临床颅内压增高病人护理

颅内压增高病人的护理Nursing

care

of

patientswith

intracranial

hypertension汇报人

汇报时间层次教学目标识记复述颅内压正常值、常见病因及三主征理解能说出颅内压增高的急性期护理运用依据共识制定个体化护理评估与干预计划分析分析GCS评分变化趋势，早期识别脑疝前兆评价评价降颅压措施的有效性，参与多学科决策教学目标LimbicSystemBrainstemSpinalCord病因及发病机制(Etiology

and

pathogenesis)·

颅内压(intracranial

pressure.

ICP)

是指颅内容物(脑组织、脑脊液、血液)对颅腔壁的压力。·

颅内容物：脑组织(约80%)、脑脊液(约10%)、血液(约10%)SubarachnoidSkullDura

materArachnoid-Subarachnoidspace脑组织、脑脊液、血液三者的体积与颅腔容积相适应，使颅内保持着稳定的压力EpiduralIntraparenchymalParenchyma概述IntraventricularLateral

ventricle分级

ICP(mmH

₂O)

ICP(mmHg)

临床意义正常70~200≤15常规护理轻度升高200~29315~22密切观察需干预持续>200持续>22启动降颅压治疗危象值>533>40

颅内压正常值与分级一

、正常值范围·

成人：70~200mmH₂O(5~15mmHg)·

儿童：50~100mmH₂O(约4~7.5

mmHg)·

测量方法：腰椎穿刺或脑室穿刺·

换算：1kPa≈7.5

mmHg二、ICP

临床分级(成人)颅内压的调节·脑脊液吸收加快、分泌减少及将其挤入蛛网膜下--最主要的调节方式·将颅内静脉系统血液挤出颅腔·压缩脑组织：非常有限·

颅内压监测是神经外科疾病引起ICP

变化的客观反映，可以较早预示高颅压对脑灌注和脑血流、代谢的不良影响，被视为可疑

ICP

增高的鉴别、诊断、治疗的重要方法之一。成人0.8~1.8kpa(80-180儿童0.5~1.0kpa(50~100腰椎穿刺或直接脑室穿刺测量颅内压正常值mmH₂O)mmH₂O)概述一般颅腔内容物容积增加5%可获得代偿超过8%～10%

则超出机体的代偿能力出现明显的颅内压增高颅内压的调节头痛，呕吐，视乳头神经水肿脑组织高压区脑组织低压区脑组织，血管，神经脑疝脑干功能衰竭病理生理硬膜外血肿形成脑疝2

颅内空间或颅腔容积缩小1

颅腔内容物的体积或量增加颅内占位性病变：脑肿瘤先天性畸形：狭颅症

大片凹陷性骨折脑体积增加：脑水肿脑脊液增多：脑积液脑血流量增多：血管扩张病因颅腔内容物■脑

组

织

■脑血液■脑脊液·

脑要消耗身体内氧气总含量的25%,大脑对氧有极强的依赖·

在低氧情况下，大量钠离子进入细胞内，加重组织水肿·

血脑屏障通透性增加，影响脑微循环(中央后回)躯体感觉中枢(中央前回)躯体运动中枢重听觉中枢病因内皮细胞外膜细胞

脑紧密连接中间神经元基

膜毛细血管星形胶质

细胞视觉中枢语言中枢血液云主征发生率特征机制头痛约80%晨起重，持续性胀痛，咳嗽/用力时加剧ICP升高刺激脑膜及血管痛觉结构呕吐约50%喷射性，与进食无关延髓呕吐中枢受刺激视乳头水肿60~70%早期视力不受损，眼底镜可见视盘充血、边缘模糊视网膜中央静脉回流障碍·视乳头水肿是ICP增高的重要客

观体征·

晚期可致视神经萎缩而失明颅内压增高的典型表现--三主征

辅助检查X

线、MRI、

诱发电位、腰椎穿刺首

选头颅CT扫描可显示颅骨、脑组织的损伤情况检查方法用途关键提示CT平扫(首选)快速评估血肿、水肿、占位急诊10分钟内完成MRI清晰显示脑水肿、梗死不适用于急诊腰椎穿刺测ICP、脑脊液检查绝对禁忌证须牢记有创ICP监测持续精准监测重症金标准眼底检查观察视乳头水肿重要客观体征腰椎穿刺绝对禁忌证(任一即禁做):①颅内压明显增高且有脑疝征象

②后颅窝占位性病变③视乳头水肿明显④穿刺部位感染⑤凝血功能障碍辅助检查与关键警示急性期护理要点(nursing

points

★)一听、二看、三降、四关心主诉内容具体询问要点关键问题示例头痛性质、部位、程度、时间、诱发/缓解因素“什么时候头最痛?”“咳嗽时加重吗?”呕吐频率、是否为喷射性、与进食关系“呕吐前有恶心吗?”“是喷出来的吗?”意识变化出现时间、进展速度“什么时候开始不清楚的?”“越来越差还是有好转?”视力改变视物模糊、复视、

一过性黑矇“有没有突然眼前发黑?”

