内科护理工作制度电子教案

内科护理工作制度

目录

护理晨会交接班制度.................................1

急救药品、物品、仪器管理制度......................2

毒麻、精神药品管理制度............................2

病区物品领取、保管制度.............................3

医嘱核对制度......................................4

病区管理制度......................................5

护理安全窗里制度...................................6

护理重点环节查对制度...............................7

输血安全管理制度...................................9

基础护理实施制度..................................11

分级护理制度落实制度.............................16

护理文书书写规范落实制度.........................17

皮肤压疮登记报告制度.............................18

病区医用冰箱管理制度.............................20

护理质量考核奖惩补充规定.........................21

护理晨会交接班制度

一、每天晨会交班时间为8:00,遇特殊情况根据要求

提前或者推后交班。

二、参会人员：每天上班的所有人员务必参加，在医

生办公室听取夜班人员的交班，夜班护士交接完病人的情

况，护士长点评。每天交班完毕,夜班护士、护士长、责

任护士床头交接重病人、新病人、病情有特殊变化及特殊

治疗的病人。

三、每天晨会交班的内容，夜班护士报告病区病人总

数、出院新人、危重病人等各项情况，医生做补充和交

待，主任和护士长传达医院的有关通知，并对科室存在的

问题赋予指出。

四、科室遇到业务方面的问题可作为业务学习的内

容，学习时间不超过30分钟。

五、对规定交接班的物品、急救药品、仪器、备用药

品等当面交接清晰。

六、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理

好所用物品，保持治疗室、护士站清洁、整齐。

急救药品、物品、仪器管理制度

一、急救车内药品、物品按护理部要求统一配置，做

到急救药品、器械和设备齐全，标识统一、清晰，每天检

查，并做好记录，保证应急使用。

二、急救车内物品及药品固定位置放置，分区清晰。

三、做到五固定一及时:定品种、定数量、定点放置、

定人保管、定时检查，完好率100%,及时检查维修及领取

补充。

四、每班用后及时清点、补充，如因特殊原因无法补

齐时，应及时交班，并报告护士长协调解决，物品和器械

用后清洁、消毒、检查性能并保养备用。

五、所有人员必须了解急救物品的性能及保养方法，

熟悉急救药品作用机理，能熟练使用急救仪器设备。

六、科室质控人员对药品和物品每月检查一次，有记

录并签名。

毒麻、精神药品管理制1

一、科室不许存放毒麻药品，使用时遵医嘱、专用处

方向药房提取，严格查对方可给该患者使用，并做好登

记；科室建立毒麻精神药品空瓶登记本，使用后空安瓶登

记、与药房做好交接并签字。

二、科室严格按医院急救药品品种、数量备齐于急救

车内，专人管理。

三、建立毒麻精神药品使用登记本，注明患者姓名、

床号、使用药名、剂量、使用日期、时间等，护士签名。

病区物品领取、保管制度

一、护士长领导下P病区内各类物品指定专人管理，

