委托复印病例委托书

委托复印病例委托书合同编号：（可选，由委托方或受托方编号）委托人（甲方）：姓名/名称：________________________身份证号/统一社会信用代码：________________________联系方式：________________________住址/地址：________________________（若委托人为自然人，填写上述信息；若为法人或其他组织，填写名称、统一社会信用代码、法定代表人、地址、联系方式）受托人（乙方）：名称：________________________（通常为医疗机构，如XX医院）地址：________________________联系方式：________________________（可填写具体负责科室，如病案室）委托事由：因甲方（委托人）需办理________________________（如：保险理赔、后续治疗、法律事务、个人存档、转诊等）事宜，现委托乙方（受托人）协助复印其在本院就诊的相关病历资料。委托权限：1.乙方负责为甲方复印/打印以下病历资料（可勾选或填写具体内容，以下为常见示例）：□门（急）诊病历□住院病历（住院期间的所有病历，包括但不限于：入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、检查检验报告单、医嘱单、体温单、护理记录、出院记录、住院费用清单等）□病理切片报告（或病理诊断证明）□影像学资料（如X光片、CT片、MRI片等，可选择提供胶片或光盘形式的复制件）□其他：________________________2.乙方有权根据甲方的要求及病历管理规定，对上述病历资料进行整理、排序、装订。3.乙方有权在核对甲方身份信息无误后，按照国家及本院相关规定收取复印、打印等费用。4.乙方有权将复印/打印好的病历资料交付给甲方本人或甲方在本委托书中指定的代领人。委托期限：自本委托书签署之日起至上述委托事项办理完毕之日止。甲方的权利与义务：1.甲方有权要求乙方在委托权限内积极、高效地办理委托事项，并有权了解委托事项的进展情况。2.甲方应向乙方提供真实、有效的身份证明材料（如本人身份证、户口本、护照等原件及复印件），以便乙方核实其身份。3.若甲方委托他人代为办理，除提供甲方身份证明外，还需提供代领人的身份证明原件及复印件，并在委托书中明确代领人信息。4.甲方应如实说明委托复印病历的目的和范围，因甲方提供信息不实或超出委托权限所产生的责任，由甲方自行承担。5.甲方应按照乙方规定的标准和时间支付相关复印、打印等费用。6.甲方对乙方复印、提供的病历资料负有妥善保管义务，并应按照国家法律法规的规定使用，不得用于非法目的或泄露患者隐私。乙方的权利与义务：1.乙方有权要求甲方提供真实、有效的身份证明及相关材料，并有权对甲方及代领人的身份进行核实。2.乙方应在本院病历管理规定允许的范围内，按照甲方委托的权限和范围，及时、准确地为甲方复印/打印病历资料。3.乙方应严格遵守国家及地方关于病历管理、医疗信息保密和患者隐私保护的法律法规，对甲方的病历信息承担保密义务，不得泄露、篡改、出售或非法向他人提供。除法律法规规定或甲方同意外，不得向任何第三方透露。4.乙方应按照国家及本院规定的收费标准，向甲方收取复印、打印等费用，并应向甲方提供费用清单和正规收费票据。5.乙方应在甲方付清相关费用后，将复印/打印好的病历资料交付给甲方本人或其在本委托书中指定的代领人，并由接收人签收。6.乙方有权拒绝甲方超出其委托权限或违反法律法规的要求。病历资料的提供与交付：1.乙方应在本委托书签署并甲方身份核实无误后______个工作日内（或约定具体时限）完成病历资料的复印/打印工作。2.交付地点：乙方（医院）________________________（如：病案室、指定窗口）。3.交付方式：□甲方本人领取□代领人领取（代领人信息：姓名______，身份证号______，联系方式______）□邮寄（费用由甲方承担，邮寄地址：______，收件人：______）。4.甲方或代领人领取时，应仔细核对病历资料的完整性、清晰度，无误后签字确认。若对资料有异议，应在领取后及时向乙方提出。费用承担：甲方同意按照乙方（医院）当时执行的收费标准，支付本次复印/打印病历资料所产生的费用，共计预计人民币________元（大写：________________________元整）。实际费用以乙方结算为准，多退少补。费用支付方式：□现金□银行转账□其他：________________________。保密条款：1.乙方及其工作人员应对在办理委托过程中知悉的甲方的病情、个人信息及病历内容严格保密。2.未经甲方书面同意，乙方不得向任何第三方披露甲方的病历信息，法律法规另有规定或为公共利益需要的除外。3.本保密义务在本委托书终止后仍然有效。委托的撤销与终止：1.甲方可以随时撤销委托。撤销委托应书面通知乙方，因撤销委托给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任（乙方已实际发生的合理费用）。2.委托事项办理完毕，本委托书自动终止。3.若甲方死亡或丧失民事行为能力，且无继承人或受遗托人继续办理委托事宜的，本委托书自动终止。违约责任：1.甲方提供虚假身份信息或伪造材料的，乙方有权拒绝办理，且甲方应承担由此给乙方造成的损失。2.甲方逾期支付乙方费用的，每逾期一日，应按应付未付金额的______%（或按法律法规规定）向乙方支付违约金，但累计不超过应付未付金额的______%。逾期超过______日，乙方有权暂停办理委托事项或拒绝交付病历资料。3.乙方未能在委托权限和期限内完成委托事项，给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任（以乙方收取的费用为限，但因不可抗力或甲方原因导致的除外）。4.乙方违反保密义务，泄露甲方病历信息给甲方造成损害的，乙方应承担相应的赔偿责任，并可能承担相应的法律责任。争议解决方式：因本委托书引起的或与本委托书有关的任何争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方（医院）所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。其他约定：1.本委托书是甲方真实意思表示，内容真实有效，甲方已清楚了解委托书的全部内容及法律后果。2.本委托书自甲乙双方签字（甲方签字/盖章，乙方盖章）之日起生效。3.本委托书一式______份，甲方执______份，乙方执______份，具有同等法律效力。4.未尽事宜，由双方另行协商解决，并可签订补充协议。补充协议与本委托书具有同等法律效力。5.（可选）如甲方为未成年人、无民事行为能力人或限制民事行为能力人，其法定代理人或监护人应在本委托书上签字确认，并附相关证明材料。（以下无正文）委托人（甲方）签字/盖章：（自然人签字并按手印，法人