患者隐私保护管理细则

患者隐私保护管理细则一、总则（一）目的依据。为规范患者隐私保护管理，依据《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗机构管理条例》等法律法规制定本细则，确保患者隐私权益不受侵害。各医疗机构必须严格执行本细则，落实患者隐私保护主体责任。1.适用范围本细则适用于所有医疗机构及其工作人员对患者隐私信息的收集、存储、使用、传输、销毁等全流程管理。包括但不限于门诊、住院、体检、科研等所有涉及患者隐私信息的场景。2.基本原则（1）合法正当原则。患者隐私保护管理必须符合国家法律法规，不得侵害患者合法权益。（2）最小必要原则。不得超出诊疗、科研等必要目的收集、使用患者隐私信息。（3）知情同意原则。除法律规定的特殊情况外，必须取得患者明确授权后方可使用其隐私信息。（4）安全保障原则。采取技术和管理措施保障患者隐私信息安全。二、组织架构与职责（一）权责划定。各单位主要负责人是第一责任人，分管领导负直接责任，各科室负责人承担本科室患者隐私保护管理职责。1.领导机构成立患者隐私保护管理委员会，由院长担任主任委员，分管副院长担任副主任委员，各科室负责人为委员。委员会负责制定患者隐私保护管理制度，监督制度执行，处理患者隐私保护投诉。2.执行部门医务科、信息科、护理部、质控科等部门组成患者隐私保护执行小组，负责具体制度落实。医务科牵头协调全院患者隐私保护工作；信息科负责信息系统安全防护；护理部负责临床科室患者隐私保护督导；质控科负责患者隐私保护绩效考核。3.科室职责（1）临床科室：严格执行诊疗过程中患者隐私保护规定，规范使用患者隐私信息。（2）医技科室：确保检查、检验等过程中患者隐私信息不被泄露。（3）行政科室：在患者信息使用中严格遵守相关规定，不得违规查询、传播患者隐私信息。三、患者隐私信息分类与保护（一）信息分类。患者隐私信息分为一般信息、敏感信息和特殊信息三类。1.一般信息包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等非敏感个人信息。一般信息仅限于诊疗、管理等必要范围内使用，不得用于商业目的。2.敏感信息包括患者疾病诊断、治疗方案、遗传信息、医疗费用等可能识别患者身份的信息。敏感信息使用必须取得患者书面授权，并严格限制知悉范围。3.特殊信息包括涉及患者生命安全、重大疾病等特殊情况的隐私信息。特殊信息使用除需取得患者授权外，还必须经科室主任审核，必要时报告患者隐私保护管理委员会。（二）分级保护措施。根据信息类别采取不同保护措施。1.一般信息保护（1）纸质病历：实行科室保管制度，非诊疗人员不得接触。（2）电子病历：设置访问权限，仅授权医务人员可查看。（3）信息系统：定期进行一般信息访问日志审计。2.敏感信息保护（1）纸质记录：加锁保管，建立使用登记制度。（2）电子记录：设置最高权限访问，实行双人复核机制。（3）传输传输：采用加密通道传输，禁止明文传输。3.特殊信息保护（1）建立特殊信息台账，实行三级审批制度。（2）特殊信息使用必须记录时间、地点、用途、审批人等信息。（3）特殊信息存储采用物理隔离措施，禁止与其他信息系统共享。四、诊疗活动中的隐私保护（一）诊疗过程保护。医务人员在诊疗过程中必须采取有效措施保护患者隐私。1.问诊环节（1）设置独立问诊空间，避免无关人员在场。（2）使用屏风或隔断等物理隔离措施。（3）问诊内容不得被无关人员听见。2.检查环节（1）检查室必须设置门禁或专人管理。（2）实施检查时，除检查人员外不得有其他人员在场。（3）特殊检查必须征得患者同意，并采取保护措施。3.住院管理（1）病区设置隐私保护标识，提醒工作人员注意保护患者隐私。（2）患者隐私信息不得在公共区域展示。（3）病区工作人员必须经过患者隐私保护培训。（二）知情同意管理。涉及患者隐私信息使用的必须履行知情同意程序。1.书面告知（1）向患者提供《患者隐私信息使用告知书》，说明使用目的、范围、方式等。（2）患者或家属签署知情同意书后方可使用其隐私信息。2.口头告知（1）在无法提供书面材料的情况下，必须进行口头告知。（2）告知内容必须记录在病历中，并由患者或家属签字确认。3.特殊情况豁免（1）紧急救治：在紧急情况下可先行使用患者隐私信息，事后及时补办手续。（2）公共卫生：为预防、控制传染病等公共利益需要使用患者隐私信息时，必须经卫生行政部门批准。五、信息系统安全防护（一）访问控制。严格限制对患者隐私信息的访问权限。1.身份认证（1）采用实名制登录，禁止使用他人账号。（2）设置密码复杂度要求，定期更换密码。2.权限管理（1）根据岗位设置最小必要权限。