2025年危重症考试试题及答案

2025年危重症考试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.患者男性，65岁，因“肺炎伴意识模糊1天”入院。体温39.2℃，血压85/50mmHg（去甲肾上腺素0.3μg/kg/min维持），乳酸4.2mmol/L，尿量20ml/h（近2小时）。血肌酐180μmol/L（基础值85μmol/L）。根据2023年SSC脓毒症指南，该患者脓毒症休克的核心诊断标准是：A.感染+意识障碍B.感染+乳酸＞2mmol/LC.感染+需要血管活性药物维持MAP≥65mmHg且乳酸＞2mmol/LD.感染+收缩压＜90mmHg2.ARDS患者行肺保护性通气时，平台压的安全上限是：A.25cmH₂OB.30cmH₂OC.35cmH₂OD.40cmH₂O3.高钾血症（血钾7.0mmol/L）合并ECG示宽QRS波时，最紧急的处理措施是：A.胰岛素+葡萄糖静脉滴注B.10%葡萄糖酸钙静脉推注C.聚苯乙烯磺酸钠口服D.血液透析4.关于去甲肾上腺素在感染性休克中的应用，正确的是：A.主要激动β受体，增加心输出量B.初始剂量通常为0.01-0.05μg/kg/minC.需快速滴定至MAP≥65mmHg，无需限制最大剂量D.与血管加压素联用可减少去甲肾上腺素用量5.急性肾损伤（AKI）KDIGO分期中，1期的诊断标准是：A.血肌酐升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）或增至基线1.5-1.9倍；尿量＜0.5ml/kg/h持续6小时B.血肌酐增至基线2.0-2.9倍；尿量＜0.5ml/kg/h持续12小时C.血肌酐增至基线≥3.0倍或开始肾脏替代治疗；尿量＜0.3ml/kg/h持续24小时D.血肌酐升高≥1.0mg/dl（88.4μmol/L）；尿量＜0.5ml/kg/h持续8小时6.张力性气胸的关键急救措施是：A.立即胸腔闭式引流B.粗针头锁骨中线第2肋间穿刺排气C.高流量吸氧D.静脉注射糖皮质激素7.DIC实验室诊断中，最具特异性的指标是：A.血小板计数＜100×10⁹/LB.PT延长＞3秒C.D-二聚体显著升高D.纤维蛋白原＜1.5g/L8.心搏骤停后目标温度管理（TTM）的推荐温度范围是：A.32-34℃B.34-36℃C.36-38℃D.30-32℃9.关于ECMO（体外膜肺氧合）的应用，错误的是：A.VA-ECMO主要支持心功能，改善全身灌注B.VV-ECMO主要支持呼吸功能，用于严重低氧血症C.启动ECMO的最佳时机是可逆病因未纠正且常规治疗无效时D.ECMO运行中需维持ACT（活化凝血时间）200-250秒10.创伤性凝血病的核心机制是：A.血小板数量减少B.凝血因子消耗C.低体温、酸中毒、低钙的恶性循环D.纤溶系统过度激活二、多项选择题（每题3分，共15分，错选、漏选均不得分）11.脓毒症休克早期目标导向治疗（EGDT）的关键措施包括：A.3小时内完成30ml/kg晶体液复苏B.维持中心静脉压（CVP）8-12mmHg（机械通气患者12-15mmHg）C.中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）≥70%D.6小时内乳酸清除率＞10%12.ARDS肺保护性通气策略包括：A.潮气量4-8ml/kg预测体重B.PEEP≥10cmH₂O（中重度ARDS）C.平台压≤30cmH₂OD.允许性高碳酸血症（pH≥7.20）13.急性肾损伤少尿期的处理原则包括：A.严格限制液体入量（前一日尿量+500ml）B.