病案室病历编写规范考核试题及答案解析

病案室病历编写规范考核试题及答案解析一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，抢救记录应在抢救结束后（）内据实补记。A.30分钟B.1小时C.6小时D.12小时2.住院病历中，首次病程记录的完成时限为患者入院后（）。A.2小时B.6小时C.8小时D.24小时3.手术记录应由（）在术后（）内完成。A.第一助手；24小时B.术者；24小时C.住院医师；12小时D.主治医师；48小时4.病历中患者姓名、性别、年龄等一般信息填写错误时，正确的修改方式是（）。A.直接涂黑后更正B.划双线后修改并签名C.覆盖原内容重写D.使用修正液涂抹5.死亡记录应在患者死亡后（）内完成，死亡病例讨论记录应在患者死亡后（）内完成。A.6小时；1周B.24小时；1周C.48小时；3天D.72小时；2周6.下列哪项不属于病历中“诊断”部分的规范要求？（）A.主诊断应体现患者本次就诊的主要疾病B.诊断名称需使用中文或国际通用的外文缩写C.次要诊断按严重程度或与主诊断的关联度排序D.初步诊断可仅填写症状待查7.抢救记录中需重点记录的内容不包括（）。A.患者生命体征变化时间节点B.参与抢救的医护人员姓名及职称C.抢救用药的具体剂量及给药途径D.患者家属在抢救过程中的情绪反应8.上级医师查房记录中，主治医师首次查房记录应在患者入院后（）内完成。A.8小时B.24小时C.48小时D.72小时9.病历中“现病史”的书写要求不包括（）。A.按时间顺序记录疾病发生、发展及诊疗经过B.详细描述与鉴别诊断相关的阴性症状C.记录本次入院前外院检查结果时需注明医院名称D.可省略患者主观感受，仅记录客观体征10.电子病历的修改权限应严格限制，已完成录入并归档的病历（）。A.允许经审批后修改B.不得修改C.可由科室主任直接修改D.可由原书写医师随时修改11.新生儿病历中，“胎次”“产次”的正确记录方式为（）。A.胎次指母亲妊娠次数，产次指实际分娩次数B.胎次指实际分娩次数，产次指母亲妊娠次数C.胎次与产次均指妊娠次数D.胎次与产次均指分娩次数12.中医病历中，“四诊”内容需完整记录，下列哪项不属于“四诊”范畴？（）A.望诊B.问诊C.触诊D.闻诊13.手术安全核查记录应在（）由（）三方共同核对并签名。A.麻醉前；手术医师、麻醉医师、巡回护士B.手术开始前；科主任、护士长、患者家属C.术后24小时；主刀医师、住院医师、护士D.患者入院时；主管医师、责任护士、患者14.病历中“既往史”需记录的内容不包括（）。A.传染病史及接触史B.预防接种史C.食物或药物过敏史D.配偶健康状况15.病危（重）患者护理记录应根据医嘱和患者情况随时记录，至少（）记录一次；病重患者至少（）记录一次。A.1小时；4小时B.2小时；6小时C.30分钟；2小时D.4小时；8小时二、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应遵循（）、（）、（）、及时、完整、规范的原则。2.入院记录中“一般情况”需包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、（）、（）、（）、入院时间、记录时间等。3.首次病程记录的内容包括（）、（）、（）和诊疗计划。4.上级医师查房记录中，主任医师（或副主任医师）查房记录应包括对（）的分析、（）的判断、（）的调整意见等。5.手术同意书需明确记录手术名称、（）、（）、可能出现的并发症及风险、患者或委托人签名等内容。6.输血治疗同意书应包括患者血型、（）、（）、输血风险及替代治疗方案等内容。7.死亡病例讨论记录的内容包括讨论时间、地点、主持人及参加人员姓名、职称，患者（）、（）、死亡原因、死亡诊断、讨论意见等。8.电子病历系统应具备（）、（）功能，确保病历内容可追溯。三、判断题（每题1分，共10分）1.病历中允许使用“大概”“可能”“估计”等模糊性词汇描述病情。（）2.患者身份信息有误时，可由实习医师直接修改并签名。（）3.抢救记录补记时需注明“抢救记录补记”及补记时间，补记人需为参与抢救的医师。（）4.会诊记录中，申请会诊医师需在会诊申请单上注明患者病情及会诊目的，受邀医师应在48小时内完成会诊记录。（）5.住院志、入院记录、再次或多次入院记录不可相互替代。