2026年病历书写规范考试试题及答案

2026年病历书写规范(考试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.依据2026年新版《病历书写规范》，门急诊病历中“就诊时间”的记录要求为：A.精确到小时B.精确到分钟C.仅记录日期D.急诊记录精确到分钟，普通门诊记录到小时答案：B2.关于住院病历中“首次病程记录”的完成时间，正确的是：A.患者入院后4小时内B.患者入院后6小时内C.患者入院后8小时内D.患者入院后12小时内答案：C3.电子病历中，医师对AI辅助提供的初步记录进行修改后，需完成的关键操作是：A.仅保存修改后的版本B.在修改处标注“AI提供”字样C.由科室主任二次审核并签名D.保留原始AI提供记录及修改痕迹，完成电子签名确认答案：D4.抢救记录的补记时间要求为：A.抢救结束后2小时内B.抢救结束后4小时内C.抢救结束后6小时内D.抢救结束后12小时内答案：C5.住院患者日常病程记录的频率规定中，病情稳定的患者至少：A.每日记录1次B.每2日记录1次C.每3日记录1次D.每5日记录1次答案：C6.手术记录的完成时间应为：A.术后2小时内B.术后6小时内C.术后12小时内D.术后24小时内答案：D7.死亡记录的完成时间要求是患者死亡后：A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内答案：C8.病历中需使用“蓝黑或碳素墨水”书写的情形是：A.电子病历的打印件B.实习医师手写的首次病程记录C.上级医师对电子病历的修改标注D.门急诊病历的手写部分答案：D9.关于病历修改的规范，正确的是：A.直接涂刮错误内容后重写B.用单线划去错误内容，旁注修改内容并签名C.用双线划去错误内容，保留原记录清晰可辨，修改处签名并注明日期D.电子病历中可直接删除错误内容，无需保留痕迹答案：C10.患者因昏迷由家属代述病史时，病历中需特别注明的是：A.家属与患者的关系B.家属的联系方式C.代述内容的可信度评估D.代述者的文化程度答案：A11.住院患者入院记录的完成时间应为：A.入院后6小时内B.入院后12小时内C.入院后24小时内D.入院后48小时内答案：C12.主治医师首次查房记录的完成时间要求是患者入院后：A.24小时内B.48小时内C.72小时内D.96小时内答案：B13.手术安全核查记录应由哪三方共同签署：A.手术医师、麻醉医师、护士长B.手术医师、麻醉医师、巡回护士C.科主任、手术医师、患者家属D.住院医师、主治医师、主任医师答案：B14.输血治疗同意书中需明确记录的内容不包括：A.输血的必要性B.输血的风险及替代方案C.患者血型检测结果D.输血科医师的资质答案：D15.新生儿病历中“出生时间”的记录要求为：A.精确到分钟B.仅记录日期C.精确到秒D.由产科医师估计时间答案：A16.中医病历中“舌脉”的记录要求是：A.仅记录舌苔颜色B.详细描述舌象（质、色、形、态）及脉象（部位、频率、节律、强度）C.简化为“舌苔薄白，脉弦”D.由实习医师代记，无需上级医师审核答案：B17.电子病历归档后，调阅需满足的条件是：A.经患者口头同意即可B.仅需医师个人账号登录C.履行登记手续，记录调阅人、时间、用途D.由医院信息科任意人员操作答案：C18.患者拒绝签署知情同意书时，病历中需记录的内容不包括：A.拒绝的理由B.医师的解释过程C.患者的签名（或按手印）D.在场见证人的姓名及联系方式答案：D19.病危患者的日常病程记录频率为：A.每日至少1次B.每2日至少1次C.每3日至少1次D.病情变化时随时记录，无需固定频率答案：A20.死亡病例讨论记录的完成时间要求是患者死亡后：A.3日内B.5日内C.7日内D.10日内答案：C二、多项选择题（每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写的基本原则包括：A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE2.门急诊病历需包含的内容有：A.就诊时间（精确到分钟）B.主诉及现病史C.阳性体征及辅助检查结果D.诊断及处理措施E.医师签名答案：ABCDE3.首次病程记录的核心内容包括：A.病例特点（病史、体征、辅助检查）B.拟诊讨论（鉴别诊断）C.诊疗计划D.患者家属的经济状况E.上级医师的既往治疗经验答案：ABC4.电子病历的管理要求包括：A.使用可靠的身份认证（如数字签名）B.任何修改需保留原记录痕迹，显示修改时间及修改人C.归档后不可篡改D.长期保存，定期备份E.AI提供内容可直接作为正式记录答案：ABCD5.手术相关记录包括：A.术前讨论记录B.术前小结C.手术安全核查记录D.手术记录E.术后首次病程记录答案：ABCDE6.抢救记录需包含的内容有：A.抢救时间（精确到分钟）B.抢救措施（用药、操作）C.参加抢救人员D.患者生命体征变化E.补记时间及补记医师签名答案：ABCDE7.知情同意书的签署要求包括：A.由患者本人签署（意识清醒时）B.患者无行为能力时由法定代理人签署C.内容需明确说明风险、替代方案及预期效果D.仅需患者签名，无需医师解释E.紧急情况下可口头同意，事后补签答案：ABCE8.中医病历需特别记录的内容有：A.四诊（望、闻、问、切）信息B.中医辨证分析C.中药处方（包括剂量、煎服法）D.针灸、推拿等中医操作记录E.患者的宗教信仰答案：ABCD9.病历中禁止出现的情形包括：A.