临终护理评估单

临终护理评估单一、患者一般信息与基线资料采集本部分旨在确立患者的基础身份识别与医疗背景，为后续的个性化护理干预提供准确的数据支撑。在临终关怀背景下，基础信息的采集不仅仅是行政流程，更是建立信任关系、了解患者生命周期全貌的重要开端。评估人员需以温和、尊重的态度进行访谈，确保信息的准确性与完整性，同时注意观察患者及家属在提供信息时的情绪反应，这本身就是心理社会评估的一部分。评估维度细分项目详细评估指引与内容描述填写说明/选项基础身份姓名、性别、年龄、住院号/ID确认患者身份无误，记录实际年龄，年龄直接影响生理储备功能及药物代谢。文本录入体重、身高计算BMI，评估营养状况基线。临终患者常伴有恶病质，需记录近期体重变化趋势。数字录入社会人口学民族、文化信仰了解不同文化背景下的死亡观、丧葬习俗及饮食禁忌，这对制定文化敏感性护理计划至关重要。文本/多选婚姻状况、居住情况评估患者的主要社会支持系统来源。独居、与配偶同住或机构居住决定了照护资源的调配。单选教育程度、职业背景了解患者的理解能力及沟通方式，尊重其过往的社会角色与成就，有助于维护其尊严。文本录入医疗诊断主诉患者当前最主要感到痛苦的症状或问题，以患者主观感受为准。文本录入确诊诊断记录导致临终状态的原发病因及并发症。需完整记录诊断名称，避免使用缩写。文本录入过敏史记录药物、食物及其他过敏源，明确过敏反应类型（皮疹、休克等），确保用药安全。文本录入既往病史合并症情况（如高血压、糖尿病、COPD等），评估这些基础疾病在临终阶段的管理优先级。文本录入治疗概况目前用药情况详细记录正在使用的所有药物（包括处方药、非处方药、辅助替代疗法），评估药物相互作用及负担。列表录入既往治疗史手术、放疗、化疗及介入治疗情况，评估治疗对身体器官的累积损伤及遗留影响。文本录入依从性评估患者及家属对当前治疗及护理建议的配合程度，分析不依从的原因（经济、信念、副作用）。评分/描述二、生命体征与生理机能动态监测临终阶段的生命体征监测与急性治疗期存在显著差异。监测的目的不再是追求指标的“正常化”，而是为了维持患者的舒适状态，预见生命终末期的生理变化，并指导家属理解病情进展。评估内容需涵盖从平稳期到濒死期的全过程，重点识别不可逆的生理衰退迹象。评估维度细分项目详细评估指引与内容描述评分/分级标准循环系统血压监测收缩压与舒张压。临终前期可能出现血压波动，濒死期常出现血压下降甚至无法测得。需评估是否因低血压导致头晕/晕厥不适。记录数值/注：无法测得心率记录心律、心率。终末期可能出现心动过速或心动过缓。需评估心律失常是否引起心悸、胸闷等痛苦症状。记录数值/描述节律末梢循环观察四肢末端（手足）温度、颜色及充盈度。由于血液重新分配至重要脏器，四肢常出现湿冷、发绀、花斑。1.温暖红润2.微凉苍白3.湿冷发绀4.花斑呼吸系统呼吸频率记录每分钟呼吸次数。注意呼吸模式的改变，如潮式呼吸、张口呼吸、叹气样呼吸。记录数值/描述模式呼吸形态评估呼吸费力程度、有无使用辅助呼吸肌（耸肩、张口）、有无三凹征。1.平稳2.费力3.极度困难呼吸音听诊肺部呼吸音，关注有无痰鸣音、喘鸣音。分泌物积聚可能导致“临终喉鸣”，需评估是否引起患者躁动。描述：清/干啰音/湿啰音/喉鸣氧疗依赖评估是否需要吸氧及氧流量。在临终关怀中，氧疗的目标是缓解呼吸困难而非纠正血氧数值。记录流量/SpO2体温调节体温记录核心体温。濒死期可能出现体温调节中枢失效，表现为高热或低温（体温下降）。