26年DRG下合规收费手册

26年DRG下合规收费手册演讲人各位医院医保办、收费科、临床科室的同仁们，大家好。我是XX医院医保收费科的李建国，在这个岗位上已经工作了8年，全程参与了我院DRG付费从试点到全面落地的全过程，也亲眼见过不少因为合规意识不到位导致的医保拒付、科室绩效被扣的案例。今天我结合这几年的一线工作经验，和大家系统梳理2026年DRG付费模式下的合规收费要点，希望能帮助大家理清核心逻辑，规避常见违规风险。12026年DRG付费改革背景与合规收费的核心内涵0112026年DRG付费的政策迭代背景12026年DRG付费的政策迭代背景2025年底国家医保局已完成全国DRG付费全域覆盖，2026年正式进入DRG付费深化调整期。相较于前两年的试点版本，今年的政策有三个核心变化：一是分组规则进一步细化，新增了127个针对老年慢性病、罕见病的细分DRG组，比如将慢性阻塞性肺疾病急性加重期按照合并症严重程度分为3个亚组；二是付费系数调整，将低权重病例（比如轻症门诊转住院、日间手术）的付费占比提升12%，同时将超支分担比例从原来的医院承担60%调整为70%；三是监管方式升级，医保部门将通过大数据比对实现实时预警，比如对病案首页错报、打包项目单独收费等行为，会在结算当日就触发预警并暂停拨付费用。记得去年我陪同院领导参加省医保局的DRG改革培训会，经办人员专门提到：“2026年的DRG付费不再是‘粗线条’管理，而是要求医院从诊疗到收费全流程实现精细化合规，任何一个环节的疏漏都可能导致医保拒付。”这也是我们今天开展合规收费培训的核心原因。022DRG合规收费的本质定义2DRG合规收费的本质定义很多同仁会把DRG合规收费简单理解为“不多收费”，但其实它的核心内涵是**“应收尽收、不多收不少收、符合诊疗规范”**。具体来说，就是我们不能为了多拿医保费用而过度诊疗、虚增项目，也不能因为不熟悉规则而漏报项目导致医院收益受损；所有的收费项目必须和患者的实际诊疗行为、病案首页填报的诊断、手术操作完全对应，同时符合国家医保目录和DRG分组的付费规则。举个我亲历的例子：2022年我院普外科有一位医生给急性阑尾炎患者做了腹腔镜阑尾切除术，同时额外开具了胸部CT、心肌酶谱等检查，原本这个病例属于“急性阑尾炎伴腹腔镜切除术”的DRG组，付费标准是8200元，但因为额外加了无关检查，医保局判定为过度诊疗，不仅拒付了额外检查的费用，还扣减了该科室当月DRG付费总额的5%，损失近12万元。从那以后，我们科室就把这个案例做成了合规警示案例，每月给临床科室培训。033合规收费对医院运营的核心价值3合规收费对医院运营的核心价值从医院运营的角度来看，DRG合规收费绝不是“束缚手脚”，而是实现精细化管理的核心抓手：一是能够稳定医院的医保结算收入，避免因违规被拒付导致的收益损失；二是能够倒逼临床科室优化诊疗路径，减少不必要的耗材和药品使用，降低医院运营成本；三是能够提升医院的医保信用等级，在医保基金拨付、定点医院考核中获得更优的评级。根据我们医院2025年的运营数据，当年合规收费达标率达到92%的科室，医保结算收入同比提升了8.7%，同时耗材使用率下降了6.2%，可以说合规收费直接关系到医院的生存和发展。事前合规：DRG收费的前置管理体系做好事前的合规准备，能够规避80%以上的DRG违规风险。这一环节主要聚焦于诊疗行为的规范、病案信息的精准以及收费项目的前置校验，是整个合规管理的基础。041临床路径与DRG分组的精准匹配1临床路径与DRG分组的精准匹配每个DRG组都对应着国家统一的临床路径，患者的诊疗行为必须符合对应组的路径要求，否则就会出现分组错误、付费标准不符的问题。1.1临床路径的适配性校验我们科室会提前梳理本院所有临床科室的DRG分组对应路径，比如骨科的“腰椎间盘突出症伴椎管狭窄切除术”对应路径要求：手术方式为后路减压融合术，住院天数不超过7天，耗材使用不超过2种内固定材料。如果临床医生偏离了路径，比如给患者使用了3种内固定材料，就需要提前向医保经办机构提交例外申请，否则医保局会按照路径内的付费标准结算，超出部分由医院自行承担。