维持血钾＜6.0mmol/LC.早期使用利尿剂（如呋塞米）促进排尿D.营养支持热量30-35kcal/kg/d14.创伤性凝血病的影响因素包括：A.大量输注红细胞（＞10U）B.低体温（＜35℃）C.酸中毒（pH＜7.2）D.纤溶亢进15.心源性休克的血流动力学特点包括：A.心输出量（CO）降低B.肺毛细血管楔压（PCWP）升高C.外周血管阻力（SVR）升高D.中心静脉压（CVP）降低三、案例分析题（共65分）（一）案例1（25分）患者女性，58岁，因“发热、咳嗽4天，意识模糊2小时”入院。既往糖尿病病史10年，未规律用药。查体：T39.5℃，P135次/分，R32次/分，BP70/40mmHg（去甲肾上腺素0.5μg/kg/min维持），SpO₂88%（面罩吸氧10L/min）。双肺可闻及湿啰音，腹软，无压痛。实验室检查：WBC22×10⁹/L，中性粒细胞92%；乳酸5.8mmol/L；血气分析：pH7.21，PaCO₂30mmHg，PaO₂55mmHg，HCO₃⁻12mmol/L；血肌酐190μmol/L（基础值70μmol/L）；胸部CT示双肺多发斑片状渗出影。问题1：该患者的初步诊断及诊断依据（8分）问题2：需立即完善的检查（5分）问题3：针对低氧血症的处理措施（6分）问题4：脓毒症休克的液体复苏原则（6分）（二）案例2（20分）患者男性，32岁，高处坠落伤后1小时入院。查体：P120次/分，R28次/分，BP85/50mmHg，神志清楚，面色苍白，左季肋区瘀斑，全腹压痛（+），反跳痛（+），移动性浊音（+）。实验室检查：Hb85g/L，PLT80×10⁹/L，PT18秒（正常11-14秒），APTT55秒（正常25-35秒），纤维蛋白原1.2g/L，D-二聚体3.5μg/ml（正常＜0.5μg/ml），体温34.5℃，血气pH7.18，BE-10mmol/L。问题1：诊断及诊断依据（6分）问题2：创伤性凝血病的处理措施（8分）问题3：输血策略（6分）（三）案例3（20分）患者男性，68岁，因“突发胸痛2小时”入院，诊断为广泛前壁心肌梗死，予PCI术后转入ICU。入院时：P110次/分，R24次/分，BP80/50mmHg，CVP18mmHg，PCWP22mmHg，CO2.2L/min，尿量10ml/h。查体：端坐呼吸，双肺满布湿啰音，四肢湿冷。问题1：诊断及血流动力学分型（6分）问题2：血管活性药物的选择及依据（8分）问题3：机械辅助治疗的适应症（6分）答案一、单项选择题1.C（脓毒症休克定义为感染导致的循环衰竭，需血管活性药物维持MAP≥65mmHg且乳酸＞2mmol/L）2.B（肺保护性通气平台压上限30cmH₂O）3.B（高钾血症伴ECG异常时，葡萄糖酸钙可快速稳定心肌细胞膜）4.D（血管加压素可减少去甲肾上腺素用量，推荐剂量0.03U/min）5.A（KDIGO1期：血肌酐基线1.5-1.9倍或升高≥0.3mg/dl；尿量＜0.5ml/kg/h≥6小时）6.B（张力性气胸紧急处理为粗针头穿刺排气，后行胸腔闭式引流）7.C（D-二聚体显著升高反映纤溶亢进，是DIC特异性指标）8.B（2020年AHA指南推荐TTM温度32-36℃，首选36℃）9.D（ECMO运行中ACT目标值：肝素抗凝时200-250秒；无肝素时180-200秒）10.C（创伤性凝血病核心是低体温、酸中毒、低钙导致的凝血功能障碍）二、多项选择题11.ABCD（EGDT包括3小时30ml/kg液体、CVP8-12mmHg、ScvO₂≥70%、6小时乳酸清除）12.ABCD（肺保护性通气包括小潮气量、合适PEEP、平台压限制、允许性高碳酸血症）13.ABD（少尿期不推荐常规使用利尿剂，除非容量超负荷）14.ABCD（大量输血、低体温、酸中毒、纤溶亢进均为创伤性凝血病诱因）15.ABC（心源性休克CO降低，PCWP/CVP升高，SVR代偿性升高）三、案例分析题（一）案例1问题1：初步诊断：①脓毒症休克（肺炎相关）；②ARDS（中重度）；③代谢性酸中毒；④急性肾损伤（KDIGO2期，血肌酐基线2.7倍）；⑤2型糖尿病。