主观臆断（如“患者可能有高血压”）B.空项、缺页C.非医务人员代签名D.电子病历未完成身份认证E.记录内容与实际诊疗行为不符答案：ABCDE10.住院患者出院记录的内容包括：A.入院情况、入院诊断B.诊疗经过（重点治疗措施及效果）C.出院情况（症状、体征、辅助检查结果）D.出院诊断、出院医嘱E.住院费用明细答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.实习医师书写的病历，无需上级医师审核签名即可归档。（）答案：×2.电子病历中，医师可使用个人电子签名代替手写签名。（）答案：√3.门急诊病历中，“主诉”可记录为“患者自述反复头痛3天”。（）答案：×（主诉应为患者感受最明显的症状/体征+持续时间，如“反复头痛3天”）4.抢救记录补记时，需注明“补记于XX时间”。（）答案：√5.手术记录由参加手术的住院医师书写即可，无需主刀医师审核。（）答案：×6.患者拒绝检查时，病历中仅需记录“患者拒绝”，无需说明沟通情况。（）答案：×7.中医病历中，“舌脉”可简化为“舌淡红，苔薄白，脉弦细”。（）答案：√8.电子病历归档后，因教学需要调阅时，无需患者同意。（）答案：×（需符合《个人信息保护法》，履行必要手续）9.病危患者的日常病程记录可由实习医师单独书写。（）答案：×（需上级医师审核）10.死亡病例讨论记录中，主持人需总结死亡原因及经验教训。（）答案：√四、简答题（每题6分，共30分）1.简述病历修改的规范要求。答案：①手写病历：用双线划去错误内容，保留原记录清晰可辨；修改处由修改人签名并注明修改日期；不得刮、粘、涂等方式掩盖或去除原记录。②电子病历：任何修改需保留原记录痕迹，显示修改时间、修改人及修改内容；修改后需经原记录医师或上级医师确认。2.门急诊病历与住院病历的“现病史”记录重点有何区别？答案：①门急诊现病史：需简明扼要，重点记录本次发病的诱因、时间、主要症状特点、伴随症状、诊疗经过（院外检查/用药）及效果；②住院现病史：需详细记录起病情况、主要症状发展变化过程、伴随症状、与鉴别诊断相关的阴性症状、诊疗经过（包括具体药物名称、剂量、效果）、一般情况（饮食、睡眠、二便等）。3.简述手术安全核查的“三方”及核查内容。答案：三方为手术医师、麻醉医师、巡回护士。核查内容包括：①麻醉实施前：患者身份（姓名、性别、年龄、手术部位）、手术方式、麻醉方式；②手术开始前：手术物品准备情况（器械、敷料）、手术风险评估；③患者离开手术室前：手术标本确认、术中出血量及输血量、器械/敷料清点结果、患者去向（PACU/病房）。4.电子病历与手写病历的归档要求有何不同？答案：①手写病历：按科室、患者住院号顺序整理，检查完整性（无缺页、空项），经上级医师终末质控后归档至病案室；②电子病历：完成所有记录及签名（电子签名或手写签名扫描件），系统自动提供归档标识，备份至至少2个独立存储介质（如磁盘、云端），确保长期可读；归档后数据不可修改，调阅需履行登记手续。5.简述死亡记录与死亡病例讨论记录的内容区别。答案：①死亡记录：客观记录患者入院情况、诊疗经过（重点抢救措施）、死亡时间、死亡原因（直接死因、根本死因）；由经治医师在患者死亡后24小时内完成。②死亡病例讨论记录：记录讨论时间、地点、参加人员（姓名、职称）、讨论内容（病情回顾、诊疗评价、死亡原因分析、存在问题及改进措施）；由主持人总结意见，在患者死亡后7日内完成。五、案例分析题（每题15分，共30分）案例1：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院。值班医师王某于21:05接诊，初步诊断“急性ST段抬高型心肌梗死”，立即启动PCI术。手术于22:30结束，患者返回CCU。术后首次病程记录由实习医师李某于23:00书写，内容仅包括“患者行PCI术，植入支架1枚，术后生命体征平稳”，未记录手术关键步骤、术中用药及患者反应。次日8:00，王某医师查看记录后未修改签名。问题：指出病历书写中的违规之处，并说明正确做法。答案：违规之处及正确做法：①术后首次病程记录书写主体违规：实习医师李某无独立书写资格，需经治医师王某审核并签名；正确做法：术后首次病程记录应由参加手术的医师（如王某）在术后即刻完成（或6小时内），实习医师可参与记录但需上级医师修改并签名。②记录内容不完整：未记录手术关键步骤（如病变血管、球囊扩张压力）、术中用药（如抗凝药物种类及剂量）、患者术中反应（如是否出现心律失常）；正确做法：术后首次病程需详细记录手术时间、术中情况（麻醉方式、手术步骤、出血/输血量）、术后处理（监护措施、用药）及患者当前状况。③记录完成时间未明确：王某作为经治医师未及时审核签名；正确做法：王某应在术后首次病程记录完成后立即审核，签署姓名及时间。案例2：患者李某，女，42岁，因“腹痛3天”收住普外科。入院记录由住院医师赵某于入院后26小时完成，内容中“既往史”仅写“否认高血压、糖尿病”，未记录患者5年前曾行“阑尾切除术”；首次病程记录于入院后9小时完成，未分析“腹痛”与既往手术的关联性；术后第3天，患者出现腹腔感染，上级医师查房记录仅写“继续抗感染治疗”，未分析感染原因。问题：指出病历书写中的违规或缺陷，并说明改进措施。答案：违规或缺陷及改进措施：①入院记录完成超时：入院记录应在患者入院后24小时内完成，赵某于26小时完成，违反时效性要求；改进措施：加强时间管理，确保入院记录24小时内完成。②既往史记录不完整：遗漏5年前阑尾切除手术史，可能影响当前腹痛的鉴