去年我们骨科的一位主任医师就因为没有提前提交例外申请，给一位腰椎间盘突出症患者使用了3种内固定材料，最终超出的1.2万元耗材费用全部由科室承担，从那以后，科室就建立了“路径提前报备”制度，凡是偏离路径的诊疗行为，都会在术前填写报备表提交医保办审核。1.2低权重病例的前置管控2026年政策将低权重病例的付费占比提升，但同时也加大了对低权重病例过度诊疗的监管力度。低权重病例主要是指轻症患者、门诊转住院患者、日间手术患者，这类病例的DRG组付费标准较低，如果医生为了提升绩效而额外增加诊疗项目，很容易被医保局判定为过度医疗。我们科室针对低权重病例制定了“三不原则”：不额外开具与本次诊疗无关的检查、不使用非必需的耗材、不延长住院天数。今年上半年我们对内科的低权重病例进行了抽查，发现有11份病历存在额外开具血常规、尿常规的情况，我们及时约谈了相关医生，并协助科室调整了诊疗路径，当年内科的低权重病例违规率下降了75%。052病案首页的合规填报管理2病案首页的合规填报管理病案首页是DRG分组的核心依据，所有的诊断、手术操作、并发症信息都会直接影响DRG分组和付费标准，因此病案首页的合规填报是DRG合规收费的核心环节。2.1主要诊断选择的合规性根据国家医保局的要求，主要诊断必须是“患者本次住院治疗的主要原因”，也就是导致患者住院的最严重、花费最多的疾病。比如患者因为胆囊炎伴胆结石住院，主要诊断应该是“胆囊结石伴慢性胆囊炎”，而不是“高血压”，如果选错了主要诊断，就会被分到低权重的DRG组，导致付费标准下降30%以上。我印象很深的一个案例：2023年我院呼吸内科的一位医生给一位肺炎合并糖尿病的患者填报的主要诊断是“2型糖尿病”，结果这个病例被分到了“内分泌系统慢性病”的DRG组，付费标准只有5600元，而如果按照“肺炎伴糖尿病”分组，付费标准应该是12800元，两者相差7200元。后来我们协助科室重新填报了病案首页，才追回了这笔损失。从那以后，我们科室每月都会组织病案首页填报培训，重点讲解主要诊断的选择规则。2.2手术操作编码的准确性手术操作编码必须使用国家统一的ICD-9-CM-3编码，不能自行编造编码，也不能漏编、错编手术操作。比如腹腔镜胆囊切除术的编码是“51.2301”，如果漏编了这个编码，就会被分到“保守治疗胆囊炎”的DRG组，付费标准相差近1万元。我们科室建立了“手术编码双人核对制度”，每一份包含手术操作的病案首页，都会由收费科的编码员和临床科室的编码联络员共同核对，确保编码准确。今年上半年我们核对了1200份手术病案，发现了32份错编、漏编的情况，及时纠正后，医院的医保结算收入增加了近40万元。2.3并发症与合并症（CC/MCC）的合规填报CC（并发症）和MCC（严重并发症）是影响DRG分组和付费标准的重要因素，比如肺炎患者如果合并了糖尿病，就属于CC，如果合并了呼吸衰竭，就属于MCC，付费标准会分别提升15%和30%。但需要注意的是，CC和MCC的填报必须有明确的诊疗依据，比如有检验报告、影像资料、会诊记录等，不能随意填报。去年我们内科有一位医生给一位肺炎患者填报了MCC，但没有提供呼吸衰竭的相关证明材料，医保局审核时直接扣除了该病例的MCC付费系数，导致科室损失了2300元。从那以后，我们科室要求临床医生在填报CC/MCC时，必须附上相关的诊疗证明材料，否则不予通过审核。063收费项目的前置校验机制3收费项目的前置校验机制在收费之前，必须对所有收费项目进行校验，确保收费项目与DRG组的打包规则、诊疗行为完全对应。3.1打包项目的合规性校验DRG组内的大部分诊疗项目、耗材都是打包付费的，不能单独收费。比如“急性阑尾炎伴腹腔镜切除术”的DRG组已经包含了手术费、麻醉费、术中耗材、术后护理费等项目，不能再单独收取阑尾切除缝合包、麻醉耗材等费用。我们科室建立了“DRG组打包项目清单”，每个科室都会有一份对应的清单，收费人员在收费时必须对照清单进行校验，凡是清单内的项目，一律不得单独收费。今年上半年我们发现有5例收费人员私自收取了打包项目的费用，及时纠正后，避免了医保拒付的风险。