做到〃四定〃：定品种、定数量、定点放置，定人保管。

二、科室护士长负责物品的领取、保管、保养、维

修、使用登记等工作。保证库房内物品放置规范，无潮

湿、无积压、无过期，处于良好的备用状态。

三、领取物品应由护士长填写领取，库房管理人员审

核后再发放。

四、床单位物品按要求配齐，病人入院、出院、搬床

均应清点交接，如有丢失、伤害等，应追究责任，予以补

充。

五、保管者应认真负责，凡个人损坏，须由本人按规

定赔偿。固定资产的报废，需经相关部门审核后，方可办

理报废手续。

六、借出物品必须办理登记手续，经手人要签名，重

要物品经护士长允许方可借出，抢救器材一律不外借。

七、护士长调动时，必须做好物品移交手续，交接双

方共同清点物品并签字。

E嘱核碗度

一、按医院要求实施电子医嘱管理，对患者的各类药

品和各类检查、操作项目均应下达电子医嘱。

二、护士认真对医嘱进行校对，对医师说明栏的内容

要重点关注，按医嘱类别进行转抄并执行。

三、对有疑问的医嘱，应向开医嘱医生提出，确认无

误后方可转抄执行。

四、医嘱需更改或者撤销时，主管医生及时通知主班

护±,在电脑上作废或者住手字样，护士确认。

五、普通情况下，护士不执行口头医嘱。抢救危重病

人执行口头医嘱时，护士应复诵两遍，经双方核实无误后

方可执行。抢救结束后，医生应在6小时内据实补记医嘱

并签字。

六、整理医嘱、治疗卡、服药卡后，须经两人核对。

七、护士每班要查对医嘱，以保证执行医嘱的准确

性。凡需下一班执行的暂时医嘱，需向接班者交接清晰。

八、处理医嘱时必须经过查对后方可执行，当日医嘱

处理完毕后，要两人以上进行查对，夜班护士应将当日所

有医嘱核对一次，主班每天接班后查对夜班医嘱。

病区管理制度

一、病区由护士长负责全面管理，责任护士包干到

床。

二、保持病房整洁，布局合理，避免噪音，工作人员

做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。

三、病房陈设统一，床下无杂物。室内物品和床位摆

放整齐，固定位置。精密贵重仪器有使用要求并专人保

管，不得随意挪移。

四、保持床单位整洁，做到随脏随换，随离开随整

理，病房物品放置定位。

五、节约用电用水，饮水机内水仅供饮用，请勿他

用，夜间请关闭电源开关。

六、全病区禁止吸烟，禁止自带电器。损坏病房公共

设施照价赔偿。

七、洗手间使用后请及时冲洗。沐浴时必须有人陪

护，注意安全，预防跌倒。

八、保持病区清洁，不随便丢垃圾及倒剩余食物，应

按指定位置倾倒，垃圾入篓。病房注意通风，按时进行卫

生清扫，随时保洁，保持病区清洁、整齐。

九、贵重物、现金请妥善保管，发现可疑人员请及时

与值班医护人员联系。

十、工作人员认真执行各种消防法规及各种安全制

度，注意防火、防盗、发现异常及时报告有关部门。

十一、工作人员必须熟知病区内的消防常识及消防器

材、设备的位置，并掌握其使用方法，了解水源、电源和

疏散通道的情况，并向病人做好宣传。

十二、严格执行探视制度，绝不允许任何闲杂人员进

入病房及在楼层逗遛，发现可疑人员，及时报告保卫科。

十三、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别

指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查

明原因，按规定处理。

护理安全管理制度

-落实各项制度，加强环节断空

（-）〃重点护士〃的管理：对基本功不扎实、综合素质

差、服务意识不强的护士需加强带教、加强监督指导；合

理搭配老、中、青值班人员，同时注意培养护士独立值班

时的慎独精神。如实习护士、轮转护士及新入科护士等，

