ICU危重患者重症护理常规

ICU危重患者重症护理常规一、总则（一）适用范围。本常规适用于ICU收治的所有危重患者，涵盖病情评估、基础护理、专科护理、并发症预防、心理支持及健康教育等环节。（二）基本原则。遵循生命至上、科学精准、动态调整、团队协作的原则，确保患者安全与舒适。（三）职责分工。ICU护士团队负责患者全程护理，医师负责诊疗决策，康复师、营养师等按需介入，形成多学科协作机制。二、患者入室管理（一）信息核对。1.核对患者身份信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等，与腕带、病历一致。2.记录生命体征基线值，包括血压、心率、呼吸、血氧饱和度等。3.评估意识状态，采用Glasgow昏迷评分。4.检查皮肤完整性，重点部位如压疮高风险区域。（二）环境准备。1.调节室温22-24℃，湿度50%-60%。2.确保监护设备运行正常，线路布局安全。3.床旁备齐抢救物品，包括吸氧装置、简易呼吸器、除颤仪等。4.执行清洁消毒流程，病区空气消毒每日2次。三、基础生命体征监测（一）监测频率。1.特级护理：每30分钟监测1次。2.一级护理：每1小时监测1次。3.二级护理：每2小时监测1次。4.所有监测数据需实时记录在护理记录单。（二）监测内容。1.生命体征：血压、心率、呼吸、体温、血氧饱和度。2.神经系统：意识状态、瞳孔大小及对光反应。3.出入量：准确记录24小时液体出入量。（三）异常处置。1.发现生命体征波动超过基线20%时，立即报告医师。2.准备抢救药物及设备，按医嘱执行治疗。3.记录异常情况及处理措施。四、专科护理操作（一）气管插管护理。1.保持气道湿化，雾化吸入频率每4小时1次。2.检查气囊压力，维持在20-30cmH2O。3.观察分泌物情况，必要时吸痰，吸痰前后给予高流量氧。4.预防呼吸机相关性肺炎，严格执行手卫生。（二）深静脉置管护理。1.每日检查导管标识，确认部位及用途。2.保持敷料清洁干燥，每周更换1次。3.监测穿刺点有无红肿渗出，血常规每日复查1次。4.输液时使用加压输液装置，防止空气栓塞。（三）有创机械通气护理。1.设定呼吸参数，包括潮气量、呼吸频率、PEEP等。2.监测血气分析结果，根据pH值调整参数。3.观察患者自主呼吸情况，评估脱机指征。4.预防呼吸机相关性肺损伤，避免高平台压。（四）其他专科护理。1.动脉导管：每日监测血压，观察穿刺点有无出血。2.中心静脉导管：超声引导下穿刺，预防导管相关血流感染。3.气管切开：保持套管通畅，定期更换纱布。五、并发症预防与护理（一）呼吸系统并发症。1.预防肺不张：定时改变体位，鼓励深呼吸。2.预防呼吸机相关性肺炎：严格执行无菌操作，加强口腔护理。3.监测血气分析，及时调整呼吸机参数。（二）循环系统并发症。1.预防心力衰竭：控制液体入量，监测心脏超声。2.预防心律失常：使用除颤仪，按医嘱使用抗心律失常药物。3.监测中心静脉压，维持在6-12cmH2O。（三）神经系统并发症。1.预防脑水肿：控制颅内压，抬高床头30度。2.预防压疮：每2小时翻身1次，使用减压床垫。3.预防深静脉血栓：使用弹力袜，每日踝泵运动。（四）消化系统并发症。1.预防应激性溃疡：使用质子泵抑制剂。2.预防肝功能衰竭：监测肝酶，避免使用肝毒性药物。3.预防肠梗阻：早期肠内营养，监测腹部体征。六、营养支持护理（一）营养评估。1.评估营养风险，使用NRS2002评分。2.评估消化功能，包括肠鸣音、胃残留量等。3.评估营养需求，计算每日热量及蛋白质需求。（二）营养途径选择。1.肠内营养：首选鼻胃管，必要时经皮胃造口。2.肠外营养：通过中心静脉，需监测电解质及肝功能。3.营养支持时机：早期肠内营养（入院24-48小时内）。（三）营养实施。1.肠内营养：温度38-40℃，流速从20ml/h开始。2.肠外营养：每日监测血糖，调整胰岛素用量。3.营养并发症：监测腹泻、黄疸等，及时调整方案。（四）营养监测。1.每周测量体重，评估营养改善情况。2.监测白蛋白水平，作为营养指标。3.评估患者主观感受，包括食欲、疲劳程度。七、心理支持与健康教育（一）心理支持。1.每日与患者沟通，了解心理状态。2.使用疼痛评估量表，缓解患者焦虑。3.必要时使用镇静药物，但需监测镇静深度。4.鼓励家属探视，提供情感支持。（二）健康教育。1.向患者及家属讲解病情及治疗方案。2.指导呼吸训练，如缩唇呼吸。3.讲解体位管理的重要性。4.告知出院后康复计划，包括用药、复诊等。（三）沟通技巧。1.使用开放式提问，鼓励患者表达。2.控制沟通时间，避免过度刺激。3.使用非语言沟通，如握手、微笑。4.记录患者心理状态，作为护理评估依据。八、护理记录与交接（一）记录规范。1.护理记录单需及时、准确、完整。2.使用医学术语，避免口语化表达。3.记录生命体征变化趋势，包括峰值与谷值。4.记录所有治疗及护理措施，包括时间、剂量。（二）交接流程。1.班前交接：重点交接危重患者及特殊治疗。2.床旁交接：患者及家属均在场时进行。3.交接内容：生命体征、用药情况、皮肤状况、心理状态。4.交接签字：双方护士及患者或家属签字确认。（三）记录审核。1.护士长每日抽查护理记录，确保质量。2.发现错误及时纠正，并分析原因。3.定期进行护理记录培训，提高书写水平。4.将护理记录作为绩效考核指标。九、感染控制（一）手卫生。1.接触患者前后必须洗手，使用含酒精手消毒剂。2.接触血液、体液后使用抗菌皂液。3.手部有破损时佩戴无菌手套。4.使用脚踏式洗手装置，减少接触传播。（二）环境消毒。1.地面每日消毒2次，使用500mg/L含氯消毒液。2.床单位每日清洁消毒，包括床栏、床旁桌。3.空气消毒：每日紫外线消毒30分钟，或使用空气净化器。4.医疗废物分类收集，及时转运。（三）无菌操作。1.气管插管、吸痰等操作需铺无菌巾。2.使用无菌手套，避免接触患者黏膜。3.呼吸机管路每周更换1次，有污染时立即更换。4.无菌物品需定期检查效期，过期即弃。（四）隔离措施。1.疑似感染患者需单间隔离，或使用负压病房。2.接触隔离：穿戴防护服、口罩、手套。3.飞沫隔离：使用医用外科口罩，保持距离。4.空气隔离：关闭门窗，使用空气净化器。十、出院准备（一）评估标准。1.患者生命体征稳定，可脱离呼吸机。2.意识状态恢复，具备基本自理能力。3.营养状况改善，无严重并发症。4.家庭支持条件满足，有专人护理。（二）康复指导。1.指导家庭氧疗，包括流量、时间。2.讲解药物使用方法，避免漏服。3.示范体位训练，预防压疮。4.告知复诊时间，包括门诊及专科随访。（三）文书准备。1.整理病历资料，包括护