DB36-T 2241-2026 多重耐药菌医院感染预防与控制规范

2026-04-23发布2026-11-01实施 12规范性引用文件 13术语和定义 14管理要求 25布局与设施 26预防与控制措施 27抗菌药物管理 48医用织物和医疗废物管理 49多部门/科室协作管理 410监测与报告 511质量评价 5附录A(资料性)多重耐药菌预防与控制多部门/科室职责 6TⅡ本文件按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起本文件起草单位：南昌大学第一附属医院、江西省儿童医院、江西省人民医院、南昌大学第二附属本文件主要起草人：向天新、周芸、肖声平、庞水子、康秀华、刘珉玉、刘静、罗亭、陈修文、李福太、万玉英。I本文件规定了多重耐药菌医院感染预防与控制的相关要求，包括管理要求、布局与设施、预防与控制措施、抗菌药物管理、医用织物和医疗废物管理、多部门/科室协作管理、监测与报告、质量评价等内容和要求。本文件适用于各级各类医疗卫生机构。仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本多重耐药菌multi-drugresis对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。临床常见的MDRO有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)肠杆菌(如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌)、耐碳青霉烯类肠杆菌(CRE,如耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯类大肠埃希菌)、多重耐药铜绿假单胞菌(MDR-PA,如耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌)、基于患者的体液(血液、组织液等)、分泌物(不包括汗液)、排泄物、黏膜和非完整皮肤均可能含有病原体的原因，针对医院患者和医务人员采取的一组预防感染措施。2注：包括手卫生，根据预期可能的暴露穿戴手套、隔离衣、11罩、帽子、护日镜或防护面罩等个人防护用品，安全注射，以及穿戴合适的防护用品处理污染的物品与医疗器械等。对没有相关感染临床表现的患者进行筛查，或对患者感染部位之外的其他部位进行筛查，以发现其是否携带有目标微生物。4.1医疗卫生机构应在医院感染分级管理组织体系下建立多部门/科室协作管理机制，明确各部门/科室和人员的职责。制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度、防控措施及流程。4.3医疗卫生机构应建立多重耐药菌防控措施的质量评价机制，进行持续质量改进。4.5医疗卫生机构宜具备多重耐药菌的微生物检测能力，不具备相应检测能力的医疗机构应转送至具4.6医疗卫生机构应实现多重耐药菌感染/定植患者相关信息互联互通，如电话通知、标签、电子病历、出院小结等。4.7医疗卫生机构应针对多重耐药菌感染特点建立工作人员的岗位培训和继续教育制度，进行定期考5.1病区设置医疗区、办公区、生活辅助区、污物处理区等功能区域，相对独立，流线合理。5.2病区采光和通风良好。5.3病区应设置至少1个单间隔离病房和缓冲区域，宜配备独立卫生间。重症监护病房(ICU)单间使用面积应不小于18m²,普通病区单间使用面积应不小于15m²。5.4多人间病房床间距宜不小于1.2m,病床间宜采用物理隔断，物理隔断宜选用易清洁、耐受消毒的5.5病房设置洗手池应远离患者床头，洗手池宜设置36.1.1医疗卫生机构应根据本机构流行病学数据和自身防控重点，确定是否开展主动筛查。主动筛查通常针对特定的多重耐药菌和标本类型，CRE感染高风险机构宜开展CRE主动筛查。6.1.2主动筛查目标人群宜包括有多重耐药菌流行病学接触史、90d内使用广谱抗菌药物、入住ICU超过48h、免疫缺陷、器官和骨髓/干细胞移植等高风险患者。除考虑与医院感染暴发有关的情况，不常规对医务人员进行主动筛查。