针疗法治疗慢性肌肉骨骼疼痛专家共识总结完整版

宣蛰人医师自上世纪60年代开始研究软组织疼痛性疾病，在二十八年研床分支学科。在其治疗体系中，压痛点密集型银质针针刺导热疗法(以下简称银质针疗法)以创伤小、操作简便、适应范围广、远期疗效卓越而被一物理性质银质针由约80%白银及掺杂少许铜、铬合金熔炼而成，针体粗约1.1mm, (18cm),和IV号(16cm),其中，针柄长度均为6cm,依人体的组织厚薄程度选择合适的型号。另有细银质针粗约0.6mm,用于颜面部等沿着骨膜的骨凹面弯曲推进而不折断，有利最高，达429W·m-1·K-1,热传递速度快，针体快速将热量扩散入穿行的软组织，针尖温度并不很高，患者仅感觉局部温热，比较舒适。能传导到深层疼痛部位且扩散到周围病变软组织，依据针数的多少，密集程度形成深层的穿透肌肉组织直达骨膜的热效应能比拟的。共振弹性成像(MRE)可发现紧张带的硬度较周围肌肉组织高约50%。银质针刺入人体后，配合各种行针法，则可离和松解作用。针刺时通过小提插方法可以寻找到最强针感的病灶部位，2.消除无菌性炎症作用银质针本身具有优良的导热效能，研究显示，当针尾加热时，针尖温度可以达到40～42℃,体内的针身温度达55℃,这种热效应可以很好地消除软组织病灶部位痉挛。另外，银质针在体液作用下，溶出微银质针部分针刺信号可以使脊髓背角内发生统，对脊髓背角产生抑制性影响。在针刺过程中，针刺信号可以到达许多增加达50%以上，最高达150%,治疗后1个月也较治疗前增加20%～40%。动物实验研究发现，银质针导热疗法可以有效促进肌肉损伤种作用：(1)艾草燃烧后产生的艾热进入人体后，随气血循环，具有自动祛除湿气的作用；(2)艾灸还能调节神经内分泌免疫网络，改善疲劳和睡1.头面部痛；2.颈肩臂痛；3.胸背痛；4.腰臀腿痛；5.股骨头缺血性坏死；6.膝关节痛；7.跟痛症等。胀、腹痛；4.尿频、尿急、尿痛等泌尿功能紊乱；5.盆腔不适、痛经、1.严重的心脑血管疾病、肾功能衰竭者。2.出血性疾病，如血友病，血4.针刺局部皮肤有明显过敏或感染者。5.身体极度虚弱者。6.孕妇的腰腹部。7.智力障碍、理解困难和不合作者。在排除有因可查的病变后，根据一系列有规律性2.治疗过程(1)体位取相应舒适且可充分暴露治疗部位的体位，原则上以标记。一般压痛点之间的针距为1.5～2.0cm。(3)局部麻醉、消毒所有针刺点用5%利丙双卡因乳膏(恩纳)涂覆后再覆盖透明薄膜达1h以上，擦净乳膏。针刺部位消毒、铺巾，继续以0.25%～0.50%利多卡因注射液在针刺点皮内和深部骨膜下麻醉，使银质针进针与加热时针点皮肤无痛感，以及适度降低针刺提插时的剧痛感。3个部位。(4)针刺选择经压力蒸汽灭菌且长度匹配的银质针分别刺入皮丘，对准深层病变区域方向做直刺或斜刺，经皮下肌肉或筋膜直达骨筋膜附着处(压痛点),引出较强烈的酸沉胀麻痛针感为止。通常软组织病变越重，其针(5)艾球加热法全部针刺完成后，在每两排针之间塞垫软布条，勿使皮肤外露，将直径约2cm的艾球轻巧地插在银质针针尾，将95%酒精滴入(6)探头加热法目前临床常用银质针导热巡检仪加热，将导热探头套入针眼处涂以0.3%～0.5%碘伏消毒。3d内不浸洗患部或不与水接触，以走路或慢跑2～4km/d,可增强体质，还可使残留的潜性压痛点被激发密集型银质针疗法在同一部位治疗时间隔5~7d,在两个进针点之间取者大不相同的可能性；(3)低级别——对效应估计值的确信程度有限，真实值可能与估计值大不相同；(4)极低级别——对效应估计值几乎没有信二、颈源性头痛(1)枕部项伸肌群在枕外隆突两侧上项线、下项线等处的附着处，单侧一2.