工伤死亡调节协议书

PAGE工伤死亡调节协议书甲方：姓名：身份证号：联系地址：联系电话：乙方：姓名：身份证号：联系地址：联系电话：鉴于[工伤事故发生的具体情况简述]，致使[工伤职工姓名]不幸死亡。现甲乙双方在平等、自愿、公平的基础上，经友好协商，就工伤死亡赔偿事宜达成如下调解协议：一、工伤事故基本情况[工伤职工姓名]于[入职时间]与[用人单位名称]签订劳动合同，在[工作岗位]工作。[工伤事故发生时间]，[工伤职工姓名]在工作过程中，因[具体事故原因]，导致身体受到严重伤害，经抢救无效于[死亡时间]死亡。二、赔偿项目及金额1.丧葬补助金根据《工伤保险条例》第三十九条规定，丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。经双方协商确定，丧葬补助金的具体金额为人民币[X]元。2.供养亲属抚恤金按照《工伤保险条例》第三十九条规定，供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。经核实，[工伤职工姓名]生前供养亲属情况如下：-配偶：[配偶姓名]，身份证号：，每月抚恤金金额为人民币[X]元。-子女：[子女姓名1]，身份证号：，每月抚恤金金额为人民币[X]元；[子女姓名2]，身份证号：，每月抚恤金金额为人民币[X]元。-父母：[父亲姓名]，身份证号：，每月抚恤金金额为人民币[X]元；[母亲姓名]，身份证号：，每月抚恤金金额为人民币[X]元。供养亲属抚恤金自[工伤职工死亡时间]起按月支付，直至供养亲属丧失供养条件为止。3.一次性工亡补助金依据《工伤保险条例》第三十九条规定，一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。经查询，上一年度全国城镇居民人均可支配收入为人民币[具体金额]元，故一次性工亡补助金金额为人民币[X]元。以上各项赔偿项目合计金额为人民币[X]元（大写：[大写金额]）。三、付款方式及时间甲方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，将上述赔偿款一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：银行账号：户名：四、双方权利义务（一）甲方权利义务1.甲方有权要求乙方提供与工伤死亡赔偿相关的真实、有效的证明材料，如身份证、户口本、劳动关系证明、工伤认定决定书、死亡证明等。2.甲方应按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款，如逾期支付，应承担相应的违约责任。3.甲方支付赔偿款后，有权要求乙方签署收款确认书，并提供相关的收款凭证。（二）乙方权利义务1.乙方有权要求甲方按照本协议约定支付赔偿款，并在甲方支付后及时提供收款凭证。2.乙方应向甲方如实陈述工伤死亡事故的详细情况，提供真实、有效的证明材料，并保证所提供材料的真实性和合法性。3.乙方收到甲方支付的赔偿款后，应向甲方出具收款收条，并承诺不再就本次工伤死亡事故向甲方主张任何其他赔偿或补偿费用。4.乙方应积极配合甲方办理与工伤死亡赔偿相关的手续，如协助甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定、保险理赔等事宜。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部赔偿款及违约金。2.若乙方提供虚假证明材料或隐瞒真实情况，导致甲方遭受损失的，乙方应承担全部赔偿责任。同时，甲方有权解除本协议，并要求乙方返还已支付的赔偿款。3.任何一方违反本协议约定的其他义务，应承担因此给对方造成的全部损失，并支付违约金人民币[X]元。六、争议解决如甲乙双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签