记录数值皮肤温度触感额头及躯干温度，结合末梢循环评估，区分感染性发热与终末期体温下降。1.正常2.发热3.低温意识状态清醒度评估患者对周围环境的知觉、对呼唤的反应。使用GCS或改良版意识评分。评分：清醒/嗜睡/昏睡/昏迷瞳孔反应观察瞳孔大小、形状及对光反射。濒死期瞳孔可能散大、固定，是脑功能衰竭的指征。描述：等大等圆/散大/固定谵妄/幻觉评估有无意识模糊、注意力不集中、幻觉、妄想。这是终末期常见的并发症，需鉴别痛苦性谵妄与平静谵妄。1.无2.存在（需描述）三、症状控制与舒适度专项评估症状管理是临终护理的核心灵魂。此部分评估旨在系统化识别患者身体上的痛苦源，并为制定镇痛、镇静及其他支持治疗方案提供依据。评估必须遵循“常规、量化、全面、动态”的原则，特别关注疼痛、呼吸困难等顽固性症状，以及那些虽不致命但严重影响生活质量的症状。评估维度症状项目详细评估指引与内容描述评估工具/标准疼痛评估疼痛存在与否主动询问患者“您现在有疼痛或不舒服吗？”。对于无法沟通者，观察面部表情、呻吟、防卫体位。是/否疼痛部位明确疼痛的具体解剖部位，是全身性还是局部痛，有无放射痛。绘制疼痛部位图。身体图标记疼痛性质描述疼痛的感觉特征，如钝痛、刺痛、烧灼痛、绞痛、酸痛等，有助于判断病理生理机制。形容词描述疼痛强度使用量化工具评估当前疼痛、最轻/最重疼痛及平均疼痛程度。NRS（0-10分）/FPS-R疼痛持续时间与频率疼痛是持续性、间歇性还是爆发性痛。爆发性痛的发作频率是调整止痛药剂量的关键。持续/阵发（记录次数）疼痛缓解情况评估当前止痛方案（药物及非药物）的效果，有无副作用（如便秘、恶心、嗜睡）。%缓解度/副作用记录呼吸症状呼吸困难评估患者主观上的“空气饥渴感”程度，不仅是客观血氧，更是主观窒息感。Borg量表/mMRC咳嗽评估咳嗽的剧烈程度（干咳/湿咳）、频率，是否影响休息与睡眠，有无痰液潴留。轻度/中度/重度端坐呼吸评估是否需要坐起才能呼吸，评估卧位时的不适程度。是/否及程度消化系统恶心/呕吐评估发作频率、呕吐物性状及量，区分是否为阿片类药物副作用、便秘或颅内压增高引起。CTCAE分级口腔舒适度检查口腔黏膜完整性，有无溃疡、感染（鹅口疮）、干燥。口腔不适严重影响进食意愿。口腔评估量表（OLS）排便功能评估排便频率、粪便性状（Bristol分型）。区分便秘、腹泻或大便失禁。便秘常为阿片类副作用。Bristol分型排尿功能评估有无尿潴留、尿失禁、尿频、夜尿增多。关注会阴部皮肤护理需求。记录/描述其他症状水肿评估水肿部位（凹陷性/非凹陷性）、程度。关注四肢、躯干及骶尾部水肿对皮肤的影响。+/++/+++压疮风险使用专门量表评估压疮风险。临终患者极度消瘦、活动受限，属于极高危人群。Braden评分/Norton评分疲乏评估疲乏感对日常生活的影响程度。这是临终患者最常见但最易被忽视的症状。BFI疲乏量表发热/盗汗评估体温波动及伴随的大量出汗情况，注意电解质流失风险。记录体温/出汗量四、营养、水分与代谢支持评估在临终阶段，人工营养及水化（ANH）是一个极具伦理争议且需要个性化决策的领域。本部分评估的重点不在于“纠正营养指标”，而在于评估进食进水的舒适度、安全性以及脱水/水肿对生活质量的影响。目标是确保患者口干缓解，无饥饿感，避免因强行进食导致的误吸、呕吐或肺水肿。评估维度评估项目详细评估指引与内容描述临床判断标准进食能力吞咽功能观察患者饮水及进食过程，有无呛咳、噎食、吞咽延迟。