三级医院评审标准（2025年版）系列讲座-医院感染管理相关指标解读

三级医院评审标准（2025年版）系列讲座

报告人：童德军医院感染管理相关指标解读目录

概述

医院感染管理相关指标

指标解读

注意事项概述

我国评审几个重要历程《三级医院评审标准（2022年版）》《三级医院评审标准（2025年版）》《医院评审暂行办法》《三级综合医院评审标准（2011年版）》《三级医院评审标准（2020年版）》《医疗机构评审办法》《医疗机构管理条例》2022年2025年2011年2020年1994年1995年1234562022版与2025版评审标准对比维度2022年版2025年版标准框架三部分（前置要求+监测数据+现场检查）两部分（前置要求+监测数据）总条款数量107节364条97节232条数据监测占比>60%100%数据来源7个平台8个平台（新增区域全民健康信息平台）主要改进情况补充更新了近两年来新出台的法律法规规章和政策文件要求，对部分通用术语和编码进行修订完善；优化调整了功能定位、床位规模、科室设置、科研要求、医防融合、舆情管理、行风建设等方面的内容和指标；取消了“现场检查”部分，切实减轻医院评审工作负担；各省级卫生健康行政部门可根据工作实际，在国家标准基础上制定本省实施细则，稳妥有序推进医院评审工作。新标准五大特点（1）明确三级医院的举办职责和建设要求。三级公立医院原则上应当由省、市级政府举办。少数经济发展水平高、人口基数大的县，可以由县级政府或与地市级政府共同举办三级公立医院。三级医院应当坚持高标准建设，落实好“大病不出省”的目标任务。新标准五大特点（2）引导三级医院合理控制规模和落实功能定位。《标准》设定了三级医院的总床位数、单体院区床位数、分院区数量等规模指标和出院患者四级手术占比、病例组合指数（CMI）等体现医疗服务难度的指标，引导三级医院合理控制规模，更加聚焦于急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。新标准五大特点（3）加强医防融合和短板学科建设。三级综合医院应当规范设置儿科、感染性疾病科、病理科、老年医学科，以及公共卫生科或者预防保健科等直接从事疾病预防控制工作的科室；在部分科室资源配置指标中增加儿科、精神科医师数占比；三级甲等综合医院、中医医院、中西医结合医院应当设置全科医学科，推动各专业均衡发展。新标准五大特点（4）加强医疗管理和医德医风建设。在重点专业质量控制指标中增加了近年来发布的肿瘤专业、感染性疾病专业、放射影像专业等医疗质量控制指标，并更新了部分通用术语和编码等。进一步强化了《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》的贯彻执行，要求严格落实公益性责任和行风诚信。新标准五大特点（5）以信息化手段优化改进评审方式。更加注重线上评审和日常数据监测，提高评审的客观性，减少现场检查，减轻基层负担，明确提出不得使用或变相使用“千分制”等过于细化、脱离实际的评审方式。

医院感染管理相关指标

床位规模和科室设置三级综合医院未按规定设置儿科、感染性疾病科、病理科、老年医学科，以及公共卫生科或者预防保健科等直接从事疾病预防控制工作的科室。未落实医疗机构疾病预防控制责任，未在公立医院设立专兼职疾控监督员。第一部分前置要求依法执业和规范服务违反《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国生物安全法》《中华人民共和国食品安全法》《突发公共卫生事件应急条例》,造成传染病传播、流行或其他严重后果；或其他重大违法违规事件，造成严重后果或情节严重；设立病原微生物实验室未依法取得批准或者进行备案；卫生健康行政部门或监督执法机构近两年来对其进行传染病防治分类监督综合评价为重点监督单位(以两年来最近一次评价结果为准);未依法履行传染病、食源性疾病报告等法定职责，造成严重后果。安全管理与重大事件发生重大医院感染事件或者实验室生物安全事件，造成严重后果。第一部分前置要求

第二部分医疗服务能力与质量安全监测指标第一章

资源配置与运行数据指标二、卫生技术人员配备(四)医院感染管理专职人员数与开放床位数比三、部分科室资源配置（八)感染性疾病科1.固定医师数占感染性疾病科在岗医师数的比例2.固定护士数占感染性疾病科在岗护士数的比例3.感染性疾病科开放床位数占医院开放床位数的比例4.可转换感染性疾病床位数占医院开放床位数的比例第二章

