碳青霉烯类耐药革兰阴性菌感染诊疗防控指南2026

碳青霉烯类耐药革兰阴性菌感染诊疗防控指南01020304背景与方法学实验室检测推荐抗菌药物治疗推荐感染预防控制推荐CONTENTS目录背景与方法学123全球公共卫生问题世界卫生组织（WHO）已将碳青霉烯类耐药革兰阴性菌列为“极高优先级别”的耐药菌，这标志着其已成为全球公共卫生领域的重大挑战，亟需国际社会共同应对。我国监测数据显示，碳青霉烯类耐药菌的检出率呈显著上升趋势，例如耐药肺炎克雷伯菌从2005年的3%升至2021年的23.1%，表明耐药形势日益严峻。这类细菌通常呈现广泛耐药甚至全耐药，导致临床可用的有效抗菌药物极其有限，患者感染后死亡率高，对全球健康构成严重威胁。CRGNB被列为全球最高级别耐药威胁中国CRGNB检出率持续快速上升CRGNB导致治疗困难与高死亡率010203CRKP检出率十五年激增近八倍CRAB检出率超七成达高位CRGNB整体构成重大公共卫生威胁根据指南数据，碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）在我国的检出率从2005年的3%急剧上升至2021年的23.1%，增长幅度接近八倍，这反映出此类耐药菌的传播速度极快，已成为临床感染控制的严峻挑战。碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）的检出率同样呈现显著上升趋势，从31.0%攀升至71.5%，意味着超过七成的鲍曼不动杆菌已对碳青霉烯类药物耐药，可供选择的治疗药物极为有限，直接推高了患者死亡率。碳青霉烯类耐药革兰阴性菌（CRGNB）主要包括CRE、CRAB和CRPA，其检出率在全国范围内均呈明显上升趋势。世界卫生组织已将其列为“极高优先级别”耐药菌，凸显了其对全球公共卫生构成的巨大威胁。检出率上升趋势本指南由中华医学会细菌感染与耐药防治分会等权威机构牵头，联合32位多学科专家共同制定，确保了指南内容的专业性与广泛代表性，旨在为临床提供可靠的决策依据。指南严格采用世界卫生组织推荐的GRADE方法学框架，对证据质量和推荐强度进行系统分级，并使用PICO格式构建临床问题，保证了推荐意见的科学性和透明性。指南依据证据质量高低，将推荐意见分为“强推荐”和“弱推荐（有条件推荐）”两个等级。优先纳入随机对照试验等高质量证据，当证据不足时则参考观察性研究及专家意见。权威多学科专家组制定采用国际标准GRADE方法证据分级与推荐强度明确指南制定方法实验室检测推荐010302推荐进行MIC测定的原因与价值MIC测定的首选方法与技术标准MIC测定的证据强度与推荐等级指南建议对碳青霉烯类耐药革兰阴性菌感染，尽可能测定常用抗菌药物（如头孢他啶-阿维巴坦、替加环素等）的最低抑菌浓度。这一措施有助于更精准地评估药物敏感性，为临床选择有效治疗方案提供关键依据，尤其面对广泛耐药菌株时能优化治疗决策。实施MIC测定时，应优先选用肉汤微量稀释法、琼脂稀释法或E试验等标准方法。针对特定药物如磷霉素，推荐采用琼脂稀释法并补充葡萄糖-6-磷酸，以确保检测结果的准确性与可靠性，满足临床药敏指导需求。该推荐意见属于弱推荐（有条件推荐），基于低质量证据。尽管证据级别不高，但在CRGNB感染治疗药物有限的背景下，进行MIC测定仍被视为提升治疗精准度、改善患者预后的重要实验室支持手段。MIC测定建议检测的必要性与适用场景优先采用的基因型检测方法表型检测的辅助作用与一致性指南建议对碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）分离株开展碳青霉烯酶检测，尤其在无法获得新型β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（如头孢他啶-阿维巴坦）的药敏结果时。这有助于指导临床选择有效的抗菌治疗方案。碳青霉烯酶检测应优先采用基因型检测方法，因其能准确鉴别碳青霉烯酶基因类型。若不具备基因检测条件，则可使用表型检测方法，如碳青霉烯酶灭活试验或改良碳青霉烯灭活试验。当无法进行基因型检测时，可采用表型检测方法。指南指出，表型检测结果与基因型检测具有较高的一致性，可作为有效的替代手段，帮助临床快速判断细菌的耐药机制。碳青霉烯酶检测010302指南推荐在临床对抗CRGNB的抗菌药物选择非常有限时，使用联合药敏试验来筛选有效的联合治疗方案。这主要针对广泛耐药或全耐药菌株，旨在通过科学方法寻找协同作用的药物组合，为制定个体化治疗方案提供关键依据。进行联合药敏试验时，应优先选择棋盘法作为标准方法。如果条件不允许，可考虑使用肉汤纸片洗脱法、MIC条交叉法或堆叠法等替代方法，以确保能够准确评估不同抗菌药物之间的协同或相加效应。