第三十四章-肾上腺皮质激素(new)

第三十四章

肾上腺皮质激素

1目的要求1、掌握糖皮质激素的作用和用途；2、掌握糖皮质激素的不良反应；2目的要求1、掌握糖皮质激素的作用和用途；2、掌握糖皮质激素的不良反应；34

一、概述

（一）来源和分类

51、球状带（最外层）：盐皮质激素——醛固酮、去氧皮质酮、皮质酮——保钠保水排钾——阿狄森氏病2、束状带（中部层）：糖皮质激素——可的松、氢化可的松3、网状带（内层）：性激素（少量）——促进性成熟和维护第二性征。6（二）构效关系甾体结构7糖皮质激素23456789101112131415161718COOCH2OH2120181、C4-C5双键；2、C3有酮基；3、C20有羰基，C21有羟基。9盐皮质激素1、C17位无羟基；2、C11位无氧，C11有氧与C18上醛基形成内酯环。10随着下列结构的变化，其抗炎作用加强，水盐代谢作用减弱。1、C1-C2双键，可的松——泼尼松，氢化可的松——泼尼松龙；2、C6上引入甲基，氢化泼尼松——甲泼尼龙；3、加氟：C9加氟，同时C16位上α—CH3—地塞米松，C16β—CH3—倍他米松；C6加氟，C16、C17接缩丙酮——氟轻松。4、C9以α-氯代替α-氟，作用时间延长，酯化C21羟基，作用时间延长。1112（三）药动学1、口服吸收快而完且完全，注射更快；2、蛋白结合率高达90%,与药物合用时注意；3、经肝代谢，肝功能不全时药物游离浓度升高。13二、糖皮质激素的药理作用超过生理剂量14（一）抗炎作用15炎症反应：生物性（细菌、病毒）、外伤性、化学性、机械性等，其共同特征为：早期：血管扩张，通透性增加局部：红、肿热、痛全身：血容量下降、BP下降、休克晚期：纤维母细胞增生、毛细血管增生、肉芽组织形成——修复过程（瘢痕形成）161、特点（1）非特异性：各种原因引起的炎症都有效（2）广泛：早期——血管收缩晚期——抑制肉芽组织形成（3）对症处理：+对因处理细菌感染+足量有效的抗生素172、机理（1）抑制细胞因子的合成与释放，如IL-1、INF、TNF等；（2）抑制炎症介质LT3、PG和PAF的产生GCS：抑制PLA2磷酯PLA2AA环氧化酶PG脂氧化酶LT3血管扩张通透性增加炎症反应1819（3）增加血管的张力，降低毛细血管的通透性CACOMTVMA（4）稳定溶酶体膜，炎症介质释放不出来20（5）抑制成纤维细胞DNA的合成（6）抑制中性白细胞、单核细胞、巨噬细胞向炎症区域聚集。21（二）抗免疫作用221、小剂量抑制细胞免疫；2、大剂量抑制体液免疫；3、对症处理：—反复发作4、抗病能力下降：23炎症反应巨噬细胞吞噬处理抗原传递BC致敏TC—淋巴因子—细胞免疫TC浆细胞—抗体——体液免疫识别抗原

24（三）抗毒作用：细菌内毒素既不能中和，也不能消除提高耐受力——救生圈25两组动物：一组给NS+细菌内毒素1mg——全部死亡一组给糖皮质激素+细菌内毒素1mg——全部存活，可以提高耐受力500倍

26（四）抗休克抗炎——感染性休克抗免疫——过敏性休克抗毒——中毒性休克对症+对因27（五）对血液系统的影响：四高一低：一低：淋巴细胞四高：RBC和Hb

中性粒细胞

BPC

纤维蛋白原28（六）对CNS的影响兴奋——烦燥不安、失眠

——抑制GABA29（七）其他1、对三大物质代谢的影响

糖代谢：促进糖元异生，减少组织对糖的利用——血糖升高蛋白质：促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成——负氮平衡脂肪：促进脂肪的分解和重新分布——向心性分布303132332、对水盐代谢的影响：长期应用有醛固酮样作用3、促进胃酸、胃蛋白酶的分泌——溃疡——甾体激素性溃疡4、抑制松果体褪黑激素的分泌（MT）——促进衰老34三、临床用途1、严重急性感染性炎症：（1）早用；（2）大量用；（3）配合足量有效抗菌药—控制感染，迅速缓解症状。352、防止重要器官炎症粘连及疤痕形成结核性脑膜炎风湿性心瓣膜炎虹膜炎、角膜炎、视网膜炎、视神经炎——能迅速消炎止痛，防止发生角膜混浊和疤痕粘连363、过敏性疾病和自身免疫性疾病支气管哮喘过敏性休克荨麻疹、皮疹严重输血、输液反应过敏性剥脱性皮炎风湿、类风湿性关节炎、肾病综合征异体器官移植374、休克过敏性休克——抗过敏；感染性休克——足量有效的抗菌素385、血液病急性再障自身免疫性贫血血小板减少或过敏性紫癜急性淋巴细胞性白血病396、补充或替代疗法急慢性肾上腺皮质功能不全（阿狄森氏征）+盐皮质激素脑垂体前叶功能减退肾上腺次全切术后407、皮肤病接触性皮炎、湿疹、牛皮癣41四、不良反应一进一退一反跳三个诱发加重两个延缓421、医源性肾上腺皮质功能亢进症：前提：长期大剂量（超过生理剂量）结果：血液中GCS大量增加类肾上腺皮质功能亢进症表现：水钠潴留、向心性肥胖糖尿病高血压等。432、医源性肾上腺皮质功能不全

前提：长期大剂量，停药过快或突然停药，反馈性抑制垂体肾上腺皮质轴导致肾上腺皮质萎缩。44下丘脑（CRF）外源性GCS垂体（ACTH）肾上腺皮质GCS45463、反跳：有些症状用了GCS——症状缓解——突然停药——复发或恶化（症状比原来还重）——继续给药，待症状缓解后再缓慢停药474、诱发和加重感染5、诱发和加重溃疡：6、诱发和加重精神病：7、延缓伤口愈合：488、延缓生长发育：GH减少+负氮平衡+骨的生长抑制9、其他：骨质疏松、骨折、致畸等49五、禁忌症1、抗菌药不能控制的感染性疾病2、活动性胃、十二指肠溃疡3、严重高血压、动脉硬化4、新近胃肠吻合术、骨折、创伤修复期5、角膜溃疡6、肾上腺皮质功能亢进症7、精神病、癫痫病、糖尿病8、孕妇50六、使用注意1、确实有适应症，一定要用，但不要贪多，要给予足量有效的抗菌素；2、症状好转，先停激素，再停抗菌药；3、给予高蛋白、低糖、低盐饮食；4、长期大剂量使用，不能立即停药，也不能快速停药。51七、用法1、大剂量突击疗法：200-300mg+GSivgtt

大于1g/日——抗休克、严重感染2、一般剂量长期疗法：10-20mg,Tid，产生疗效后，逐渐减量——慢性病3、小剂量替代疗法：可的松12.5-25mg/d——阿狄森氏征、垂体前叶功能减退症524、隔日疗法：对于那些需要长期服用糖皮质激素的患者，上午8-10时服药，2日/次5354下丘脑垂体前叶肾上腺

外周作用CRFACTHGCS

长负反馈短负反馈55[药物]氢化可的松：天然激素，已可人工合成，短效类，可口服，静脉注射，也可制成软膏、霜剂、滴眼液等泼尼松（强的松）：人工合成，中效类，有片剂、注射剂泼尼松龙（强的松龙）：人工合成，中效类，