医疗服务能力与医院质量安全指标三、医疗安全指标(年度医院获得性指标)(6/32)手术患者手术后脓毒症发生例数和发生率与手术/操作相关感染发生例数和发生率

手术患者肺部感染与肺机能不全发生例数和发生率住院ICU患者呼吸机相关性肺炎发生例数和发生率住院ICU患者血管导管相关性感染发生例数和发生率住院ICU患者导尿管相关性尿路感染发生例数和发生率第二部分医疗服务能力与质量安全监测指标第二部分医疗服务能力与质量安全监测指标第三章

重点专业质量控制指标以历年国家卫生健康委颁布的各专科医疗质量控制指标为标准。共26个重点专业，累计622个指标，677个分项指标。除医院感染管理医疗质量控制指标包含12个指标外，也有感染性疾病专业医疗质量控制指标、护理专业医疗质量控制指标、重症医学专业医疗质量控制指标等专业指标中也包含有医院感染管理相关内容，共计有40个指标。医院感染管理医疗质量控制指标(国卫办医政函

〔2024〕150号感控专职人员床位比医疗机构工作人员手卫生依从率千日医院感染例次发病率新生儿千日医院感染例次发病率千日特定多重耐药菌医院感染例次发病率住院患者联合使用重点抗菌药物治疗前病原学送检率住院患者Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率住院患者Ⅰ类切口手术部位感染率血管导管相关血流感染发病率呼吸机相关肺炎发病率导尿管相关尿路感染发病率血液透析相关感染发生率其他专业与医院感染管理相关指标呼吸内科专业医疗质量控制指标(国卫办医函〔2019〕854号)1.慢阻肺急性加重患者住院期间抗感染治疗前病原学送检比例；2.CAP患者住院期间抗感染治疗前病原学送检比例肾病专业医疗质量控制指标(国卫办医函〔2020〕13号)1.治疗室消毒合格率；2.透析用水生物污染检验合格率；3.新入血液透析患者血源性传染病标志物检验完成率；4.维持性血液透析患者血源性传染病标志物定时检验完成率；5.维持性血液透析患者的乙型肝炎和丙型肝炎发病率护理专业医疗质量控制指标(国卫办医函〔2020〕654号)1.导尿管相关尿路感染发生率；2.中心静脉导管相关血流感染发生率；3.经外周中心静脉导管相关血流感染发生率；4.呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率药事管理专业医疗质量控制指标(国卫办医函〔2020〕654号)1.住院患者抗菌药物使用率；2.住院患者抗菌药物使用强度；3.住院患者特殊使用级抗菌药物使用量占比；4.I类切口手术抗菌药物预防使用率其他专业与医院感染管理相关指标心血管系统疾病相关专业医疗质量控制指标(国卫办医函〔2021〕70号)1.单纯冠状动脉旁路移植术后胸骨深部感染发生率；2.二尖瓣手术后胸骨深部感染发生率；3.主动脉瓣手术后胸骨深部感染发生率感染性疾病专业医疗质量控制指标(国卫办医政函〔2023〕404号)1.门诊流感患者抗菌药物使用率；2.住院流感患者抗菌药物使用率；3.感染性腹泻患者抗菌药物使用率；4.护士血源性职业暴露率整形美容专业医疗质量控制指标(国卫办医政函〔2023〕404号)1.I类切口围手术期预防性抗生素使用率；2.假体植入手术早期感染率；3.毛发移植术后早期毛囊炎发生率重症医学专业医疗质量控制指标(国卫办医政函〔2024〕338号)1.抗菌药物治疗前病原学送检率；2.呼吸机相关肺炎发病率；3.血管导管相关血流感染发病率第二部分医疗服务能力与质量安全监测指标第四章

单病种(术种)质量控制指标单病种(术种)质量控制指标2022年增至55个，共计915项指标上报国家单病种质量管理与控制平台，其中40个单病种(术种)186项指标与医院感染管理相关。如冠状动脉旁路移植术有胸骨深部感染发生率，脑膜瘤(初发，手术治疗)质量控制指标包括30天医院感染率、30天手术部位感染率等主要包括抗菌药物的使用情况、手术切口愈合情况等。单病种(术种)质量控制中与医院感染管理相关指标冠状动脉旁路移植术18216CABG-4围术期预防性抗菌药物使用情况