操作方案(1)肩后侧在肩胛冈背面三肌(冈下肌、大圆肌、小圆肌)附(2)肩外侧在肩峰下滑囊、肱二头肌长短头肌腱于肱骨结节间沟及肩胛喙突附着处。在以上部位压痛区用记号笔标记，间距1～2cm。沿记号点直刺或斜刺布针，小幅度提插引出强烈酸胀感为宜。对于病程超过3年1.定义及诊疗要点长期以来被认为是原发于肱骨外上髁处的软组织损伤处压痛点(区)、肱骨外上髁周围(包括肱骨外上髁、肱桡关节间隙、桡骨头环状关节面)软组织骨面压痛点。不适，单侧或双侧，伴或不伴有大腿牵涉痛(膝以上)。2.操作方案(1)腰骶脊柱段：腰部深层肌在T12～S4棘突旁、椎弓板、关节突关节的附着点；(2)腰骶后部：骼后上棘内上缘、骼嵴后1/3,定1.定义及诊疗要点非创伤性股骨头坏死主要是由于各种原因导致股骨头2.操作方案(1)髋前部：沿骼嵴前部、腹股沟韧带、内收肌群在大腿根大腿外侧疼痛亦可沿骼胫束施针。(3)髋后部：沿骼后上棘内侧缘与骼峭后1/3肌肉附着处、骼骨后部包括整个臀肌隆起，弧形布针5行，针2.操作方案(1)腰骶脊柱段：T12～S4棘突旁、关节突关节、织附着点；(2)腰骶后部：骼后上棘内上缘、骶骼关节内侧缘软组织附着点；(3)臀髋部：包括骼骨翼后侧的臀肌、梨状肌，骼骨翼外侧的阔肌膜2、操作方案取俯卧位，病椎及上、下一个节段椎体的两侧椎旁找到敏感压痛点为进针点，一次行针约10～16针，急性期疼痛一般治疗一次即弓板、关节突关节和横突，髂嵴后1/3和骼后上棘内缘软组织附着处为酸或其他不适。原发性痛经指生殖器官无器质性病变的痛经，占痛经90%软组织外科学认为，大腿根部软组织潜性损害(平时无症状，但局部可检2.操作方案(1)大腿根部：耻骨上支-耻骨结节-耻骨下支软组织附着处，坐骨支-坐骨结节的股内收肌群附着处，闭孔外肌附着处与耻骨联合上缘的腹直肌和棱锥肌附着处。(2)腰骶臀部：通常位于骶骼关节、尾骨旁、股骨大转子。一般于月经前5~7d治疗，也有研究在月经来潮第一徐凤和等采用细银质针疗法联合神经阻滞治疗PHN,疗效优于单纯神经在病变节段棘突旁，及旁开约2～3cm处进针，脊柱段穿刺过程中注意进针的深度与角度，以免损伤脊髓或胸膜，疗程上每4日或1周一次，需治疗约2～3次。2.操作方案选择枕部、颈项部、肩胛骨背面三个部位进行治疗。在患者C2～T2棘突-椎板-关节突关节的项肌群附着处，距棘突旁0.5~1.0cm骨内侧缘、菱形肌起止处，该处布针8～12针，深度1.5～2.5cm,切根据2017年发表的《腰椎间盘突出症的康复治疗中国专家共识》,只有10%～20%的腰椎间盘突出症可能导致严重的神经功能缺损，需要手术干得症状缓解。经腰脊柱三个试验，明确为腰腰骶后部起自腰三角区外段骼嵴、骼后上棘内上S4水平的皮肤区域，符合骶棘肌下端附着处的深浅层压痛点(区),布针两排，每排10余针。在腰脊柱棘突旁椎板处或者沿骶骨背面棘突旁1.0～2.0cm直线布针两排，针距为1.0～1.5cm,每排为6～8枚，垂直或斜向内侧进针。在臀肌骼骨翼的附着点处刺入三排银质针，每排进针5~6枚。臀旁侧及大的综合征。此类患者通常自身免疫力较差，恢复慢，由于治疗针刺数多，T1);(3)胸段(T2～T12);(4)双肩胛背面。腰臀腿部包括：(5)上腰段 (T12～L3);(6)下腰段(L3～S4);(7)双髋臀部；(8)双膝部，直至文献报道随访半年，治愈率及未复发率均超过58%。