（2）定期进行权限核查，及时撤销不当权限。3.访问日志（1）记录所有访问患者隐私信息的行为。（2）定期审计访问日志，发现异常及时处理。（二）数据安全。采取技术措施保障患者隐私信息安全。1.传输加密（1）患者隐私信息传输必须采用加密方式。（2）禁止使用明文传输患者隐私信息。2.存储加密（1）对患者隐私信息进行加密存储。（2）数据库设置强加密算法。3.安全审计（1）定期进行安全漏洞扫描。（2）及时修补系统漏洞，防止信息泄露。六、患者隐私信息使用管理（一）使用范围。患者隐私信息使用必须符合诊疗、科研等必要目的。1.诊疗使用（1）为患者提供诊疗服务必须使用其隐私信息。（2）不得超出诊疗需要使用患者隐私信息。2.科研使用（1）科研使用患者隐私信息必须经伦理委员会批准。（2）科研使用必须脱敏处理，保护患者隐私。3.商业使用（1）禁止将患者隐私信息用于商业目的。（2）不得将患者隐私信息提供给第三方用于商业目的。（二）使用流程。规范患者隐私信息使用流程。1.申请环节（1）使用患者隐私信息必须填写《患者隐私信息使用申请表》。（2）申请表须经科室主任审核，必要时报告患者隐私保护管理委员会。2.审批环节（1）一般信息使用由科室主任审批。（2）敏感信息使用由分管副院长审批。（3）特殊信息使用由患者隐私保护管理委员会审批。3.使用环节（1）使用患者隐私信息必须记录使用内容、时间、地点、用途等信息。（2）使用完毕后及时销毁或归档，不得长期保留。七、患者隐私信息传输与共享（一）传输管理。规范患者隐私信息传输行为。1.内部传输（1）内部传输必须使用专用网络通道。（2）禁止使用公共网络传输患者隐私信息。2.外部传输（1）外部传输必须经患者同意，并签订书面协议。（2）外部传输必须采用加密方式，确保传输安全。（二）共享管理。严格管理患者隐私信息共享行为。1.共享条件（1）共享患者隐私信息必须符合法律法规要求。（2）共享目的必须明确、合理。2.共享程序（1）填写《患者隐私信息共享申请表》。（2）经患者隐私保护管理委员会审批。3.共享监督（1）定期检查共享情况，确保信息使用符合约定。（2）发现违规使用及时制止并追究责任。八、患者隐私信息销毁管理（一）销毁条件。明确患者隐私信息销毁条件。1.病历销毁（1）患者死亡一年后可销毁纸质病历。（2）电子病历永久保存，不得销毁。2.检查检验报告销毁（1）检查检验报告保存期限为三年。（2）保存期满后按规定销毁。3.其他信息销毁（1）临时记录保存期限为六个月。（2）六个月后及时销毁。（二）销毁程序。规范患者隐私信息销毁程序。1.申请环节（1）销毁患者隐私信息必须填写《患者隐私信息销毁申请表》。（2）申请表须经科室主任审核，信息科备案。2.审批环节（1）一般信息销毁由科室主任审批。（2）敏感信息销毁由分管副院长审批。3.销毁环节（1）销毁纸质信息必须采用碎纸机粉碎。（2）销毁电子信息必须彻底清除数据，防止恢复。4.记录环节（1）销毁过程必须有人监督，并记录销毁时间、地点、人员等信息。（2）销毁记录存档备查。九、监督与投诉处理（一）监督检查。定期对患者隐私保护管理情况进行监督检查。1.自查（1）各科室每月进行自查，形成自查报告。（2）医务科每季度汇总各科室自查情况。2.专项检查（1）信息科每半年进行一次专项检查。（2）患者隐私保护管理委员会每年进行一次全面检查。3.检查处理（1）检查发现的问题必须及时整改。（2）整改情况报告患者隐私保护管理委员会。（二）投诉处理。建立患者隐私保护投诉处理机制。1.投诉渠道（1）设立投诉电话、邮箱、信箱等投诉渠道。（2）在医疗机构显著位置公布投诉信息。2.投诉处理（1）接到投诉后及时调查处理，并告知投诉人处理结果。（2）投诉处理过程必须记录在案。3.追责处理（1）对违反患者隐私保护规定的，视情节轻重给予相应处理。（2）涉嫌违法的移交司法机关处理。十、培训与考核（一）培训制度。建立患者隐私保护培训制度。1.新员工培训（1）新员工上岗前必须接受患者隐私保护培训。（2）培训内容包括法律法规、制度规定、操作流程等。2.定期培训（1）每年进行两次患者隐私保护培训。（2）培训后进行考核，考核不合格者不得上岗。3.专项培训（1）针对新法规、新制度及时开展专项培训。（2）培训情况记录存档。（二）考核制度。建立患者隐私保护考核制度。1.考核内容（1）患者隐私保护知识掌握情况。（2）患者隐私保护制度执行情况。2.考核方式（1）笔试考核。（2）现场检查。3.考核结果（1）考核结果与绩效考核挂钩。（2）考核不合格者进行再培训，仍不合格者调离相关岗位。十一、附则（一）责任追究。对患者隐私保护管理不力的，追究相关责任。1.直接责任（1）违反患者隐私保护规定的，给予警告、罚款等处理。