全国疾病控制调查制度

附件3

全国疾病控制调查制度

（修订稿）

中华人民共和国卫生部制定

中华人民共和国国家记录局批准

2023年10月

本报表制度根据《中华人民共和国记录法》的有关规定执行

《中华人民共和国记录法》第七条规定：国家机关、公司事业单位和其

他组织以及个体工商户和个人等记录调核对象，必须依照本法和国家有关规

定，真实、准确、完整、及时地提供记录调查所需的资料，不得提供不真实

或者不完整的记录资衿，不得迟报、拒报记录资料。

《中华人民共和国记录法》第九条规定：记录机构和记录人员对在记录

工作中知悉的国家秘密、商业秘密和个人信息，应当予以保密。

目录

一、总说明....................................................................1

二、报表目录..................................................................2

三、调查表式

（-）国家免疫规划疫苗常规防止接种情况调查表（卫统28表）.................4

（二）居民病伤死亡因素报告卡（死亡医学证明书）（卫统29表）................5

（三）县（区、县级市）人口数和出生人数（卫统29T表）.......................6

（四）居民病伤死亡因素汇总表（上统29-2表）...............................7

（五）结核病人登记调查表（卫统30表）......................................8

（六）血吸虫病防治工作调查表（卫统31表）..................................9

（七）疟疾防治工作调查表（卫统32表）......................................11

（八）包虫病防治工作调查表（卫统33表）....................................13

（九）土源性线虫病防治T作调杳表（卫统34表）.............................14

（+）克山病防治工作调查表（卫统35T表）..................................15

（十一）大骨节病防治工作调查表（卫统35-2表）.............................16

（十二）碘缺少病防治工作调查表（卫统35-3表）.............................17

（十三）高碘性甲状腺肿防治工作调查表（卫统35-4表）.......................18

（十四）地方性氟中毒（水型）防治工作调查表（卫统35-5表）.................19

（十五）地方性氟中毒（燃煤污染型）防治工作调查表（卫统35-6表）..........20

（十六）地方性神中毒（水型）防治工作调查表（卫统35-7表）................21

（十七）地方性碎中毒（燃煤污染型）防治工作调查表（卫统35-8表）..........22

（十八）尘肺病报告卡（卫统367表）.......................................23

（十九）职业病报告卡（卫统36-2表）24

（二十）农药中毒报告卡（卫统36-3表）......................................26

（二十一）职业性放射性疾病报告卡（卫统36-4表）...........................27

（二十二）放射机构人员个人剂量监测报告卡（卫统36-5表）..................28

（二十三）放射卫生重大公共卫生事件报告卡（卫统37表）.....................29

（二十七）放射工作单位职业健康管理报告卡（卫统38表）.....................30

四、重要指标解释.............................................................31

一、总说明

（一）调查目的：

了解重大疾病发病及防治工作、免疫规划疫苗接种、居民死因情况，为制定疾病防止控制政策和规

划提供依据。

（二）记录范围：

1、结核病、血吸虫病、地方病和职业病发病及防治工作情况：各省（区、市）、血吸虫流行地区、

有地方病防治任务地区。

2、居民病伤死亡因素：死因记录点。

（三）重要内容：

结核病、血吸虫病、地方病和职业病发病及防治工作情况，居民病伤死亡因素等。

（四）调杳频率及调查方式：

