产后出血专业培训材料

目标能说出导致产后出血的重要原因.说出预防产后出血的方法.讨论产后出血认识上的困难性.能描述产后出血的初步处理方法.5/10/20261产后出血发病率占分娩总数的2％～3％.是孕产妇死亡的首要原因产妇可能会发生严重的并发症.Sheehan’s综合征5/10/20262定义

早期产后出血胎儿娩出后2h出血≥400ml剖宫产术中出血≥500ml胎儿娩出后24h出血≥500ml晚期产后出血胎儿娩出24h后--产褥期(6W)5/10/20263分娩后止血机制其止血的机制：主要依靠子宫肌肉的收缩和缩复作用以及胎盘剥离面血窦的血栓形成两个方面。任何因素只要干扰了上述生理性止血过程均能引起产后出血。5/10/20264

病因

宫缩乏力

软产道损伤

胎盘因素

凝血功能障碍5/10/20265一宫缩乏力：

是产后出血最常见的原因，约占产后子宫出血的50%-55%.5/10/202665/10/20267(一)全身因素精神因素、体力虚弱合并急慢性全身疾病，如肝炎、严重贫血过度使用镇静剂、麻醉剂5/10/20268(二)产科因素

.产程延长、产妇体力消耗过大、产程过快；

.产科并发症及合并症子宫肌纤维水肿及渗血，如前置胎盘、子宫胎盘卒中；5/10/20269(三)子宫因素子宫肌纤维过度延伸，影响宫缩，如双胎妊娠twinpregnancy

巨大胎儿fetalmacrosomia

羊水过多polyhydramnios子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤剔除术后、产次过多）5/10/202610(三)子宫因素子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形、子宫肌瘤5/10/202611宫缩乏力-临床表现产程有延长，胎盘娩出后间歇性阴道出血,有血块宫底较高，可达脐上重者子宫轮廓不清(细水长流,宫腔积血)5/10/202612宫缩乏力-处理原则:促进子宫收缩1机械手法按摩子宫：单手法和双手法2宫缩剂：催产素、麦角、米索前列醇

3宫腔填塞４葡萄糖酸钙、地米５手术(子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉结扎背带缝合、动脉栓塞子宫切除)5/10/202613子宫按摩与压迫术5/10/2026145/10/2026155/10/2026165/10/2026175/10/202618子宫收缩乏力处理－介入治疗

优点：微创、迅速、安全、并发症少5/10/202619二软产道损伤-病因5/10/202620软产道损伤

lacerationofthelowergenitaltract

诱因：1宫缩过强,产程过快,胎儿过大

2阴道手术操作及保护会阴不当

3会阴切开过早或切口过小

4过早使用腹压,宫颈水肿

5剖宫产术中延裂(头盆不称,先露低)5/10/202621软产道损伤的分类会阴裂伤阴道裂伤宫颈裂伤重者可撕裂穹隆部,伤及子宫下段,甚至盆壁子宫内翻5/10/202622软产道损伤临床表现胎儿娩出后即刻出现阴道出血,血鲜红色子宫收缩好胎盘胎膜完整

处理仔细检查根据情况适当缝合5/10/202623注意：宫颈裂伤

有此诊断即需缝合阴道裂伤

勿留死腔会阴裂伤

恢复正常解剖位置，缝线勿穿透直肠粘膜5/10/202624宫颈裂伤修补术5/10/202625三胎盘因素-病因5/10/202626(一)胎盘滞留retainedplacenta产妇常有尿潴留5/10/202627(一)胎盘滞留retainedplacenta宫颈内口狭窄环5/10/202628(一)胎盘滞留retainedplacenta

胎盘剥离不全：第三产程中过早牵拉脐带或按压子宫而致。5/10/202629（二）胎盘粘连placentaaccreta

全部粘连则无出血5/10/202630（三）胎盘植入placentaincreta

部分植入出血多

5/10/202631（四）胎盘和（或）胎膜残留

5/10/202632Itisveryimportanttoexaminetheplacenta检查胎盘.5/10/202633胎盘因素的表现：

胎盘在胎儿娩出以后10分钟内未娩出，并有大量的阴道出血，应该考虑胎盘因素；如胎盘部分剥离、粘连、嵌顿。在胎盘娩出后阴道出血多，应考虑有胎盘残留。处理：胎盘滞留→导尿、按摩子宫胎盘滞留→胎盘嵌顿→松解子宫内口狭窄环5/10/202634

胎盘粘连→徒手剥离胎盘胎盘残留→大号刮匙清宫胎盘植入—切除子宫、化疗（MTX）5/10/2026355/10/202636四凝血功能障碍5/10/202637凝血功能障碍coagulationdefects合并症：并发症：DIC白血病再障血小板减少症重症肝炎严重先兆子痫重型胎盘早剥羊水栓塞死胎5/10/202638凝血功能障碍表现：阴道不断出血，血液不凝，不易止血，可伴有全身不同部位的出血处理：及时转诊,输新鲜全血5/10/202639DIC诊断标准注：以上标准中，如筛选试验3项均异常，则可诊断DIC；2项筛选试验异常加1项纤溶试验异常，也可诊断DIC。测定项目诊断DIC异常值筛选试验血小板≤100×109/L凝血酶原时间≥15秒or较正常对照组≥３秒纤维蛋白原≤1.5g/L纤溶确诊试验Fi试验≥1:16阳性优球蛋白溶解时间≤120分FDP＞４０μg/ml5/10/202640扩大产后出血原因分析思路不典型羊水栓塞子宫收缩好的情况下出血，呈持续性，早期少量血凝块轻度发绀，较早发生休克征（肢端冷）加强宫缩情况下出血加重5/10/202641不典型子宫破裂诱因不明症状体征不明显持续少量流血，血色鲜红，有血块出血发生以产后为主必要时做阴道检查，腹部穿刺5/10/202642产后出血的危险因素病史妊娠期分娩期1、产后出血史妊娠高血压宫缩乏力2、难产或剖宫产史多胎、羊水过多或巨大胎儿产程延长3、≥2次人工流产史胎死宫内急产4、≥5次分娩史前置胎盘阴道手术产5、人工剥离胎盘史胎盘早剥剖宫产6、肝病史骨盆狭窄或畸形麻醉7、高血压病史胎位异常镇静剂大量使用8、血液病史静脉曲张（外阴、阴道）胎盘滞留或残留5/10/202643预防措施<1>密观产程,及时发现异常产程掌握剖宫产及会阴侧切的指征正确使用缩宫素预防产后出血胎儿娩出后立即出现持续性出血,及时检查软产道有无裂伤,如有裂伤应迅速缝合止血.应常规检查软产道5/10/202644预防措施<2>掌握胎盘剥离征象,胎盘未完全剥离前严禁暴力推压子宫和牵拉脐带胎儿娩出后10-15分钟胎盘尚未娩出,应查找原因及时处理阴道助产应常规检查软产道有无裂伤胎盘胎膜娩出后应仔细检查其完整性,可疑胎盘胎膜残留者,应及时处理5/10/202645预防措施<3>产后