根据经验，对于踝部存在高度敏感压痛点的患肌痛症目前缺乏有效的治疗手段，且严重影响患者目前病因不明，且治疗困难。软组织损害因素是阴部神经卡压2.操作方案寻找并标记会阴部周围压痛点，通常位于大腿根部(耻骨联合上缘、耻骨上下支、耻骨弓下缘、坐骨结节内外侧缘)、腰骶后部、骶骨20个点左右。1.腰骶后部(骼后上棘内上缘与骶骼关节内侧缘)腰骶后部起自腰三角区外段骼嵴-骼后上棘内上缘-骶骼关节内侧缘止记定点，两点间距为2cm,上排为向上距离下排3cm的另一排进针点群，上排的每点定在下排的两个邻近进针点的中央上方。两排共20针左右，见图1。定点可能发生的错误如下：(1)定点偏下外(以骼嵴外唇为参照),下排偏(2)骼后上棘针刺范围不够，骼后上棘是一个凸圆扁形的立体结构，针对下加2～3针进行向内上方针刺提插而避免遗漏压痛点。(3)定点偏上内(以骼后上棘为参照),有可能骼后上棘、骼嵴缘的外缘浅(4)骶骨背面外缘的下排定点偏内，没有对骶骨背面外缘进行针刺，会留(5)骼嵴中前部定点偏少，部分腰方肌和腹肌针刺不彻底，遗漏压痛点导(6)骶尾部不布针，有一部分背痛、下肢痛的患者效果不好，可能与骶角第一针外侧耻骨上支前方平行线上，针距6cm左右，股动脉上外侧，第见图2。图3大腿根部加密布针全貌图这些骨性标记后，稍密定点布针，沿耻骨下支向下间距1.5～2.0cm一点，约20针。在耻骨结节下外方，也就是闭孔的内上方，为耻骨上、下支交界处，此处骨膜面相对较宽，可以稍加2～3针。对内收肌挛缩的在侧卧位下，操作者扪及股骨大转子(第一点),再往上到骼嵴最高点(第二点),第三点是在骼前上棘，第四点大约是在臀后部坐骨这四个点定好以后，从股骨大转子上方开始直至骼嵴最高点之间布6~7的定点(第五点),常规方法是定一针，但对于一些下肢痛的患者，为了效果更好，达到臀肌粗隆彻底的针刺松解，可以增加3～4针，见图5。①为下界(股骨大转子),②为上界(骼嵴最高点),③为前界(骼前上棘),④为后界(坐骨大切迹前缘),⑤为臀肌粗隆。骨的外缘骶角处为1排，3cm下方再定1排，共2排，每排10～15针，见图6。图6臀后内侧布针全貌图自骼峭后缘下0.5cm开始作横行的3～4排进针点，每排6针左右，梨状肌由坐骨大切迹下方出骨盆，在距离骼嵴缘最高点10cm左右向下入大切迹中内缘，有落空感停止，避免过深伤及坐骨神经。见图7。图7臀后侧和坐骨大切迹布针全貌图腰椎棘突、骶中棘两侧距离后正中线0.5cm定点一排，距离第一排横突是否布针，既往认为横突多为继发性损害，可以不治可以增加横突针刺治疗，主要目的有：(1)如治疗原发部位以后继发疼痛(2)如果患者存在继发性腰大肌损害，可以在横突的外缘定点布针，针刺第二排针刺关节突关节，银质针斜刺40°角进针触及椎板后向外滑动，(1)髌下脂肪垫髌下脂肪垫位于髌尖粗面前下三分之一。左手拇食指按压髌骨上缘并下推，髌骨下缘翘起暴露髌尖，在髌骨下缘定一排针距为1.5～2.0cm进针点群，一般15针左右，见图9。节可以稍微屈曲，压迫止血，患者针刺后膝关节有2～3d的酸胀反应或(2)股骨内上髁银质针斜刺股骨内上髁小幅度提插并行骨膜下刺，须固定解。见图10。(3)股骨外上髁股骨外上髁的布针也是依据压痛点，一般15针左右即可，见图11。在股骨外上髁压痛点进行针刺，注意不要向腘窝后方针刺，避端附着于胫骨外侧髁、腓骨头和膝关节囊。常规定点两排，见图12。