联合药敏试验的结果能直接指导临床联合用药，例如在证实敏感或存在协同作用的前提下，可推荐使用磷霉素等药物进行联合治疗。这有助于提高治疗成功率，并避免因盲目组合药物而导致的治疗失败或毒性增加风险。联合药敏试验的适用场景首选的试验方法与操作试验在治疗决策中的价值联合药敏试验抗菌药物治疗推荐联合用药优于单药治疗注重肾功能监测与治疗药物浓度监测静脉联合雾化吸入提升呼吸道感染疗效指南强推荐优先选择多黏菌素联合用药，而非单药治疗。证据显示联合治疗可降低治疗失败风险与病死率，尤其适用于CRE（美罗培南MIC≤8mg/L）或CRAB（MIC≤32mg/L）感染，并建议延长美罗培南输注时间。使用多黏菌素联合方案时，需密切监测肾功能，并尽可能进行治疗药物浓度监测。这有助于优化给药剂量，确保疗效并减少毒性，尤其适用于器官功能改变或感染部位血药浓度难以达标的患者。对于CRGNB呼吸道感染，建议在静脉用药基础上联合多黏菌素雾化吸入。证据表明联合雾化可能降低病死率与临床失败率，但不推荐单独雾化，且优先选用多黏菌素甲磺酸盐作为雾化制剂。多黏菌素联合用药头孢他啶阿维巴坦本指南建议，对于产丝氨酸碳青霉烯酶（如KPC和OXA-48型）的CRE感染，应优先选用头孢他啶-阿维巴坦进行治疗。证据显示，该方案相比其他治疗方案可能显著降低患者病死率与临床治疗失败风险，但其推荐强度为弱推荐，证据质量极低。治疗产丝氨酸碳青霉烯酶CRE的优先选择针对产金属β-内酰胺酶的CRE感染，指南建议优先采用头孢他啶-阿维巴坦联合氨曲南的治疗策略。研究数据表明，这种联合用药可显著降低30天病死率和临床治疗失败率，但该推荐同样基于极低质量证据，属于弱推荐。联合氨曲南治疗产金属酶CRE感染在使用头孢他啶-阿维巴坦前，指南强调应尽可能进行碳青霉烯酶表型或基因型检测，尤其在无法获得该药敏结果时。这有助于明确酶型，指导精准用药。同时，该药物的具体应用需结合病原菌检测结果和患者临床情况综合决策。药敏试验与临床应用前提010203其他联合方案对于无禁忌证的碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）感染患者，指南建议使用阿米卡星等氨基糖苷类药物进行联合治疗。此推荐为有条件推荐，基于极低质量证据，但联合方案可能降低临床治疗失败风险（RR0.41）。氨基糖苷类药物在CRE联合治疗中的应用指南建议在证实敏感或存在协同作用的前提下，采用磷霉素静脉制剂联合治疗CRE感染。此为有条件推荐，基于极低质量证据，实施时必须经联合药敏试验确认协同性，且高血钠、心肾功能不全者应避免使用。磷霉素静脉制剂在CRE联合治疗中的协同作用针对碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）感染，指南建议使用舒巴坦或含舒巴坦的酶抑制剂复方制剂为基础的联合方案。此为弱推荐，基于低质量证据，该方案可能降低28天病死率（RR0.71）和病原清除失败率（RR0.49），严重感染时舒巴坦剂量可加大。舒巴坦制剂在CRAB联合治疗中的基础地位感染预防控制推荐010203主动筛查高风险指南推荐对具有特定高危因素的人群开展CRE主动筛查，包括既往有CRE定植或感染史、血液肿瘤患者接受化疗或移植前，以及预计入住ICU超过2天的患者。精准识别是有效防控的第一步。高风险人群的精准识别证据表明，对高风险人群（如血液肿瘤患者）实施主动筛查，可显著降低后续发生CRE感染的风险（相对风险降低约53%），并可能使病死率下降约68%，体现了筛查的预防价值。主动筛查的临床获益主动筛查是感染防控的关键环节，其目的在于早期发现定植者，从而及时启动后续的隔离等集束化管理措施，形成“筛查-识别-干预”的完整链条，以阻断CRGNB在医疗机构内的传播。筛查作为集束化防控的起点优先实施单间隔离分组护理作为补充策略环境与设备的风险管控指南强推荐对CRGNB感染或定植者采取集束化管理，其中单间隔离是首选的隔离措施。这能最大程度减少患者之间的直接或间接接触，有效阻断耐药菌在医疗机构内的传播链条。当单间隔离条件有限时，应实施分组护理。优先将有大便失禁或使用侵入性设备等高风险患者进行集中隔离，并由固定护理团队负责，以降低交叉感染的风险。集束化措施包含对环境因素的管控。例如，水槽应远离患者床头并加装防溅挡板，条件允许时甚至将水槽移出直接诊疗区域，以减少环境水源可能导致的CRGNB传播。集束隔离管理指南建议在新建或改建ICU病房时，将水槽从患者直接诊疗区域移除，因为潮湿环境易滋生CRGNB。若无法移除，应使水槽远离患者床头并加装防溅挡板，以减少污染水滴的飞溅，从而降低环境传播风险。优化ICU水槽安装位置以降低传播风险对CRGNB感染或定植患者，推荐采取包含单间隔离或集中隔离