一

听

：精细化主诉收集急性期护理

二看：生命体征--库欣三联征

重点生命体征变化(

Cushing氏反应)典型者呈现“两慢

一

高”即呼吸慢、脉搏慢和血压高(以收缩压升高为主)临床意义：

一旦出现→立即启动急救流程(脑疝前兆)Irreg

utarRespirationBradycardiaCushing'sTriadWidenedputse

pressure急性期护理项目正常表现异常表现(警惕!)临床意义大小双侧等大，2~5mm单侧散大>5mm或双侧散大固定单侧散大→小脑幕切迹疝形态圆形不规则形中脑损伤对光反射灵敏，对称迟钝/消失动眼神经受压眼球运动可自主活动眼球固定脑干功能障碍

二看：瞳孔观察标准化评估

急性期护理观察频率：①高危：每15~30分钟1次②稳定：每1~2小时1次直接检查脑疝瞳孔变化时间序列：①早期：同侧瞳孔先缩小(刺激期)

→

随后散大(麻痹期)②晚期：双侧瞳孔散大固定，对光反射消失急性期护理瞳孔的观察间接检查急性期护理瞳孔的观察小脑幕切迹疝分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射对光反射生命体征嗜睡(+,明显)(+,呼唤)++稳定昏睡(+,迟钝)(+,大声呼唤)+++稳定昏迷浅昏迷+可有++无变化中昏迷重刺激可有很少迟钝轻度变化深昏迷显著变化意识分级：嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷急性期护理“睡”唤醒“迷”“嗜睡”强弱刺激“昏睡”意识分级：嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷急性期护理拿小本记下来分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射对光反射生命体征浅昏迷+可有++无变化中昏迷重刺激可有很少迟钝轻度变化深昏迷显著变化意识分级：嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷

急性期护理中昏迷：出现病理反射Q&A问答时间男，46岁。脑出血，急诊入院3天。患者呈熟睡状态，在强烈刺激下可以唤醒，很快又再入睡，醒时答话含糊或答非所问请判断患者的意识状态是?A、浅昏迷B、深

昏

迷C、嗜

睡D、昏

睡公众号·壹护PPT答

案

D

、

昏睡措施具体操作要点体位床头抬高30°,头颈中立位避免颈部扭曲、颈静脉受压气道通畅及时吸痰(每次<15秒),头偏向一侧防误吸、防缺氧氧疗维持SpO₂

≥94%,PaOz>60mmHg脑缺氧加重脑水肿插管指征GCS

≤8分、气道保护反射消失尽早气管插管机械通气避免过度通气(PaCO₂不宜<30mmHg)除非急救，否则可致脑血管痉

挛

)三、降：降压颅内压--保持呼吸道通畅急性期护理·观察病人尿液的色、质、量·

血电解质的变化·观察病人有无应激性溃疡的发生·

需依病情、体重、肾功能确定用量副作用：水电解质紊乱、外渗可致组织水肿、皮肤坏死作用：降低颅内压、降眼压、组织脱水、利尿用法：250ml静脉快速滴入甘露醇：C6H14O6三、降

：降压颅内压急性期护理甘露醇规范化使用C

pu干预层面具体措施患者心理①简单明确交流；②避免强光噪音；③解释操作必要性；④适度镇静

镇痛家属心理①详细解释病情；②告知危重情况但不回避；③提供休息区；④定期沟通环境支持①调暗灯光、降低仪器音量；②安排灵活探视；③创造安静环境目标：减轻焦虑躁动→降低代谢需求及ICP波动；增强信任→降低医疗投诉。关心)四关心：心理支持与人文关怀急性期护理口诀要素具体内容关键指标一听主诉头痛、呕吐、意识变化、视力改变头痛性质、呕吐方式二看病情库欣三联征+GCS+瞳孔+肌力血压/心率/呼吸、瞳孔大小/反射三降降颅压头高位+渗透治疗+气道管理CPP

60~70、SpO₂

≥94%四关心人文关怀患者心理支持+家属沟通减少躁动，降低投诉听听主诉

看病情

降颅压

关心病人课程小结Q&A问答时间对于脑疝患者的急救措施有哪些?公众号·壹护PPT序号措施