1、结核病、血吸虫病、地方病和职业病发病及防治工作情况：调杳频率为月报、季报及年报，一

般为全面调查。

2、居民病伤死亡因素：报告期为年报。

（五）上报方式：

1.结核病、血吸虫病、职业病为网络直报；地方病调查表通过电子邮件或邮寄打印表逐级上报。

2.居民病伤死亡因素调查表：开展死因记录的市（区）、县卫生局或疾控中心根据《死亡医学证明书》、

《法医鉴定书》及在家死亡的调查记录整理、填报本报告卡，建立居民死因原始资料数据库，于次年2月

20日以前将居民死因原始资料数据库和人口数导入卫生部死因记录报告平台。

二、报表目录

报告报送报送日期

表号表名填报范围

期别单位及方式

国家免疫规划疫苗常规防止周报/各省、自治区、直辖每次接种5H内

卫统28表同，

接种情况调查表月报市逐级上报

居民病伤死亡因素报告k

卫统29表

（死亡医学证明书）

部分县（区、县级市）人口数县区卫生局、次年2月20日前

卫统297表年报死囚记录点

和出生人数疾控中心网络报告

卫统29-2表居民病伤死亡因素汇总表

各省、自治区、直辖次年2月底以前

卫统30表结核病人登记调查表年报同上

市逐级上报

次月15日和次年1

卫统31表血吸虫病防治工作调查表年报血吸虫病流行村血防专业机构

月15日前网络直报

有疟疾病例报告（涉

6月30日和次年1

卫统32表疟疾防治工作调查表年报及输入病例）的县疾控机构

月20日前网络直报

（市'区）

包虫病流行的省、次年1月15日前

卫统33表包虫病防治工作调查表年报同上

自治区网络直报

上源性线虫病防治工作调查各省、自治区、直辖

卫统34表年报同上同上

表市

1.于次年1月10日

由县（市、区）疾病前填报。

卫统35表-1克山病防治工作调查表年报同填报范阚

防止控制机构填报。2.纸质信件邮寄、

电子版邮件发送。

1.于次年1月10日

由县（市、区）疾病前填报。

卫统35表-2大骨节病防治工作调查表年报同填报范围

防止控制机构填报。2.纸质信件邮寄、

电子版邮件发送。

1.于次年1月10H

由县（市、区）疾病前填报。

卫统35表-3碘缺少病防治工作调查表年报同填报范围

防止控制机构填报。2.纸质信件邮寄、

也子版邮件发送。

1.于次年1月10日

高碘性甲状腺肿防治工作调由县（市、区）疾病

卫统35表-4年报同填报范围前填报。

查表防止控制机构填报。

2.纸质信件邮寄、

电子版邮件发送。

1.于次年1月10日

地方性械中毒（饮水型）防由县（市、区）疾病前填报。

卫统35表-5年报同填报范围

治工作调查表防止控制机构填报。2.纸质信件邮寄、

电子版邮件发送。

1.于次年1月10日

地方性氟中毒（燃煤污染型）由县（市、区）疾病前填报。

卫统35表-6年报同填报范围

防治工作调查表防止控制机构填报。2.纸质信件邮寄、

电子版邮件发送。

1.于次年1月10H

地方性珅中毒（饮水型）防由县（市、区）疾病前填报。

卫统35表-7年报同填报范围

治工作调查表防止控制机构填报。2.纸质信件邮寄、

电r版邮件发送。

1.于次年1月10日

地方性碎中毒（燃煤污染型）由县（市、区）疾病前填报。

卫统35表-8年报同填报范围

防治工作调查及防止控制机构填报。2.纸质信件邮寄、

电子版邮件发送。

承担职业病诊断、鉴

7月10日和次年1

各省、自治区、直辖定、职业健康检查的

卫统36表-1尘肺病报告卡半年报月10日前

市医疗卫生机构及其

网络直报

他医疗卫生机构

承担职业病诊断、鉴

7月10日和次年1

各省、自治区、直辖定、职业健康检查的

卫统36表-2职业病报告卡半年报月10日前

市医疗卫生机构及其

网络直报

他医疗卫生机构

承担职业病诊断、鉴7月10日和次年1

职业健康检查、职业病诊断、各省、自治区、直辖

卫统36表-3半年报定、职业健康检查的月10日前

鉴定相关信息报告卡市

医疗内生机构网络直报

7月10日和次年1

各省、自治区、直辖

卫统36表-4农药中毒报告卡华年报医疗机构月10日前

市

网络直报

职业性放射性疾病7月10口和次年1

各省、自治区、直辖

卫统36表-5职业性放射性疾病报告k半年报诊断资质的医疗机月10日前

市

构和放射工作单位网络直报

县级以上卫生行政

放射机构人员个人剂量监测各省、自治区、直辖部门或有监测资质次年1月10日前网

卫统36表-6年报

报告卡市的个人剂量监测机络直报

构

发生放射卫生重大

放射卫生重大公共卫生事件各省、自治区、直辖

卫统37表月报事件的单位或医疗同上

报告卡市

机构

放射工作单位职业健康管理各省、自治区、直辖每年10月30日前网

