医疗质量追溯管理办法

医疗质量追溯管理办法一、总则（一）目的依据。为规范医疗质量追溯管理，保障患者安全，提升医疗服务质量，依据《中华人民共和国医疗法》《医疗机构管理条例》等法律法规制定本办法。本办法适用于各级各类医疗机构医疗质量追溯管理工作。（二）基本原则。医疗质量追溯管理应当遵循全员参与、全程覆盖、科学规范、持续改进的原则。医疗机构应当建立健全医疗质量追溯管理体系，确保医疗行为可追溯、医疗信息可查询、医疗质量可评估。二、组织机构与职责（一）管理架构。医疗机构应当成立医疗质量追溯管理领导小组，由院长担任组长，分管副院长担任副组长，医务科、护理部、质控科、信息科等部门负责人为成员。领导小组负责医疗质量追溯管理工作的统筹规划、组织协调和监督管理。（二）部门职责。1.医务科负责医疗质量追溯制度的制定和实施，组织医疗质量追溯培训，监督医疗质量追溯流程执行情况。2.护理部负责护理质量追溯管理，确保护理行为符合规范，完善护理记录，实现护理质量可追溯。3.质控科负责医疗质量数据分析，定期开展医疗质量追溯评估，提出改进措施。4.信息科负责医疗质量追溯信息系统建设，保障信息系统安全稳定运行，实现医疗数据互联互通。5.各临床科室负责本科室医疗质量追溯工作，落实医疗质量追溯制度，确保医疗行为符合规范。（三）人员职责。1.院长对医疗质量追溯管理工作负总责，应当定期听取医疗质量追溯工作汇报，解决医疗质量追溯工作中的重大问题。2.分管副院长协助院长开展医疗质量追溯管理工作，对医疗质量追溯工作负直接责任。3.各部门负责人对本部门医疗质量追溯工作负领导责任，应当组织本部门人员学习医疗质量追溯制度，确保本部门医疗质量追溯工作有效开展。4.医务人员对本人医疗行为质量负直接责任，应当严格遵守医疗质量追溯制度，确保医疗行为可追溯。三、医疗质量追溯制度（一）制度体系。医疗机构应当建立健全医疗质量追溯制度体系，包括医疗质量追溯管理制度、医疗质量追溯操作规程、医疗质量追溯应急预案等。医疗质量追溯制度体系应当涵盖医疗服务的各个环节，包括门诊服务、住院服务、手术服务、特殊检查治疗等。（二）制度内容。1.医疗质量追溯管理制度应当明确医疗质量追溯管理的组织架构、职责分工、工作流程、考核评价等内容。2.医疗质量追溯操作规程应当明确医疗质量追溯的具体操作步骤、执行标准、记录要求等内容。3.医疗质量追溯应急预案应当明确医疗质量追溯突发事件的处理流程、责任分工、处置措施等内容。（三）制度执行。1.医疗机构应当将医疗质量追溯制度纳入医务人员培训内容，确保医务人员掌握医疗质量追溯制度要求。2.医疗机构应当定期开展医疗质量追溯制度执行情况检查，及时发现和纠正医疗质量追溯工作中存在的问题。3.医疗机构应当将医疗质量追溯制度执行情况纳入绩效考核体系，对医疗质量追溯工作不力的部门和个人进行问责。四、医疗质量追溯流程（一）门诊服务。1.挂号环节应当记录患者基本信息、就诊科室、就诊时间等。2.诊疗环节应当记录诊断结果、治疗方案、用药情况、检查检验结果等。3.处方环节应当记录药品名称、规格、数量、用法用量等。4.收费环节应当记录收费项目、收费标准、收费金额等。5.取药环节应当记录药品名称、规格、数量、用法用量等。（二）住院服务。1.入院环节应当记录患者基本信息、入院诊断、入院时间等。2.查房环节应当记录查房时间、查房人员、查房内容、查房意见等。3.治疗环节应当记录治疗方案、用药情况、检查检验结果、治疗反应等。4.护理环节应当记录护理措施、护理效果、护理记录等。5.出院环节应当记录出院诊断、出院小结、出院指导等。（三）手术服务。1.术前讨论应当记录手术适应症、手术方案、手术风险、手术人员等。2.手术过程应当记录手术时间、手术步骤、手术并发症等。3.术后观察应当记录术后生命体征、术后并发症、术后处理等。（四）特殊检查治疗。1.检查治疗前应当记录检查治疗目的、检查治疗方案、检查治疗风险等。2.检查治疗中应当记录检查治疗过程、检查治疗并发症等。3.检查治疗后应当记录检查治疗结果、检查治疗反应、检查治疗建议等。五、医疗质量追溯信息系统（一）系统建设。医疗机构应当建设医疗质量追溯信息系统，实现医疗质量追溯信息化管理。医疗质量追溯信息系统应当具备以下功能：1.医疗数据采集功能，能够采集门诊服务、住院服务、手术服务、特殊检查治疗等医疗数据。2.医疗数据存储功能，能够安全存储医疗数据，确保医疗数据完整性和安全性。3.医疗数据查询功能，能够快速查询医疗数据，满足医疗质量追溯管理需求。4.医疗数据分析功能，能够对医疗数据进行分析，为医疗质量改进提供依据。（二）系统管理。1.医疗机构应当指定专人负责医疗质量追溯信息系统管理，确保信息系统安全稳定运行。2.医疗机构应当定期开展医疗质量追溯信息系统维护，及时修复信息系统故障。3.医疗机构应当定期开展医疗质量追溯信息系统安全检查，确保信息系统安全。（三）数据共享。1.医疗机构应当建立医疗数据共享机制，实现医疗数据互联互通。2.医疗机构应当与医保部门、卫生行政部门等相关部门共享医疗数据，为医疗质量监管提供数据支持。3.医疗机构应当保护患者隐私，不得泄露患者医疗数据。六、医疗质量追溯监督与评价（一）监督机制。1.医疗机构应当成立医疗质量追溯监督小组，负责医疗质量追溯监督工作。2.医疗质量追溯监督小组应当定期开展医疗质量追溯监督检查，及时发现和纠正医疗质量追溯工作中存在的问题。3.医疗机构应当接受卫生行政部门、医保部门等相关部门的医疗质量追溯监督检查。（二）评价体系。1.医疗机构应当建立医疗质量追溯评价体系，对医疗质量追溯工作进行评价。2.医疗质量追溯评价体系应当包括评价指标、评价标准、评价方法等内容。3.医疗机构应当定期开展医疗质量追溯评价，及时发现问题，持续改进医疗质量追溯工作。（三）持续改进。1.医疗机构应当根据医疗质量追溯评价结果，制定医疗质量追溯改进措施。2.医疗机构应当将医疗质量追溯改进措施纳入医疗质量改进计划，持续改进医疗质量追溯工作。3.医疗机构应当定期开展医疗质量追溯改进效果评估，确保医疗质量追溯改进措施有效。七、附则（一）解释权。本办法由医疗机构医疗质量追溯管理领导小组负责解释。（二）施行日期。本办法自发布之日起施行