（2025版）免疫检查点抑制剂引起的肾脏免疫相关不良反应管理中国专家共识解读

免疫检查点抑制剂引起的肾脏免疫相关不良反应管理中国专家共识（2025年版）解读近年来，免疫检查点抑制剂（ICIs）在恶性肿瘤治疗领域的应用范围不断拓展，免疫相关不良反应（irAEs）的全程管理也成为临床关注的核心问题之一。肾脏是irAEs累及的重要脏器，虽然发生率低于皮肤、胃肠道、内分泌等脏器，但重度肾脏irAEs可导致急性肾衰竭甚至死亡，对肿瘤患者的生存预后造成严重影响。相较于国内首个肾脏irAEs管理共识，2025年版《免疫检查点抑制剂引起的肾脏免疫相关不良反应管理中国专家共识》结合了近年国内大样本临床研究数据与国际最新指南进展，针对临床实践中的痛点问题进行了多项更新，本文对其核心内容进行解读。一、共识更新的背景与核心价值ICIs上市初期，临床对肾脏irAEs的认知不足，多数指南将其归为全身irAEs的一部分，缺乏针对肾脏损伤的专属管理流程。随着国内ICIs可及性提升，应用人群快速扩大，累积的临床数据显示，我国肿瘤患者肾脏irAEs的发生特征、合并用药背景与西方人群存在一定差异：我国患者合并慢性肾脏病的比例更高，肿瘤治疗中合并使用非甾体类抗炎药、铂类化疗药等肾毒性药物的比例更高，重度肾脏irAEs的占比略高于欧美人群。因此，2025版共识基于中国人群数据制定了更贴合国内临床需求的推荐，核心目标是实现肾脏irAEs的早筛早诊、精准分层管理，在保障患者安全的同时，最大化保留ICIs的抗肿瘤治疗获益，避免不必要的停药。二、定义与流行病学的更新要点相较于旧版共识，2025版共识明确了肾脏免疫相关不良反应（irAIN）的定义：排除其他病因后，由ICIs诱发的免疫介导性肾损伤，最常见病理类型为急性间质性肾炎，占比约70%~90%，其余为不同类型的肾小球损伤（如IgA肾病、系膜增生性肾小球肾炎、新月体肾炎等），明确将肾小球损伤纳入疾病范畴，弥补了旧共识仅聚焦间质肾炎的不足。在流行病学方面，共识基于国内12家三甲医院的大样本回顾性数据更新：ICIs相关肾脏irAEs总体发生率为2.1%~4.3%，其中3级及以上重度损伤发生率为0.6%~1.2%；联合ICIs治疗（双免疫联合）的发生率显著高于单药治疗，分别为4.1%vs1.8%，合并慢性肾脏病、合并自身免疫病、合并肾毒性药物暴露（非甾体类抗炎药、ACEI/ARB、氨基糖苷类、铂类化疗药等）是明确的危险因素，为后续风险分层提供了循证依据。三、风险分层与筛查监测的新推荐2025版共识首次提出基于基线危险因素的风险分层管理策略，将患者分为低、中、高危三层：低危为无任何危险因素，单药ICIs治疗，基线肾功能正常；中危为存在1项危险因素；高危为存在2项及以上危险因素或双免疫联合治疗。基于分层的监测推荐具体为：所有患者基线必须完成肾功能评估，包括血肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR）、尿常规、尿微量白蛋白/肌酐比值，必要时完善肾脏超声排除肾后性梗阻；治疗期间，低危患者每6周监测1次，中危患者每3~4周监测1次，高危患者每2周监测1次；ICIs治疗结束后，仍需每3个月监测肾功能持续1年，弥补了旧共识对治疗后监测要求不明确的不足，能够及时发现迟发性肾脏损伤。四、诊断与鉴别诊断的优化流程2025版共识优化了肾脏irAEs的诊断流程，强调分步排查非免疫相关病因：第一步发现血肌酐升高后，首先排查肾前性因素（容量不足、低血压）与肾后性因素（尿路梗阻、肿瘤转移压迫），这两类占肿瘤患者急性肾损伤的40%以上，排除后再排查肾性的非免疫病因，包括化疗药物肾损伤、肿瘤肾脏浸润、感染性肾损伤、造影剂肾损伤等，减少了误诊漏诊的概率。在辅助诊断方面，共识首次肯定了新型生物标志物的临床价值：尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、肾损伤分子-1（KIM-1）可早于血肌酐升高发现肾损伤，辅助早期诊断；对于病因不明、激素治疗无反应、肾功能快速进展的患者，推荐尽早行肾穿刺活检明确病理类型，指导后续治疗，放宽了旧共识中肾穿刺的限制条件，明确了肾穿刺的临床价值。五、分级管理方案的核心更新分级管理是本次共识更新最核心的部分，针对不同分级损伤的处理作出了更精准的推荐，最大变化是避免了对轻度损伤的过度停药：1级损伤（血肌酐升高<1.5倍基线或ULN，eGFR下降<25%）：旧共识多推荐暂停ICIs观察，2025版共识推荐可继续ICIs治疗，仅需密切监测肾功能，去除可疑肾毒性药物，仅当肾功能持续进展时再启动干预，这一推荐让约70%的轻度损伤患者保留了ICIs治疗，显著提升了抗肿瘤获益。2级损伤（血肌酐1.5~3倍ULN，eGFR下降25%~50%）：推荐暂停ICIs，给予口服泼尼松0.5~1mg/kg/d治疗，肾功能恢复至1级及以下后，可考虑重启ICIs治疗，无需永久停药，仅对反复发生2级损伤的患者推荐永久停药。3级及以上损伤（血肌酐>3倍ULN，eGFR下降>50%）：推荐永久停用ICIs，给予静脉甲泼尼龙1~2mg/kg/d冲击治疗，多数患者可获得缓解；对于激素耐药（治疗3~5天肾功能无改善）的患者，共识明确推荐优先加用吗替麦考酚酯500~1000mg/d治疗，相比于TNF-α抑制剂，吗替麦考酚酯在肾脏irAEs中的证据更充分，不良反应更低，这是本次治疗推荐的重要更新。六、对临床实践的指导意义2025版共识是首个基于中国人群数据的肾脏irAEs管理共识，填补了国内领域的空白，相比于国际指南，更贴合我国患者的临床特征，对基层医疗机构也有更强的指导性。共识强调了风险分层的理念，在保障安全的前提下最大化保留了患者ICIs治