卫统38表年报放射工作单位

报告卡市络直报

三、调查表式

（-）国家免疫规划疫苗常规防止接种情况调查表

（各级通用）

20—年—月

你自治区、在匍T）_市（州、盟）―县（区、市、旗）—乡（镇、街道_村（居委会）

儿童户籍类型：1.本地儿童、2流动儿童、3.合计

疫苗应种人数实种人数备注

1

1（及时）—

乙肝疫苗

2

3

卡介苗

1

2

脊灰疫苗

3

4

1

2

百白破疫苗

3

4

白破疫苗

麻风疫苗

1—

麻腮风疫苗

2

麻腮疫苗—

1—

麻疹疫苗

2—

1

A群流脑疫苗

2

1

A+C群流脑疫苗

2

1

乙脑减毒活疫苗

2

1

2

乙脑灭活疫苗

3

4

甲肝减毒活疫苗

1

甲肝灭活疫苗

2

填报人________审核人填表日期一年一月—日

填表说明：1.本表由各基层接种单位填报。

2.记录范围为各省、自治区、直辖市所有国家免疫规划疫苗适龄儿童。

3.本表为月报。接种单位在每月完毕接种后5日内将接种情况汇总上报至乡级防保组织，乡级防保组

织每月5日前汇总上报县级疾病防止控制机构，县级疾病防止控制机构每月10日前逐级报告。本表接种

单位一式2份，1份向上级报告，1份存档。

（二）居民病伤死亡因素报告卡

—省市区（县）_______街道（乡）编号:

1男，0未知的性别

死者姓名性别关族国籍

2女，9未说明的性别

11份证.2户口等

有效身份3军官证,4驾驶证,5护证件号婚姻状1未婚,2已婚,3丧偶

年龄

证件类别照6港澳台通行证,9其码况4离婚,9未说明

fe

1研究生,2大学本科11公务员,13专业技术人员,17职工

年月日文化限3大专，4中专21公司管理者,24工人，27农民,31学生

出生日期职业

时分度5技校，6高中37现役军人，51自由职业者，54个体经营者

7初中及以下70无业人员，80离退休人员，90其他

1住院部.2急诊室,3来I完途中死亡时是否处在妊娠

年月日死亡地

死亡日期4京中，5公共场合.6外地,9不期或妊娠终止后42天1是，2否

时分点分类

详内

生前户籍

常住地址

工作单位住址

可联系的家属联家属住址

家属著名系电话或工作单位

死亡因素疾病名称（勿填症状体征）发病至死亡大约间隔时间

I.（a）直接死亡因素

（b）引起（a）的疾病或情况

（c）引起（b）的疾病或情况

G）引起⑻的疾病或情况

II.其他疾力考诊断（促进死亡，但

与导致死亡^匕关的其他重要情况）

生前重要疾生前重要疾

1三级医院,2二级医院.3—级医院,4社区卫生服务机构或乡镇（街1尸检,2病例,3手术.4临床+理

病最高诊断病最高诊断

道）卫生院.5村卫生室,9其他医疗机构。未就诊，化5临床,6死后推断.9不详

单位依据

住院医师医疗卫生

病案号署名机构盖章

（编码员填

（编码员填

写）主线死亡填表日期年月日

写）【CD代码

因素

（以下由记录人员填写）主线死亡因素:ICD编码：记录分类号:

填报说明:

1.填报单位及方法：开展死因记录的县（区、县级市）卫生局或疾控中心根据《死「.医学证明书》、《法医鉴定书》

及在家死亡的调查记录填报本报告卡，建立居民死因原始资料数据库。

2.疾病分类标准采用《国际疾病分类》第十版（ICD-10）»

3.报送H期及方式：开展死因记录的县（区、县级市）卫生局或疾控中心于次年2月20H以前将居民死因原始资

料数据库和人口数导入卫生部死因记录报告平台。

（三）县（区、县级市）人口数和出生人数

20年表号：卫统29-1表

制表机关：卫生部、公安部

省______县（区）批准机关：国家记录局

行政区划代码:口口□口口口批准文号：国统制〔〕号

填报单位：有效期至：年

户籍人口常住人口

年龄组合计男女合计男女

0岁

I岁

2岁

3岁

4岁

5岁

100岁

100岁以上

单位负责人填表人一填表日期年月日

填表说明：

1.填报单位及方法：本表U开展死因记录的县（区、县级市）卫生局或疾控中心填报。县级公安局次年2月底前

向同级卫卫生局或疾控中心提供年末常住人口数、性别和年龄别人口数。年出生人数过录妇幼卫生年报活产数。

2.报送日期及方式：开展死因记录的县（区、县级市）卫生局或疾控中心于次年2月20日以前将本

表上报卫生部死因记录报告平台。

（四）居民病伤死亡因素汇总表

20年表号：卫统29-2表

制表机关：丑生部、公安部

省县（区）批准机关：国家记录局

行政区划代码:□□□□□□批准文号：国统制［］号

资料类别：合计、男、女有效期至：年

死亡人数

疾病名称不满1岁

（ICD-10）

合计其中:

85岁不

计新生1-5-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55-60-65-70-75-80-

及以上详

儿

(1)⑵(3：-(4)(5)⑹⑺(8)⑼⑩(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)侬）(21)(22)

甲

病伤死亡

因素类目

单位负责人记录负责人填表人联系电话报出日期一年_月_日

填收说明：

1.本表为本县（区、县级市）居民死因原始资料数据库产出的汇总表。

2.居民死亡因素按致死的主线因素进行记录，病伤死亡因素类目见附录。

3.本表为年报，次年2月20日以前将打印表报送省级卫生行政部门。

(五)结核病人登记调查表

20年表号：卫统30表

制表机关：卫生部

批准机关：国家记录局

填报单位(签章)：批准文号：(待定)

有效期至：(待定)

1.结核病人登记数

结核病人合计初治复治

分类

(1)新病人复发返回初治失败其它复治

(2)(3)(4)(5)(6)

合计

肺涂阳

核—

结涂阴———

未查痰————

结核性胸膜炎—————

其他肺外结核—————

2.上年内登记涂阳肺结核病人治疗转归

上年内登记完毕死亡

涂阳肺结核治愈失败丢失其他

涂阳肺结核治疗结核非结核

病人分类(2)(6)(7)(8)

病人数(1)(3)(4)<5)

初治新病人

合计

复治复发

其它

注：⑴=(2)+(3)+(4)+(5)+(6)+(7)+(8)。

单位负责人：填表人：报出日期：年月日

填表说明：1.本表由各省、目治区、直辖市卫生厅(局)疾病控制处或受其委托的业务单位负责填报。

2.记录范围为各省、自治区、直辖市。

3.本表为年报，报送时间为次年2月底以前。报送方式为逐级上报。

4.报送规定：（1）各省、自治区、直辖市要以县（市、区）结核病防治机构或承担结核病防治任务的

定点医疗卫生机构为基础，逐级汇总，并与结核病网络直报系统肺结核病人数进

行核对后报省卫生厅审核。

（2）中国疾病防止控制中心结核病防止控制中心对收到的各省、自治区、直辖市报告

的《结核病人登记调查收》数据检查核算后予以汇总报卫生部疾病防止控制局。

5.表内各名词定义与《中国结核病防治规划实行工作指南（2023年版）》中的有关定义一致。

（六）血吸虫病防治工作调查表

20_年

,省（自治区、直辖市）—地（市、州）_县（区、市）

_乡（镇、街道）______村（居委会）

流行村编号：□□□□□□□□□□

序号指标名称计量单位数量（或类别）

—一、基本情况——

1.1基本信息一一

1.1.2村委会位置——

1.1.2.1经度

1.1.2.2纬度

1.1.3村民组数

1.1.3.1其中：流行村民组数

1.1.4户籍人口数

1.1.4.1其中：流行村民组户籍人口数

1.1.5常住人口数

1.1.5.1其中：流行村民组常住人口数

1.1.6家畜存栏数

1.1.6.1其中：牛存栏数

1.1.6.2其它家畜存栏数

1.1.7监测点级别：0.非监测点，L国家级，2.省级一-

1.2疫情信息——

1.2.1疫情类别：—

1.2.2是否为当年新发现流行村：。.杏，1.是—

1.2.3是否为当年新发现有螺村：0.否，1.是

1.2.4.重要流行类别：1.湖汉亚型，2.洲滩亚型，3.洲垸亚型，4.垸—

1.2.5现有晚期血吸虫病人数

1.2.6历史累计钉螺面积

1.2.7上年遗留钉螺面限

1.2.7.1其中：湖沼型浣外

1.2.7.2湖沼型垸内

1.2.7.3水网型

1.2.7.4山丘型

一二、计划任务与目的—

2.1查螺面积平方米

2.2药物灭螺面积平方米

2.3环改灭螺面积平方米

2.4消灭钉螺面积平方米

2.5查病人次数人次

2.6家畜圈养——

2.6.1其中：牛圈养头

2.6.2其它家畜圈养头

2.7家畜查病—-

2.7.1其中：牛查捕头

2.8家畜化疗——

2.8.1其中：牛化疗头

三、人群查病

3.1查病人数人

3.2查病人次数人次

3.3血检人数人

3.3.1血检阳性人数人

3.4粪检人数人

3.4.1粪检阳性人数人

3.4.2