诊断依据：感染证据（发热、咳嗽、WBC升高、胸部CT渗出）+低血压需血管活性药物+乳酸＞2mmol/L（脓毒症休克）；PaO₂/FiO₂=55/0.6≈91mmHg（FiO₂0.6时）＜100（中重度ARDS）；血气pH7.21，HCO₃⁻12mmol/L（代谢性酸中毒）；血肌酐190μmol/L（基线70μmol/L，2.7倍）（AKI2期）。问题2：需立即完善：血培养（治疗前2套）、痰培养、降钙素原（PCT）、凝血功能（D-二聚体、纤维蛋白原）、BNP（排除心源性肺水肿）、床旁心脏超声（评估心功能）、中心静脉置管（监测CVP、ScvO₂）。问题3：低氧血症处理：①肺保护性通气（潮气量4-6ml/kg预测体重，平台压≤30cmH₂O）；②设置PEEP（根据ARDSnet方案，PaO₂/FiO₂91对应PEEP14cmH₂O）；③若氧合仍差，考虑俯卧位通气（每日12小时以上）；④必要时使用肌松药（如顺阿曲库铵）降低呼吸做功；⑤维持循环稳定（避免低血容量加重低氧）。问题4：液体复苏原则：①初始30ml/kg晶体液（如乳酸林格液）3小时内输注；②动态评估容量反应性（如被动抬腿试验、每搏变异度）；③若CVP达标但ScvO₂＜70%，输注红细胞（Hct＜30%）或多巴酚丁胺（增加心输出量）；④避免过度复苏（加重肺水肿），可联合使用利尿剂（如呋塞米）；⑤血管活性药物以去甲肾上腺素为首选，目标MAP65-70mmHg。（二）案例2问题1：诊断：①创伤性休克（失血性）；②创伤性凝血病；③腹腔内脏器破裂（脾破裂可能）；④代谢性酸中毒（pH7.18，BE-10）；⑤低体温（34.5℃）。诊断依据：高处坠落史+低血压、贫血（Hb85g/L）、腹腔积液（移动性浊音+）；凝血异常（PT/APTT延长、纤维蛋白原降低）+D-二聚体升高+低体温+酸中毒（创伤性凝血病）。问题2：处理措施：①纠正低体温（复温毯、加热输液）；②纠正酸中毒（碳酸氢钠，pH＜7.2时）；③补充凝血因子（新鲜冰冻血浆15-20ml/kg，纤维蛋白原≥1.5g/L时补充冷沉淀）；④血小板输注（PLT＜50×10⁹/L或活动性出血时）；⑤抗纤溶治疗（氨甲环酸1g静脉滴注，伤后3小时内使用）；⑥控制出血（紧急剖腹探查）。问题3：输血策略：①目标Hb70-90g/L（出血未控制时维持＞70g/L）；②采用损伤控制复苏（血浆:红细胞=1:1-1:2）；③避免大量输注库存血（＞10U时补充钙剂）；④监测凝血功能（血栓弹力图指导成分输血）。（三）案例3问题1：诊断：①心源性休克（广泛前壁心梗后）；②急性左心衰竭；③急性肾损伤（肾前性）。血流动力学分型：低心输出量型（CO2.2L/min＜2.5L/min），高充盈压型（PCWP22mmHg＞18mmHg，CVP18mmHg＞12mmHg）。问题2：血管活性药物选择：①去甲肾上腺素（维持MAP≥65mmHg，激动α受体提升血压）；②多巴酚丁胺（5-10μg/kg/min，激动β1受体增加心肌收缩力，改善CO）；③若存在明显低心输出量，可联用左西孟旦（钙增敏剂，增强收缩力同时扩张血管）；④避免单纯使用多巴胺（可能增加心律失常风险）。依据：心源性休克需兼顾血压维持与心输出量改善，去