6.1.4筛查的频率根据筛查目的和资源配置确定，可在患者入院集中隔离，不应将多重耐药菌感染/定植患者与留置各种管道、有开放伤口或免6.3.5多重耐药菌感染/定植患者原则上应连续培养两次阴性或临床症状好转，标本采样时间间隔24h或以上，可解除隔离。CRE感染/定植患者隔离期限应遵循WS/T826的规定。6.4.1对多重耐药菌感染/定植的患者应在标准预防的基础上还应采取接触预防措施。6.4.2工作人员直接接触多重耐药菌感染/定植患者或患者周围环境时，应佩戴手套，进行可能污染工作服的诊疗活动时应穿隔离衣，诊疗活动结束后及时脱去手套和隔离衣。进行有喷溅风险的操作时，应进行面部防护，如佩戴护目镜或防护面屏。6.4.3多重耐药菌感染/定植患者直接接触的医疗器械(如听诊器、血压计等)应专人专用，并定期清6.4.4应限制多重耐药菌感染/定植患者的活动范围，尽量减少不必要的转运外出。确需转运或外出检查时，需提前告知接诊科室，做好个人防护及采取有效防控措施以减少患者污物播散和对他人、周围环境的污染。46.5.1应遵循先清洁再消毒的原则。有患者的血液、体液等污染时，应先去除污染物再清洁与消毒；无明显污染时，宜直接进行擦拭消毒。6.5.2隔离区域的日常清洁与消毒应每日不少于2次，高频接触的物体表面宜每隔6h～8h进行一次清洁与消毒。应流程有序，多重耐药菌感染/6.5.3应执行单元化操作的原则，清洁工具应严格分区域使用。使6.5.4隔离区域实施清洁与6.5.5多重耐药菌感染/定植患者转科或出院时应进行终末消毒。清洁与消毒方法应遵循WS/T367的规6.5.6多重耐药菌医院感染聚集或暴发时，应强化清洁与消毒，增加清洁与消毒的频次。6.6.1应掌握侵入性设备和管路的使用指征，并每日评估留置的必要性。7.1应严格掌握抗菌药物使用的适应症。7.2医务人员在诊治感染性疾病时，应正确7.3应严格落实抗菌药物分级管理要求，重点加强替加环素、碳青霉烯类抗菌药物临床应用的监督管8.2.1医疗废物的管理应遵循《医疗机构医疗废物管理办法》的规定。8.2.3多重耐药菌感染/定植患者产生的生活垃圾，应按照医疗废物进行处置和管理。9.3多部门/科室协作管理应定期总结反馈，持续改进。510.1应建立多重耐药菌感染的监测和报告机制，及时诊断和上报医院感染病例，分析医院感染危险因素并采取有效的预防与控制措施。10.2应定期进行监测数据总结分析并报告反馈，持续改进，有效降低多重耐药菌医院感染发生率。10.3医疗卫生机构宜开展包括细菌耐药性的目标性监测，监测的方法和评价内容应遵循WS/T312的规定。临床重点监测的多重耐药菌包括但不限于耐碳青霉烯肠杆菌(CRE)(重点监测耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(CRKP)及耐碳青霉烯大肠埃希菌(CREC))、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CRAB)、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌(CRPA)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)等。10.6医务人员发现多重耐药菌感染聚集或疑似暴发，应立即向本机构的医院感染管理部门或分管医院感染管理工作的部门报告。11.2应根据自身实际情况制定质量评价指标，质量评价指标宜包括以11.4医院感染管理部门应根据质量评价指标制定督导检查表格，定期现场督导与检查，并及时反馈。11.5医院感染管理部门定期督导与检查宜采用信息化督导工具，提升数据统计、整理、总结、反馈的6A.1.3监督指导全院多重耐药菌医院感染预防与控制的制度及措施的落实。A.1.4参与医院抗菌药物合理使用的管理。A.2.1协助组织多重耐药菌医院感染知识的培训。A.2.3多重耐药菌医院感染暴发或疑似暴发时，负责组织、协调相关科室、部门开展医疗救治工作，根据需要进行人力调配。A.3.2监督指导护理人员落实多重A.3.3多重耐药菌医院感染暴发或疑似暴发时，根据需要进行护士人力调配。A.5.3定期监测抗菌药物临床应用并分析总结，为临床提供抗菌药物信息和改进建议。7A.6.2监督指导保洁人员落实多