（）6.中医病历中，辨证分析需结合四诊资料，明确中医病名、证型及辨证依据。（）7.新生儿病历中，“Apgar评分”应分别记录出生后1分钟、5分钟、10分钟的评分结果。（）8.病历中药物名称可使用商品名，但需在首次出现时标注通用名。（）9.转科记录包括转出记录和转入记录，转出记录由转出科室医师在患者转出前完成，转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成。（）10.归档后的病历如需查阅，需经病案室负责人批准并登记，不得带离病案室。（）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述住院病历中“主诉”的书写要求及常见错误。2.试述手术记录与术后首次病程记录的区别及各自重点内容。3.列举5项病历书写中“签名规范”的具体要求。4.说明病危患者护理记录的内容要点及记录频率要求。5.简述电子病历与纸质病历在归档管理中的异同点。五、案例分析题（共10分）患者张某，男，65岁，因“反复胸闷3年，加重伴胸痛2小时”入院。入院时间：2023年10月15日10:00；记录时间：10月15日12:30。入院记录中现病史部分仅写“患者3年前无明显诱因出现胸闷，未重视；2小时前胸闷加重，伴胸痛”；首次病程记录由实习医师李某书写，未注明上级医师审核签名；手术同意书由患者女儿代签，但未提供授权委托书；抢救记录显示患者于10月15日14:00发生室颤，抢救结束时间为14:30，但记录完成时间为15:00，未注明补记时间及补记人。问题：指出该病历中存在的5项不符合规范之处，并说明正确做法。答案及解析一、单项选择题1.C解析：根据《病历书写基本规范》第二十二条，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。2.C解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。3.B解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当由术者在术后24小时内完成；特殊情况下由第一助手书写时，应有术者签名。4.B解析：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5.B解析：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成；死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。6.D解析：初步诊断需尽可能明确，症状待查仅在无法明确诊断时使用，且需列出可能性较大的诊断。7.D解析：抢救记录需重点记录患者生命体征变化时间节点、抢救措施（如用药剂量、给药途径、操作步骤）、参与抢救人员姓名及职称，患者家属情绪反应非必须内容。8.C解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。9.D解析：现病史需记录患者的主观感受（如疼痛性质、程度）及客观体征，二者缺一不可。10.B解析：《电子病历应用管理规范（试行）》规定，归档后的电子病历原则上不得修改，特殊情况下需修改的，应经医疗机构医务部门批准并保留修改痕迹。11.A解析：胎次指母亲妊娠的总次数（包括本次妊娠），产次指实际分娩的次数（包括活产、死胎、死产）。12.C解析：中医“四诊”指望、闻、问、切，触诊属于西医体格检查范畴。13.A解析：手术安全核查是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式等内容进行核查的工作，需在麻醉前完成首次核对。14.D解析：既往史记录患者过去的健康状况和疾病情况，包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等；配偶健康状况属于个人史或家族史范畴。15.A解析：病危患者护理记录应根据医嘱和患者病情变化随时记录，至少每1小时记录一次；病重患者至少每4小时记录一次。二、填空题1.客观、真实、准确2.出生地、职业、联系方式（或工作单位）3.病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划4.