《医保统计信息管理制度（范本）》

《医保统计信息管理制度(范本)》第一章总则第一条制定目的为规范本单位医保统计信息管理工作，保障医保统计数据真实、准政策决策支撑能力，依据《中华人民共和国统计法》《医疗保障基第二条适用范围本制度适用于本单位(含各科室、部门及下属站点)所有医保统计信息的采集、审核、第三条管理原则4.质量优先、全程质控、闭环管理，建立“系统校验+人工复核+反馈修正”的质量5.安全可控、最小可用、全程留痕，严格第四条职责分工·财务部门：负责医保基金收支、结算、拨付等财务数据真实准确，与医保统计数·审计/绩效部门：负责医保统计数据审计、绩效指标核查、合规性监督。第二章统计内容与指标口径第五条统计内容医保统计信息涵盖参保信息、基金运行、医疗服务、待遇支付、药品耗材、异地就医、政策执行、监管查处等全维度数据：3.医疗服务：门诊/住院人次、次均费用、住院天数、手术量、DRG/DI5.药品耗材：药品采购/使用/报销、耗材使用/报销、集采节约金额等。第六条指标口径第三章数据采集、审核与报送第七条数据采集1.采集方式：以系统自动采集、接口实时传输为主，手工填报为辅；HIS、医保系统、。门诊结算数据：结算完成后1小时内上传至医保平台。。日报：当日结束后24小时内完成数据汇总。。月报：月度结束后7个工作日内完成报送。。季报/年报：按上级医保部门规定时限报送。第八条数据审核建立三级审核机制(填报人自审→部门负责人复审→医保管理部门终审),重点审核：4.一致性：业务系统、财务系统、医保系统数据相互核对一致，账实相符、账表相第九条数据报送1.严格按规定格式、时限、渠道向上级医保部门报送统计报表与分析报告，2.报送材料须\I纸质版(签字盖章)+电子版(加密)Ⅱ双备份；电子报送须通过医3.报送后及时跟踪反馈，对上级审核意见限期整改、重新第四章数据质量控制与追溯第十条质量控制1.系统质控：在信息系统中设置逻辑校验、阈值预警、异常提示，自动拦截错误数3.质量评估：按月/季/年开展数据质量评估，形成质量报告，纳入绩效考核，对问4.源头治理：加强前端业务规范，杜绝分解收费、重复计费、串换项目、虚假结算第十一条数据追溯建立全程可追溯机制，对数据采集、录入、修改、审核、报送留存，记录操作人员、时间、内容、IP、终端等信息，日志保存期限不少于3年，敏数据修改须履行审批手续，填写《医保统计数据修改审批表》,说明原因、内容、依据，经部门负责人、医保管理部门、分管领导审批后方可修第五章统计分析与应用第十二条统计分析1.定期分析：按月/季/年开展常规分析，形成简报/报告，内容包括：基金收支运2.专题分析：针对基金风险、费用异常、违规高发、政策调整、改革推进等热点难3.分析方法：采用描述统计、对比分析、趋势分析、结构分析、关联分析、预测分第十三条数据应用1.决策支撑：为医保政策制定/调整、基金预算编制、支付方式改革、目录调整、价2.运行监测：动态监测基金收支、费用增长、服务效率、违规风险，及时预警、及4.监管执法：为基金监管、飞行检查、日常稽核、违规查处提供数据线索与证据支第六章数据安全、保密与共享第十四条数据安全1.系统安全：医保信息系统须符合等保三级要求，部署防火墙、入侵检测、数据加3.存储安全：数据存储采用本地备份+异地备份，定期备份(至少每日增量、每周全量),备份介质加密存储，防止数据丢失、损坏、泄露。4.应急处置：制定数据安全应急预案，明确数据泄露、系统故障、网络攻击、数据第十五条保密管理用明细、敏感疾病等个人隐私数据，以及基金核心数2.保密责任：所有接触医保统计信息的人员须签订保密承诺书，严格遵守保密规定，3.保密纪律：严禁在非涉密计算机、非涉密网络、微信、QQ、邮件等渠道传输、存第十六条数据共享须签订数据共享协议，明确共享范围、用途、保密责任、安全要求3.对外提供：除法律法规规定外，不得向无关单位、个人提供医保统计信息；确需第七章统计档案管理第十七条档案内容医保统计档案包括：统计报表、分析报告、原始数据、审核记录、修改审批表、报送记录、日志、培训材料、质量报告、检查整改材料、保第十八条归档要求1.及时归档：统计工作完成后15个工作日内完成整理归档，电子档案与纸质档案同2.规范整理：档案按年度→季度→月度分类装订，编号清晰、目录完整、装订牢固、3.保管期限：。日报、月报：不少于5年。。重要档案(质量报告、整改材料、保密承诺书、共享协议、日志):永久留第十九条档案查阅档案查阅须履行审批手续，填写《医保统计档案查阅登记表》,注明查阅目的、内容、不得摘抄、不得复制、不得带离现场；确需复制的，须第八章监督检查与责任追究第二十条监督检查1.日常自查：各部门每月开展医保统计信息工作自查，发现问题立即整改，形成自2.定期检查：医保管理部门每季度组织专项检查，每年开展全面检查，重点检查数据质量、制度执行、安全保密、档案管理、整改落实等情况3.外部监督：接受上级医保部门、审计、卫健、财政等部门的监督检查，积极配合、第二十一条责任追究对违反本制度规定，有下列行为之一的，视情节轻重，给予约谈、核扣分、经济处罚、岗位调整；构成违纪的，依规依纪处理；涉嫌司法机关依法追究刑事责任