CABG-4.1预防性抗菌药物种类选择★

CABG-4.2首剂抗菌药物使用起始时间★

CABG-4.3术中追加抗菌药物情况★

CABG-4.4预防性抗菌药物停药时间★

CABG-7术后并发症★

CABG-10手术切口愈合情况主动脉瓣置换术16196AVR-4围术期预防性抗菌药物使用情况

AVR-4.1预防性抗菌药物种类选择★

AVR-4.2首剂抗菌药物使用起始时间★

AVR-4.3术中追加抗菌药物情况★

AVR-4.4预防性抗菌药物停药时间★

AVR-6术后并发症★

AVR-9手术切口愈合情况单病种(术种)质量控制中与医院感染管理相关指标儿童急性淋巴细胞白血病(初始诱导化疗)16161LL-7预防性抗菌药物种类选择儿童急性早幼粒细胞白血病(初始化疗)16161PL-7预防性抗菌药物种类选择甲状腺结节(手术治疗)13133TN-3术后并发症

TN-4预防抗菌药应用情况

TN-7手术切口愈合情况HBV感染分娩母婴阻断13132BV-1HBV母婴传播风险评估

HBV-4婴儿联合免疫预防接种情况第二部分医疗服务能力与质量安全监测指标第五章

重点医疗技术临床应用质量控制指标国家限制类医疗技术（12/140）人体器官捐献、获取与移植技术（3/68）其他重点医疗技术质量控制指标（2/17）三部分内容中共17项指标与医院感染管理相关一

、国家限制类医疗技术(国卫办医发〔2022〕6号)同种胰岛移植技术临床应用质量控制指标881围手术期并发症发生率同种异体运动系统结构性组织移植技术临床应用管理规范551围手术期并发症发生率同种异体角膜移植技术临床应用质量控制指标12121并发症发生率性别重置技术临床应用质量控制指标11111术后2周内感染率放射性粒子植入治疗技术临床应用质量控制指标8181术中及术后30天内主要并发症发生率

穿刺相关主要并发症发生率。

感染发生率=发生穿刺相关感染患者例数/同期放射性粒子植入治疗总例数×100%肿瘤消融治疗技术临床应用质量控制指标8111肿瘤消融治疗后30天内严重并发症发生率

严重感染发生率=肿瘤消融治疗严重感染发生的例次数/同期肿瘤消融治疗总例次数×100%第五章

重点医疗技术临床应用质量控制指标第五章

重点医疗技术临床应用质量控制指标一

、国家限制类医疗技术(国卫办医发〔2022〕6号)心室辅助技术临床应用质量控制指标7173术中及术后30天内主要并发症发生率菌血症和败血症发生率纵隔感染发生率驱动线缆感染发生率人工智能辅助治疗技术临床应用质量控制指标881重大并发症发生率体外膜肺氧合（ECMO）技术临床应用质量控制指标5151血源性感染发生率自体器官移植技术临床应用质量控制指标7181术后耐药菌感染发生率。

第五章

重点医疗技术临床应用质量控制指标二

、人体器官捐献、获取与移植技术、肝脏移植技术医疗质量控制指标5281术后耐药菌感染发生率（1周内、1月内、6月内、1年内）肾脏移植技术医疗质量控制指标9131术后感染发生率

心脏移植技术医疗质量控制指标10141术后并发症发病率

第五章

重点医疗技术临床应用质量控制指标三

、其他重点医疗技术质量控制指标消化内镜诊疗技术医疗质量控制指标171721.消化内镜相关严重并发症发生率

2.内镜生物学培养合格率指标解读

指标一、感控专职人员床位比指标二、医疗机构工作人员手卫生依从率指标三、千日医院感染例次发病率指标四、新生儿千日医院感染例次发病率指标五、千日特定多重耐药菌医院感染例次发病率指标六、住院患者联合使用重点抗菌药物治疗

前病原学送检率指标七、住院患者Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率指标八、住院患者Ⅰ类切口手术部位感染率指标九、血管导管相关血流感染发病率指标十、呼吸机相关肺炎发病率指标十一、导尿管相关尿路感染发病率指标十二、血液透析相关感染发生率注意事项

收集、梳理、整理数据明确指标的定义和计算方法，正确收集数据数据准确性数据完整性