病情、诊断、治疗5.手术指征、风险评估6.输血品种、输血量7.入院情况、诊疗经过8.身份识别、操作痕迹保留三、判断题1.×解析：病历书写需使用规范的医学术语，表述准确，避免模糊性词汇。2.×解析：实习医师无独立修改病历权限，需经带教医师审核并签名后修改。3.√解析：抢救记录补记需注明补记时间（具体到分钟）及补记人，并确保与抢救时间间隔不超过6小时。4.×解析：普通会诊受邀医师应在48小时内完成，急会诊应在10分钟内到达并记录。5.√解析：住院志为入院时的初步记录，入院记录为更详细的病历，再次入院记录需重点记录本次与前次住院的差异，三者不可替代。6.√解析：中医病历需体现辨证论治特色，辨证分析是核心内容之一。7.√解析：Apgar评分是评估新生儿窒息程度的重要指标，需记录出生后1分钟、5分钟、10分钟的评分。8.×解析：病历中药物名称应使用通用名，避免使用商品名，确需使用时需标注通用名。9.√解析：转科记录需分别由转出和转入科室医师完成，转入记录应在转入后24小时内完成。10.√解析：归档病历的查阅需严格登记，防止丢失或篡改，一般不得带离病案室。四、简答题1.主诉书写要求：（1）用简洁语言（不超过20字）概括患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间；（2）症状需具体（如“胸痛3天”而非“不适3天”）；（3）时间表述准确（如“反复咳嗽1年，加重伴发热3天”）；（4）避免使用诊断性术语（如“冠心病3年”）。常见错误：（1）遗漏时间（如“胸闷”）；（2）使用模糊症状（如“身体不好”）；（3）直接写诊断（如“高血压5年”）；（4）字数过长（超过30字）。2.区别及重点内容：（1）记录主体不同：手术记录由术者或第一助手书写，术后首次病程记录由经治医师书写；（2）内容侧重不同：手术记录需详细描述手术步骤、术中所见（如病灶位置、大小）、止血方式、放置引流情况等；术后首次病程记录需总结手术结果（如是否成功）、术后生命体征、补液量、术后注意事项（如禁食、体位）及下一步诊疗计划（如抗感染、复查指标）。3.签名规范要求：（1）需手写签名（电子病历需使用可靠电子签名），不得代签；（2）实习/试用期医师书写的病历需经带教医师审阅、修改并签名；（3）上级医师查房记录需由查房医师本人签名；（4）手术记录由术者签名，第一助手代笔时需术者签名确认；（5）知情同意书需患者（或委托人）及医师双方签名，委托人需提供授权委托书。4.病危患者护理记录内容要点：（1）生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）；（2）意识状态、瞳孔变化；（3）出入量（包括输液、饮食、尿量、引流液量）；（4）特殊治疗及护理措施（如吸痰、翻身、用药反应）；（5）患者主诉及家属沟通情况。记录频率：根据病情变化随时记录，至少每1小时记录一次；病情稳定后可延长间隔，但需注明原因。5.电子病历与纸质病历归档管理异同点：相同点：（1）均需完整、准确，符合规范；（2）需按编号顺序归档，建立索引便于查阅；（3）归档后不得随意修改，确需修改时需保留原记录。不同点：（1）存储方式：电子病历以电子数据形式存储，需备份至独立存储设备；纸质病历以纸质载体保存，需注意防潮、防虫；（2）查阅权限：电子病历可设置多级权限（如医师、质控员、患者），纸质病历需现场登记查阅；（3）保存期限：电子病历至少保存30年（与纸质病历一致），但需定期检查存储介质可靠性；（4）复制方式：电子病历可通过系统直接复制，纸质病历需扫描或复印并加盖病案室公章。五、案例分析题存在的5项不符合规范之处及正确做法：1.现病史书写不完整：仅简单描述症状，未记录诊疗经过（如3年来是否就诊、检查结果、用药情况）、症状特点（如胸闷部位、性质、诱因、缓解方式）及与鉴别诊断相关的阴性症状（如是否伴出汗、恶心）。正确做法：按时间顺序详细记录疾病发生、发展、诊疗经过及相关阴性症状。2.首次病程记录未注明上级医师审核签名：实习医师无独立书写首次病程记录权限，需经带教医师审阅并签名确认。正确做法：由经治医师或值班医师书写，上级医师（主治医师及以上）审核并签名。3.手术同意书代签未提供授权委托书：患者女儿代签需提供患者本人签署的授权委托书（患者无法签字时），否则需由近亲属（如配偶、子女