图12骼胫束布针全貌图注意事项：①跗骨窦的针刺要顺着跗骨窦的边缘进针，两针间隔1.5~2.0cm,一般10针以内，见图13。清楚地触及跗骨窦边缘，在靠近跗骨窦边缘的意，因有些患者的窦底直接与足底相连，窦腔很深，勿穿透至足底。可以②跗骨窦的治疗不能反复提插，否则易导致肿胀，一般每针直接进针触及窦壁，顺着跗骨窦壁，将窦内脂肪组织尽可能(2)外踝围绕外踝腓骨肌总腱鞘和腓骨肌上下支持带进行针刺，在常规两排10～15针针刺的同时，在邻近跟骨这一侧，再加3～5针，把跟腱前脂肪垫一并治疗，见图13。共10～12针，见图14,进行胫骨后肌腱、趾长屈肌腱鞘和屈肌支持带图14内踝针刺布针全貌图其次，要缓慢进针，患者如有麻、刺、放电伤及胫神经，必要时调整方向继续针刺。刺及针。在胫骨远端与跟骨之间，在跟腱之间有跟腱前脂肪垫，此处可予3~5针治疗。对踝前关节囊和胫骨前肌腱腱鞘进行针刺，感到者关节间隙狭窄需要认真的探寻，不容易刺1.胸脊柱段胸脊柱段的治疗区域范围为T2～T12之间的软组织损害区胸椎关节突关节叠瓦状排列，一般向内斜刺45°角触及椎板后向外提插胸椎棘突呈叠瓦罗列，理论上银质针不可能针刺2.颈脊柱段颈椎脊柱段的治疗范围为一般从C2～T2之间的软组织损害颈椎定点，第一排在棘突旁0.5cm,第二排距离第一排2～3cm。下颈见图17。图17颈脊柱段布针全貌图有刺透黄韧带而进入脊髓的可能性。颈椎局第二排银质针向内斜刺至棘突根部或椎板后向斜角肌附着在颈椎横突的后结节上，银质针针刺及后结节，进行提插松解后再回针，固定在关节节向前至椎间孔外缘可刺激颈神经引起传导痛要注意，颈椎过于后伸时，椎板、关节突关节见图19。第一排布针在上项线，第二排布针在下项线，每排10针左右，间隔3cm,见图18。避免气胸，然后2cm间隔一针。松解务必彻底。做冈下窝治疗时，银质针尽可能与肩胛骨呈30～40°角隔1.5~2.0cm一针，15～20针，见图20。要注意肩胛切迹，位于肩胛冈中外1/3处，将肩胛冈分为两部分。此处肱骨内上髁/外上髁主要依据压痛点进行布针，此部位不宜深部麻醉，以免损伤神经，肱骨内上髁一般6～8针即可，见图21;肱骨外上髁区15针左右，见图22;在高度敏感压痛点针刺即可，需要重复治疗3次以上，非单次治疗即可和锁骨中1/3上缘围成，该三角的结构由浅入深分别为皮肤、浅筋膜、银质针针刺定点：扪及下颌角后沿下颌角向前、向上骨缘各5～6针，针距1cm,见图24。行下颌骨内面骨膜下和下颌骨外面骨膜下各3针，内、外面针刺交替进一血肿1.可能的原因有(1)针尖刺破血管造成血肿；(2)做骨膜下刺时，没有真正刺到骨膜下，而是在骨膜上滑行，易损伤血管出现血肿；(3)患者有潜在出血性疾病或口服抗凝血、抗血小板药物，针刺前应作凝血检查；(4)血管变异；(5)针刺到滋养动脉。方可治疗。一般小血肿多可在3d内自行吸收，无需特殊处理。血肿较大的会出现明显的局部疼痛和相关症状，可在24～48h内冷敷，加压止血。48h后热敷，给予活血，抗炎，脱水药物，一周左右可自行吸收而另外，拔针后轻摸针刺部位有无硬结和明显压痛，如有，应局部加压15min以减少血肿扩大的机会，或常规于起针后按压针刺部位5min,可二烫伤可能的原因与处理(1)对组织的厚度估计不准，裸露于皮肤外的针身太短，此时应更换长一些的银质针，使皮肤距加热端的距离达5cm左右；(2)皮肤两针定点的距离太小，热量汇集较多易烫伤皮肤，应将针距控制在1.5~2.0cm,