进行洼田饮水试验。正常/吞咽困难/误吸风险进食意愿患者有无饥饿感，对食物的兴趣，是否主动拒绝进食。厌食是自然衰退过程的一部分。有/无/厌恶经口摄入量记录近24小时实际进食量（流质、半流质、普食）。仅作记录，不强行设定目标。记录ml/g辅助进食依赖评估患者是否需要完全喂食、部分协助或独立进食。独立/协助/完全依赖消化吸收消化不良症状腹胀、早饱感、反酸、烧心等症状的评估。描述营养状况体征评估肌肉量（三角肌、颞肌）、皮下脂肪厚度（肱三头肌）、眼窝凹陷程度。轻度/中度/重度营养不良水化状态水分摄入记录每日饮水量及静脉补液量。评估补液是否带来肺水肿或呼吸道分泌物增加。记录ml脱水体征评估皮肤弹性、黏膜湿润度、舌面干燥程度。适度脱水在临终期可减少分泌物，减轻痛苦。无/轻度/重度脱水水肿程度评估全身性水肿情况，特别是四肢及肺水肿迹象。权衡补液获益与负担。记录部位及程度人工支持管饲/静脉营养评估现有鼻饲管、胃造瘘、中心静脉导管的使用情况及必要性。管路类型/目的治疗目标讨论记录患者/家属对ANH的态度，是否理解停止人工营养的后果，决策是否知情同意。维持/撤除/不启动五、心理、情感与认知状态评估临终关怀强调全人照顾，心理与精神层面的痛苦往往比肉体疼痛更为隐蔽且剧烈。此部分旨在识别患者的焦虑、抑郁、恐惧及认知障碍，区分存在性痛苦（如未了心愿、生命意义缺失）与反应性痛苦（如症状引起的焦虑）。评估需深入挖掘患者的内心世界，建立情感连接。评估维度评估项目详细评估指引与内容描述评估指标/工具情绪状态焦虑水平观察患者表情、姿态、语速。关注其对死亡的恐惧、对分离的恐惧、对未知的恐惧。HADS焦虑亚量表抑郁程度评估情绪低落、悲观绝望、兴趣丧失、快感缺失情况。需区分终末期倦怠与临床抑郁症。PHQ-9/CDS愤怒与易怒评估患者有无敌对情绪、易激惹。这往往是应对丧失的一种心理防御机制。描述性记录情绪稳定性情绪波动情况，有无情绪失控、大哭大笑。稳定/不稳定认知功能定向力对时间、地点、人物的认知能力。意识模糊常见于代谢紊乱或脑转移。评估：时间/地点/人物记忆力短期及长期记忆状态。临终前可能出现“回光返照”般的记忆清晰或记忆混乱。正常/减退/混乱注意力能否集中精力进行简短对话。正常/涣散理解与沟通能否理解护理指令及家属话语，语言表达是否流畅。正常/障碍/失语心理需求未了心愿评估患者是否有未完成的事务（见某人、去某地、处理财务、道别）。列表记录遗憾与宽恕患者是否对过去某事感到后悔，是否需要向某人道歉或寻求宽恕。描述生命意义感患者对自己一生的评价，是否觉得人生有价值、被爱、有成就。描述控制感患者对自己身体、环境及决策的掌控需求。丧失控制感是痛苦的主要来源。高/中/低六、社会支持系统与家庭结构评估临终护理的对象不仅是患者，更是“患者-家庭”这一照护单元。家庭是患者主要的支持者和照护者，但也面临着巨大的压力和哀伤。本部分评估旨在绘制家庭的社会生态图，识别照护资源与缺口，评估家庭的哀伤反应及应对能力，以便提供针对性的家庭干预和社会资源链接。评估维度评估项目详细评估指引与内容描述评估结果家庭结构主要家庭成员列出关键家庭成员（配偶、子女、父母、兄弟姐妹）及其与患者的关系。关系图/名单主要照护者确认谁是实际承担日常照护任务的人员，评估其健康状况、年龄及照护能力。姓名/关系/状况家庭凝聚力评估家庭成员之间的情感联系、沟通模式及协作程度。是否存在长期矛盾或冲突。和谐/一般/冲突/破裂居住环境评估居家环境的安全性、无障碍设施、卫生条件及空间是否适合照护。