3.2例外项目的申报流程如果患者确实需要使用超出DRG组打包范围的耗材、药品，必须提前向患者告知，并签订《自费项目知情同意书》，同时向医保经办机构申报例外项目，否则医保局不会支付相关费用。我们科室制定了例外项目申报的标准化流程：首先由临床医生填写《例外项目申请表》，说明使用超出打包范围的耗材、药品的原因；然后由医保办审核是否符合政策要求；最后由患者签字确认后，才能收取费用。今年上半年我们共申报了127例例外项目，全部通过了医保局的审核，为医院追回了近60万元的费用。3.2例外项目的申报流程事中合规：DRG收费的执行环节管控事中环节是DRG合规收费的“最后一公里”，也是最容易出现违规风险的环节，主要聚焦于收费项目的真实性、超定额病例的合规处理以及日间手术的收费管理。071收费项目与诊疗行为的一致性校验1收费项目与诊疗行为的一致性校验所有的收费项目必须与患者的实际诊疗行为完全对应，不能出现“开A项目收B的钱”“未做项目却收费”的情况。1.1医嘱与收费的一一对应收费项目必须与医嘱完全一致，比如医嘱开了“静脉输注头孢呋辛钠”，收费项目就必须是“头孢呋辛钠静脉输注”，不能开具“头孢呋辛钠肌肉注射”。我们科室建立了“医嘱-收费”比对系统，每天都会对医嘱和收费项目进行比对，发现不一致的情况及时纠正。今年上半年我们发现有3例护士为了冲绩效，给未输液的患者开具了静脉输液的费用，及时纠正后，不仅追回了违规收取的费用，还对相关护士进行了通报批评。1.2收费项目的时效性校验收费项目必须与诊疗行为的时间一致，比如术后护理费只能在患者住院期间收取，出院后不能再收取；日间手术的收费只能在手术当日收取，不能收取术后床位费、护理费等。我们科室针对日间手术制定了专门的收费校验规则：日间手术患者的收费项目只能包括手术费、麻醉费、术中耗材费，不能收取床位费、护理费、住院诊查费等项目。今年上半年我们发现有2例日间手术患者被收取了床位费，及时纠正后，避免了医保拒付的风险。082超定额病例的合规处理2超定额病例的合规处理DRG付费是按照分组标准付费，如果患者的实际诊疗费用超过了分组标准，超出部分需要按照政策要求进行处理，不能随意收取患者费用。2.1高权重病例的备案流程如果患者出现了严重的并发症、合并症，导致实际诊疗费用超过了DRG组的标准，必须提前向医保经办机构备案，提供相关的诊疗证明材料，比如会诊记录、抢救记录、检验报告等，否则医保局不会支付超出部分的费用。我们科室制定了高权重病例备案的快速通道：凡是符合备案条件的病例，临床医生可以在术前24小时提交备案申请，医保办会在1个工作日内完成审核，并将审核结果反馈给临床科室。今年上半年我们共备案了89例高权重病例，为医院追回了近120万元的费用。2.2低权重病例的超支管控低权重病例的DRG付费标准较低，如果患者的实际诊疗费用超过了标准，需要严格按照政策要求进行处理，不能向患者收取超出部分的费用，否则会被医保局判定为过度医疗。我们科室针对低权重病例制定了超支预警机制：当患者的实际诊疗费用超过DRG组标准的10%时，系统会自动触发预警，收费人员会及时通知临床医生，调整诊疗方案，避免超支。今年上半年我们共预警了132例低权重病例，调整诊疗方案后，超支率下降了80%。2.2低权重病例的超支管控32026年新增日间手术DRG组的合规收费2026年国家医保局新增了213个日间手术DRG组，涵盖了普外科、骨科、妇科等多个科室，日间手术的付费标准和住院手术一致，但收费规则有明确的要求。3.1日间手术的收费范围日间手术的收费项目只能包括手术费、麻醉费、术中耗材费，不能收取床位费、护理费、住院诊查费等项目，因为日间手术患者不需要住院过夜。我们科室专门制定了日间手术收费清单，收费人员必须严格按照清单收费。今年上半年我们发现有3例日间手术患者被收取了床位费，及时纠正后，避免了医保拒付的风险。3.2日间手术的分组编码日间手术的分组编码和住院手术一致，必须准确填报手术操作编码、主要诊断、并发症等信息，否则会被分到低权重的DRG组，导致付费标准下降。我们科室针对日间手术制定了专门的编码校验制度，每一份日间手术的病案首页，都会由编码员单独核对，确保编码准确。