对她们进行法律意识教育，提高其抗风险意识及能力。

（二）〃重点患者〃的管理，如危重患者，对患者现存的和

潜在的风险做出评估，达成共识，引起各班的重视。并制

定护理计划，备齐抢救物品及药品。

（三）〃重点环节〃的风险管理，如患者交接、护送检

查、压疮预防、输血、特殊用药、患者管道管理，及时作出

风险识别、安全防范并在护理文件上体现，重在过程与环节

的事前控制。

二、做好患者安全管理：严格执行查对制度、执行医

嘱、落实压疮、跌倒、坠床、危（wei）险值管理、手卫

生管理、患者身份识别等制度，防范不良事件的发生并

主动报告不良事件。

护理重点环节查对制度

执行各项医嘱严格〃三查八对〃、〃一注意〃。〃三

查〃：服药、注射及各种治疗护理前、中、后各查对一

次。〃八对〃:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时

间、用法、药品有效期，注意用药后反应。

一、电脑处理医嘱时的查对：新开未校对的医嘱，应

逐项检查校对，转抄，处理完毕，到药房拿药，通知相关

人员执行。

二、配液体由责任护士自行完成。

三、科室配置液体的查对：

（一）、配液前责任护士认真核对：

1.液体名称及有效期。

2.液体瓶有无裂痕，瓶盖有无松动。

3.液体有无变色、浑浊、沉淀。

4.一次性医用输液器有无过期、是否清洁、有无异物，

包装有无破损、漏气。

5.使用多种药物时注意配伍禁忌。

6.检查合格后配制并打〃，签名。

四、执行注射或者静脉输液时的查对：准备好待输液

的液体及用物推至床旁，问询有无过敏史。挂液体时一

查：查对液体名称质量、床号、姓名（让病人或者家属

自己说出

姓名）、床头信息卡、手腕带；穿刺前二查：查药液、床

号、姓名、输液管内有无空气；穿刺后三查：床号、姓

名、药液质量、滴速，准确填写执行时间、签名，交待注

意事项。

五、给口服及外用药时的查对：认真执行〃三查八

对〃、〃一注意〃。

六、输血时的查对：

（一）、取血时一查：取血者查对血制品外包装、交叉

配血单、血型化验单三方信息内容：血制品有效期、血制

品种类、剂量、质量、血袋号、病区、床号、姓名、性

别、年龄、住院号、血型、交叉试验结果等是否相符，符

合后方可取血。

（二）、输血前二查：输血前两人（夜班惟独一位护

士值班时由值班护士及值班医生共同完成）认真执行〃三

查八对〃并双签名，详细记录，查对内容除第一条的全部内

容外，还应查对输血装置是否完整，血袋有无破损等情

况。取血后查对符合，应在30min内输入,输血开始应观

察患者5—lOmin无异常方可离开。输血过程中严密观

察，发现异常及时报告医生处理。

（三）、输血后三查：输血完毕，执行者再次查对，

血袋余血保留24h。

七、执行各种护理操作时的查对：在执行口腔护理、

膀胱冲洗、会阴护理、鼻饲、灌肠、备皮等操作时，据治

疗或者护理单，认真查对床号、姓名、治疗护理项目（让

病人或者家属自己说出姓名，并查对床头信息卡和手腕

带）等内容。

输血安全管理制度

一、输血治疗前，主管医生必须与患者或者家属谈

话并签订输血治疗允许书。

二、采集血交叉标本前须两人子细查对医嘱、输血申

请单、标本标签，查对清晰后两人到床旁再次核对符合后

方可采集血标本，采集完毕再次查对符合后送输血科交叉

配血。

三、取血时认真做好〃三查八对〃（〃三查〃：储血袋

有效期、血液质量以及血袋包装是否完好；〃八对〃：对

患者床号、姓名、性别、住院号、血袋号、血型、交叉配

血试验结果、血液种类、剂量）。

四、血液取回后必须在规定时间内输入，输血前，必

须再次查对输血医嘱执行单，严格经两名医护人员共同

〃三查八对〃，〃三查〃：血液质量以及有效期、血袋包