适合/需改造/不适合社会资源经济状况评估医疗费用支付能力（医保、自费），家庭经济压力是否影响治疗决策。充足/紧张/困难社会支持网络评估亲属、朋友、邻里、社区志愿者、宗教团体等能提供的实际帮助（情感、物资、交通）。强/中/弱医疗资源利用对宁养院、社工、心理咨询、喘息服务等资源的了解及使用情况。已利用/未利用家庭压力照护负担评估主要照护者的身体疲劳、睡眠剥夺、焦虑抑郁程度及社会生活受限情况。Zarit负担量表哀伤反应评估家属的预期性哀伤程度（如悲伤、思念、愤怒、内疚），识别高危哀伤风险。正常/复杂/高危知识与技能评估家属对病情进展、症状护理、用药知识及急救技能的掌握程度。充足/部分/缺乏决策冲突家属内部在治疗方案、抢救措施、后事安排上是否存在分歧。无/轻微/严重七、精神信仰与存在主义痛苦评估精神维度是临终关怀中最高层级的需求，关乎患者面对死亡的平静与尊严。此部分评估超越了宗教教条，关注患者内心深处的安宁感、希望感以及与自我、他人及超越力量的连接。识别存在主义痛苦（如觉得人生无意义、感到被遗弃）对于提供高质量的精神慰藉至关重要。评估维度评估项目详细评估指引与内容描述评估描述精神信仰宗教背景患者及家属的宗教信仰派别。宗教仪式在临终期的需求（如临终涂油、祷告、诵经）。记录/需求描述信仰实践信仰对患者生活的影响程度，是否在临终期寻求特定的宗教人士协助。重要/一般/无存在主义生命意义回顾引导患者回顾人生，寻找生命的亮点与价值。评估其是否觉得“这辈子值得”。满足/遗憾/无意义绝望感评估患者是否感到彻底的孤立无援、被世界遗弃、精神空虚。这是自杀意念的高危因素。无/轻度/重度希望水平即使在生命末期，患者仍可能有希望（如希望无痛、希望家人团聚、希望有尊严）。维持性希望/转化性希望与自我和解患者能否接纳自己的不完美及过去的错误，是否自我宽恕。是/否与他人和解患者是否处理好了重要人际关系，是否心怀怨恨或亏欠。是/否/部分临终关怀死亡态度患者谈论死亡时的情绪（恐惧、平静、接纳、愤怒）。恐惧/抗拒/接纳/无所谓死后愿望对死后世界的想象，对丧葬仪式的具体要求（土葬、火葬、着装、音乐）。详细记录遗愿清单对身后事的安排，遗嘱、财务分配、对家人的嘱托。已立/未立/需协助八、整体护理目标与干预计划总结基于上述七大维度的综合评估，本部分将评估结果转化为具体的、可执行的护理计划。计划应体现以患者舒适为核心的多学科协作（MDT）模式，明确医疗、护理、心理、社工及灵性照护的具体措施。所有目标必须是现实的、可达到的，旨在提升患者及家属的生命质量。计划类别核心目标具体干预措施与执行策略责任人/频次症状管理控制疼痛评分<3分；缓解呼吸困难；保持口腔清洁。1.按时给予止痛药物，预防爆发痛。2.给予氧疗/扇风/保持气道通畅，必要时使用抗焦虑/镇静剂。3.每2小时口腔护理，湿润口腔，清理分泌物。医生/护士舒适护理维持皮肤完整；减少不必要的侵袭性操作；体位舒适。1.翻身拍背q2h，使用气垫床，骨突处保护。2.停止不必要的生命体征监测和抽血化验。3.协助取舒适卧位，使用软枕支撑。护士/护工心理支持缓解焦虑抑郁；完成未了心愿；促进家庭沟通。1.每日进行治疗性沟通，倾听患者诉说。2.协助患者写信、录音、会见亲友。3.组织家庭会议，解决冲突，统一照护目标。心理咨询师/社工社会支持减轻照护者负担；链接社会资源；解决经济困难。1.指导照护技巧，安排喘息服务。2.协助申请慈善救助、医保