今年上半年我们核对了600份日间手术病案，发现了17份错编、漏编的情况，及时纠正后，医院的医保结算收入增加了近20万元。4事后合规：DRG收费的复盘与整改优化事后环节是DRG合规收费的持续优化环节，主要包括医保结算数据的自查、典型违规案例的梳理、绩效与合规收费的挂钩以及整改闭环管理。091医保结算数据的自查与分析1医保结算数据的自查与分析每月我们科室都会导出医保局的结算数据，对DRG分组正确率、超支率、拒付率等指标进行分析，及时发现违规风险。1.1月度DRG付费数据复盘我们科室会每月召开DRG付费复盘会，针对每个科室的DRG分组正确率、超支率、拒付率等指标进行分析，找出违规风险点，比如哪个科室的病案首页错报率高、哪个科室的打包项目单独收费多等。今年上半年我们召开了6次复盘会，针对普外科的病案首页错报率较高的问题，组织了专项培训，培训后普外科的病案首页错报率从12%下降到了3%。1.2典型违规案例的梳理与警示我们科室会每月梳理典型违规案例，做成案例库，发给每个临床科室，让大家引以为戒。案例库包括违规的具体情况、违规原因、整改措施以及避免方法，比如“打包项目单独收费案例”“主要诊断选择错误案例”等。我们科室还会把典型违规案例做成PPT，每月给临床科室培训，让大家直观地了解违规的后果和整改方法。今年上半年我们共培训了12次，覆盖了全院所有临床科室，临床医生的合规意识明显提升。102绩效与合规收费的挂钩机制2绩效与合规收费的挂钩机制建立绩效与合规收费的挂钩机制，能够有效提升临床科室和医护人员的合规意识，减少违规行为的发生。2.1科室绩效与DRG合规指标挂钩我们医院制定了DRG合规绩效考核办法，将DRG分组正确率、超支率、拒付率等指标纳入科室绩效考核，比如DRG分组正确率低于90%的科室，扣减科室绩效的5%；拒付率超过5%的科室，扣减科室绩效的10%。今年上半年我们按照绩效考核办法，扣减了2个违规率较高的科室的绩效，同时奖励了3个合规率较高的科室，有效提升了全院的合规收费意识。2.2个人绩效与合规收费的关联我们科室还将合规收费指标纳入医护人员的个人绩效考核，比如医生的病案首页错报率超过5%的，扣减个人绩效的3%；收费人员私自收取打包项目费用的，扣减个人绩效的5%。今年上半年我们共扣减了8名医护人员的个人绩效，同时奖励了12名合规意识较强的医护人员，有效提升了医护人员的合规收费意识。113合规整改的闭环管理3合规整改的闭环管理发现违规问题后，必须建立整改闭环管理，确保问题得到彻底解决，避免再次发生。3.1问题整改的标准化流程我们科室制定了问题整改的标准化流程：首先由医保办发现违规问题，下达《整改通知书》；然后由临床科室制定整改措施，明确整改责任人、整改时间；最后由医保办跟踪整改效果，验收整改结果。今年上半年我们共下达了27份《整改通知书》，全部完成了整改，整改完成率达到100%。3.2与医保经办机构的沟通机制遇到模糊的DRG分组、收费规则问题，必须提前咨询医保经办机构，避免违规。我们科室建立了与医保经办机构的定期沟通机制，每月都会和省、市医保局的DRG经办人员沟通，了解最新的政策要求，同时反馈本院遇到的问题。今年上半年我们共咨询了19个政策问题，全部得到了明确的答复，避免了违规风险。52026年DRG合规收费的新挑战与应对措施2026年的DRG付费改革进入深化调整期，出现了一些新的挑战，比如互联网医疗与DRG的融合、老年慢性病患者的DRG管理、患者知情同意的合规性等，我们需要及时调整应对措施。121互联网医疗与DRG的融合应对1互联网医疗与DRG的融合应对2026年国家医保局出台了互联网医疗DRG付费的试点方案，互联网门诊的诊疗费用可以纳入DRG付费范围，但需要符合特定的规则，比如必须是复诊患者、诊疗项目必须符合DRG组的打包规则等。我们科室已经制定了互联网医疗DRG付费的管理办法，明确了互联网门诊的收费项目、分组编码、知情同意等要求，确保互联网医疗的合规收费。今年上半年我们共开展了120例互联网医疗DRG付费服务，全部通过了医保局的审核。132老年慢性病患者的DRG管理应