装、输血装置，〃八对〃：对患者床号、姓名、性别、住

院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂

量，符合后在输血登记本上、医嘱双签名。输血时，须由

两名医护人员共同携带病历到患者床边再次〃三查八

对〃，核对符合后方可输血，并在护理记录单上记录输入

时间、血液种类及剂量、输血过程观察、结束时间。

五、输血过程中严密观察患者的生命体征，注意有无

输血反应。如发现不良反应即将住手输血，报告医生及时

配合抢救处置，同时查明输血反应的原因将原血袋余血妥

善保管24小时以便备查。

六、输血时要遵循先慢后快的原则，需在规定时间内

输完，防止血液摆放时间过长而发生变质。

七、输血结束后，认真检查穿刺部位有无血肿或者渗

血现象并做相应处理。填写输血结束时间、有无输血反

应。护士将输血有关化验单存入病历，特别是交叉配血

报告单及输血允许书要放入病历永久保存。

基础护理落实制度

一、执行分级护理

1.医生根据病人的病情和生活自理能力制定病人的护

理级别，并根据情况及时、动态调整，做到医嘱、病区和

生活自理能力三相符。

2.根据医嘱执行分级护理，按分级护理制度落实各项

护理工作，要求护士熟练掌握分级护理制度，时常抽查护

士对分级护理制度的掌握情况，以便于护士落实不同护理

级别的实施。

3.分级护理含特级、一级、二级、三级护理。责任护

士负责落实其分管病人的基础及专科护理。

4.合理安排住院病人的床单位，注意保护病人的隐

私，（抢救室除外，每病区根据情况允许1-2间病房做为

暂时调整过度病房）。

5.根据护理级别要求，定时巡视病房，严密观察病情

变化，认真落实病人的治疗，随时问询病人的需求。

二、近一步落实责任包干护士负责制

1.实施责任制整体护理，责任护士分床包干，每位护

士平均分管病人数48人。

2.责任护士按学历、职称、工作年限、工作能力分层

管理，责任护士知晓病人〃十知道〃（床号、姓名、年

龄、病情包括诊断和阳性体征及重要的检查结果、治疗、

护理、饮食、心理、睡眠、排泄），护士长应时常利用晨

会、床边交接班等时间抽查责任护士〃十知道〃掌握情

况，提高护士主动掌握病情的意识，为患者提供连续性全

程护理服务。

三、床单元管理

1.床头柜：清洁，物品摆放有序、不超过其面积的

1/3。

2.床铺要求：清洁、平整，床角折叠规范；棉被整理

充实；枕套四角充实；床上无杂色、无血迹、无尿迹。

3.床下：不摆放其他杂物，床边放鞋子一双，其余鞋

子、脸盆、便盆放置于鞋架上。

4.病人使用的被服整洁、无破损；床垫、棉絮、枕芯

舒适、无污染，不使用病人自带的棉絮、枕芯。

5,时常巡视，保持整洁、美观。

6.每天由责任护士湿扫床，保持床单元整洁干净。

7.患者出院后做好终末消毒。

四、落实病人的生活护理，保持三短六洁

1.责任护士根据患者的自理能力来落实病人的生活护

理。生活护理由护士协助。护士长每日进行检查和催促。

2.根据晨、晚间护理工作内容和流程，认真落实晨、

晚间护理，晨间护理在医生查房前落实，晚间护理在病人

歇息前。

3.根据患者自理能力每日协助患者面部清洁和梳头，

会阴护理，足部清洁各1次，口腔护理2次。

4.责任护士协助患者温水擦浴。

5.责任护士根据患者病情及患者需要协助床上洗头。

6.责任护士负责协助不能自理的患者修剪指、趾甲。

7.协助患者进食、进水等做好饮食指导。

8.责任护士对患者提供适宜的照应。

9.〃三短"：头发短、胡须短、指（趾）甲短。〃六

洁〃：口腔、头发、指（趾）甲、会阴、床单元、皮肤清

洁，无污物，无异味。新病人的〃三短六洁〃要求当班完

成，（病情危重，不稳定者，可适当延长部份项目落实时

间）；对特殊病人，如宗教信仰病人的特殊要求，要做好

