2025RCOG指南：妊娠和乳腺癌（No.12）解读

2025RCOG《妊娠和乳腺癌（No.12）》指南解读英国皇家妇产科医师学院（RCOG）于2025年发布第12号临床实践指南《妊娠和乳腺癌》，针对妊娠相关乳腺癌的诊断、分期治疗、分娩管理及产后随访等核心问题更新了临床推荐。近年由于全球女性生育年龄推迟，妊娠合并乳腺癌的发病率呈逐年上升趋势，约占所有妊娠女性恶性肿瘤的20%，发病率约为1/10000~1/3000次妊娠，已经成为威胁母儿安全的常见妊娠合并恶性肿瘤。本次指南更新基于近年多项大样本队列研究和循证医学证据，纠正了既往临床认知误区，提出了更个体化的分层管理策略，以下为核心内容解读。一、诊断流程的更新：明确影像学检查的安全性既往临床因担心电离辐射对胎儿的致畸影响，常延迟妊娠女性乳腺癌的诊断，本次指南明确优化了诊断路径，提出分层诊断方案：1.一线筛查优先选择乳腺超声指南明确推荐将乳腺超声作为妊娠合并乳腺癌的一线筛查手段，乳腺超声无电离辐射，对妊娠期乳腺病变的敏感性可达98%~99%，可清晰区分囊性和实性病变，对直径>1cm的乳腺肿块诊断准确性接近非妊娠人群，适合可疑乳腺肿块的初始评估。2.钼靶检查在孕期安全可及针对超声检查不能明确性质的病变，指南推荐可进一步行乳腺钼靶检查，在规范进行腹部铅屏蔽防护的前提下，胎儿接受的辐射剂量远低于50mGy的致畸阈值，不会增加胎儿流产、结构畸形或远期智力发育异常的风险，不存在绝对禁忌证。3.影像学分期合理选择，严格限制钆剂使用针对需要评估远处转移的患者，指南推荐首选无电离辐射的全身MRI检查，常规禁用钆对比剂，仅在怀疑中枢神经系统转移等紧急情况，可充分知情同意后使用钆剂，不推荐常规使用CT进行转移分期，避免不必要的电离辐射暴露。4.空心针穿刺活检为诊断金标准，安全可行针对影像学提示可疑恶性的病变，指南推荐立即行空心针穿刺活检明确病理，明确指出穿刺活检不会增加肿瘤细胞种植转移、流产或早产的风险，诊断延迟才是影响乳腺癌预后的核心因素，不建议因为妊娠推迟活检。二、治疗策略更新：倡导个体化分层管理，避免盲目终止妊娠本次指南最大的更新是纠正了“妊娠合并乳腺癌必须终止妊娠”的传统误区，提出基于肿瘤分期、孕周的分层治疗策略：1.手术治疗可安全在妊娠期开展指南明确指出，无论保乳手术还是全乳切除术，均可在妊娠期安全实施，常规麻醉药物不会增加胎儿致畸风险，前哨淋巴结活检也可安全开展，优先选择蓝色染料或吲哚菁绿作为示踪剂，若使用放射性核素示踪，胎儿辐射剂量也处于安全范围，不影响妊娠结局，诊断明确后应尽快安排手术，无需延迟至分娩后。2.孕中晚期化疗安全可控，推荐标准化疗方案指南明确孕13周之后可安全进行全身化疗，现有循证数据显示，规范剂量的蒽环类（表柔比星、多柔比星）联合紫杉类（紫杉醇、多西他赛）方案，不会增加胎儿结构畸形、围产儿死亡的风险，不推荐使用烷化剂类方案，该类药物会增加胎儿致畸风险。化疗应在37周之前停止，避免出现新生儿骨髓抑制。3.靶向治疗与内分泌治疗不推荐孕期常规使用针对HER2阳性乳腺癌，指南明确现有妊娠期使用曲妥珠单抗等靶向药物的数据有限，可能增加羊水过少等不良妊娠结局，因此推荐孕期优先完成化疗，产后再补充靶向治疗；针对激素受体阳性乳腺癌，他莫昔芬等内分泌药物存在明确的致畸风险，因此孕期不推荐使用，内分泌治疗推迟至产后开展。4.不同孕周分层管理策略孕早期（<13周）：若为I期低复发风险乳腺癌，充分知情同意后可选择继续妊娠，延迟手术至孕13周后再进行，延迟1~3个月不会显著降低患者总生存率；若为II期以上中高危乳腺癌，可充分告知风险后由患者自主选择终止或继续妊娠，不强制要求终止妊娠。孕中晚期（≥13周）：诊断明确后立即开始规范治疗，无需终止妊娠，多学科联合管理下可获得接近非妊娠乳腺癌患者的预后。三、分娩与产后管理更新：顺产优先，严格把握哺乳指征1.分娩时机与分娩方式推荐指南推荐无特殊母儿异常情况，分娩时机选择在39~40周之间，既保证胎儿成熟，又避免过长时间延迟治疗增加肿瘤进展风险；分娩方式优先选择阴道顺产，仅存在产科指征或需要立即启动产后全身治疗时，才选择剖宫产终止妊娠，不推荐常规进行剖宫产。2.哺乳指征的明确既往临床普遍建议妊娠合并乳腺癌产后禁止哺乳，本次指南更新了这一推荐：针对已经完成所有术前/孕期治疗，产后无需即刻进行全身治疗的低危患者，可允许哺乳，现有数据显示哺乳不会增加乳腺癌复发转移风险，也不会影响母婴结局；但针对产后需要立即进行化疗、内分泌治疗或靶向治疗的患者，禁止哺乳，避免药物通过乳汁影响新生儿。3.产后随访与生育咨询指南推荐产后按照非妊娠乳腺癌的规范进行随访，治疗后2年内每3~6个月随访一次，5年内每半年随访一次，5年后每年随访一次；针对有再次生育需求的患者，推荐完成乳腺癌治疗后至少间隔2年再尝试怀孕，2年为乳腺癌复发高峰，但若患者年龄较大、卵巢储备功能下降，可在充分知情同意下适当提前，现有数据证实激素受体阳性乳腺癌患者怀孕不会增加复发风险，无需严格禁止生育。四、指南对国内临床实践的启示本次RCOG指南更新基于高质量循证证据，核心是倡导多学科MDT联合管理，强调个体化决策，避免盲目终止妊娠，在保证母体肿瘤治疗效果的前提下，尽可能改善妊