医保办医保基金使用违规行为核查

医保办医保基金使用违规行为核查一、核查工作组织领导（一）成立核查工作组。医保办牵头成立医保基金使用违规行为核查工作组，组长由医保办主要负责人担任，副组长由分管领导担任，成员由医保基金监管、政策法规、信息统计等科室人员组成。工作组负责统筹协调核查工作，研究解决重大问题，制定核查方案，监督核查进度，审核核查结果。（二）明确职责分工。医保办负责核查工作的总体谋划、组织协调和督促落实；政策法规科负责核查依据的梳理和解释；基金监管科负责核查实施和问题线索核实；信息统计科负责核查数据分析和汇总；各定点医药机构按照要求配合核查工作，如实提供相关资料。（三）建立工作机制。工作组建立例会制度，定期研究解决核查工作中遇到的困难和问题；建立信息报送制度，及时掌握核查工作进展情况；建立督导检查制度，确保核查工作规范有序进行。二、核查对象与范围（一）核查对象。本年度所有定点医药机构，包括定点医疗机构、定点零售药店。重点关注存在投诉举报、前期核查发现问题的机构，以及基金使用规模较大、风险等级较高的机构。（二）核查范围。核查对象2023年度医保基金使用情况，重点核查以下方面：（一）权责划定。各单位主要负责人是第一责任人，分管领导负直接责任，具体经办人员负有相应责任。各科室要明确职责分工，加强协作配合，确保核查工作顺利开展。（二）政策宣传。医保办要组织各定点医药机构认真学习医保基金使用相关法律法规和政策规定，提高其合规使用医保基金意识。通过召开会议、发放宣传资料、开展培训等方式，广泛宣传医保基金使用监管政策，营造良好监管氛围。（三）制度建设。各定点医药机构要建立健全医保基金使用内部管理制度，明确医保基金使用审批流程、费用审核标准、违规处理措施等，并严格执行。医保办要加强对定点医药机构内部管理制度的指导和监督，确保制度有效落实。三、核查内容与标准（一）医疗服务行为规范。核查定点医疗机构是否落实实名制就医、是否规范使用医保目录内药品和诊疗项目、是否存在分解住院、挂床住院、过度诊疗等违规行为。核查定点零售药店是否落实实名制购药、是否存在销售假药劣药、是否串换药品名称等违规行为。（二）医保费用审核。核查定点医药机构是否严格执行医保费用审核标准，是否存在虚构医疗服务、伪造医疗文书、套取医保基金等违规行为。核查医保费用结算是否规范，是否存在重复收费、超标准收费、分解收费等违规行为。（三）医保基金使用管理。核查定点医药机构是否建立健全医保基金使用管理制度，是否严格执行医保基金使用审批流程，是否存在医保基金管理混乱、账目不清等问题。核查医保基金使用是否合规，是否存在挪用、侵占医保基金等违规行为。（四）信息系统管理。核查定点医药机构是否建立健全医保信息系统管理制度，是否严格执行信息系统操作规程，是否存在信息系统数据造假、信息泄露等问题。核查医保信息系统运行是否规范，是否能够有效监管医保基金使用情况。四、核查方式与方法（一）全面自查。各定点医药机构要按照医保办要求，开展全面自查自纠，重点核查医疗服务行为、医保费用审核、医保基金使用管理、信息系统管理等方面是否存在违规行为。自查结束后，要形成自查报告，报送医保办。（二）重点抽查。医保办组织核查工作组，对部分定点医药机构进行重点抽查。抽查采取现场核查、调阅资料、访谈相关人员等方式进行。现场核查要重点核查医疗服务行为、医保费用审核、医保基金使用管理等方面是否存在违规行为。调阅资料要重点核查医疗文书、费用清单、财务账目等资料，核实医保基金使用情况。访谈相关人员要重点了解医保基金使用管理情况，核实相关问题的真实性。（三）专项核查。针对投诉举报、前期核查发现问题的机构，医保办要组织核查工作组，开展专项核查。专项核查要聚焦问题线索，深入调查核实，查清事实真相，依法依规处理。五、核查程序与要求（一）制定核查方案。医保办要结合实际情况，制定核查方案，明确核查对象、范围、内容、标准、方式、方法、时间安排等。核查方案要报经医保办主要负责人批准后实施。（二）开展核查工作。医保办组织核查工作组，按照核查方案，开展核查工作。核查工作组要严格执行核查程序，规范核查行为，确保核查结果客观公正。（三）审核核查结果。医保办对核查工作组提交的核查报告进行审核，审核通过后，形成核查结论。核查结论要明确指出定点医药机构存在的问题，提出整改意见，并依法依规进行处理。（四）督促整改落实。医保办要督促定点医药机构落实整改意见，限期整改到位。整改完成后，要组织复查，确保问题整改到位。六、核查结果运用与处理（一）结果运用。核查结果将作为定点医药机构医保服务协议履行情况评价的重要依据，作为定点医药机构分级分类管理的重要参考，作为医保基金使用监管的重要基础。（二）处理方式。对核查发现的违规行为，医保办将依法依规进行处理。轻微违规行为，予以警告，责令限期改正；一般违规行为，予以罚款，责令限期改正；严重违规行为，取消其定点医药机构资格，并依法移送司法机关处理。（三）信息公开。医保办将核查结果通过适当方式向社会公开，接受社会监督。对存在严重违规行为的定点医药机构，将依法依规进行曝光，维护医保基金安全。七、工作要求与保障（一）加强组织领导。医保办要高度重视医保基金使用违规行为核查工作，将其作为一项重要政治任务抓紧抓好。要成立核查工作组，明确职责分工，加强协作配合，确保核查工作顺利开展。（二）强化责任落实。医保办要督促各定点医药机构落实主体责任，加强医保基金使用管理，规范医疗服务行为，确保医保基金安全。要建立健全责任追究制度，对存在严重违规行为的单位和个人，要依法依规追究责任。（三）加强队伍建设。医保办要加强对核查工作组的培训，提高其业务能力和执法水平。要选派政治素质高、业务能力强、作风过硬的人员参加核查工作，确保核查工作质量。（四）加强经费保障。医保办要安排专项经费，用于核查工作组的差旅、交通、住宿等费用。要确保核查工作经费及时到位，保障核查工作顺利