记录。特殊口腔护理落实时间为早餐前，晚餐后（禁食患

者不特殊限制时间）。

五、卧位护理

1.保持病人卧位舒适、安全，根据病情需要安置卧

位，有安全护理措施，必要时使用护栏，约束带保护，防

止发生坠床。使用约束带要充分告知病人（或者家属），

征得允许后方可使用，并做好记录。约束带固定方法正

确，松紧适宜，并定期放松，密切观察。患者入院后坠床

/跌倒评分大于或者等于3分的患者，有坠床/跌倒预防措

施单，床头信息卡上有防坠床/跌倒警示牌。

2.根据病情需要，及时协助病人更换体位，保持肢体

功能位，有促进功能训练的康复措施。

3,防止压疮发生，评分在18分及以下的病人，严格

落实患者的压疮预防措施并认真填写各项表单。床头信息

卡上有防压疮警示牌。告知患者及家属并填写压疮预防告

知书。

4.长期卧床病人，鼓励、协助翻身，鼓励有效咳嗽，

赋予拍背、雾化吸入等措施，促使其排痰，防止坠积性肺

炎的发生。

5.保持各种引流管位置正确，妥善固定，引流袋不可

过高或者过低，分别放置在置物架上或者挂在床沿，保持

引流通畅，每日更换引流袋；引流管标识清晰，准确记录

引流液量、颜色、性状。

六、饮食护理

1.责任护士对患者饮食做到认真指导，责任护士应主

动到病房，关心病人的进餐情况。

2.切实落实治疗饮食，让病人了解治疗饮食与疾病康

复的关系。

3.为病人创造良好的进餐环境，进餐前协助病人洗

手。对于自理能力差、无陪伴、输液等病人，值班护士协

助就餐，责任护士负责催促落实。

七、排泄护理

1.协助卧床患者床上使用便器，便器清洁光滑，无破

损，避免划伤病人皮肤；失禁患者遵医嘱采取相应措施，

并保持会阴部皮肤清洁干燥，防止压疮的发生。

2.留置尿管患者，保持会阴部皮肤清洁，尿管及尿袋

妥善固定，尿袋每天更换。及时排放尿液，观察尿液的颜

色、性质及量并做好记录。长期留置导尿病人，根据病

情，定时夹管，训练病人膀胱功能。

3.责任护士根据医嘱每天进行尿道口护理2次，预防

尿路感染。

八、主动服务,加强巡视

1.责任护士加强巡视病人，及时接听呼叫器。一级护

理病人每1小时巡视一次，二级护理每2小时巡视一次，

三级护理每3小时巡视一次，按病情及患者需求做好基础

护理。

2.主动为病人更换液体及拔针，做到不依赖病人及家

属呼叫。

3.主动协助行动不便的病人上厕所、下床活动。

5.特护、危重病人护士长应每日查看病人、护士长、

责任组长检查基础护理落实情况。

分级护理落实制度

一、患者入院后，由医师根据病情决定护理级别、下

达医嘱，主班执行医嘱后明确护理级别标识并通知责任护

士执行。

二、分级护理有不同的标识，病人一览表为红色代表

一级护理、特级护理，蓝色代表二级护理、三级护理，主

班根据医嘱及时更改并通知责任护士。

三、责任护士评估病情，掌握患者〃十知道〃，制定

护理计划，认真落实各项护理措施，做好基础护理，做到

患者〃六洁〃，〃〃三无〃。有安全措施。

四、责任护士根据病情调整床头安全提示卡，预防护

理并发症。

五、责任护士根据患者生理、心理、社会需求作适宜

的健康教育指导及康复训练适时评价。

六、责任护士及时、准确填写护理记录单，记录24小

时出入量，按护理级别按时巡视并作好记录。

七、危重病人，特殊治疗病人责任护士做好床前病情

交接，按需要准备好抢救药品和器材。

八、急诊入院病人由值班护士完成以上工作。

护理文书书写规范落实制度

按照《马龙中医院护理文书书写要求》，结合内科护

理工作实际，制定落实措施，以规范护理人员文书书写。

一、各班书写护理文书应客观、真实、准确、及时、

完整、眉栏项目填写齐全，不得有漏项、空项。

二、书写护理文书文字工整，字迹清晰，表述准确，

语句通顺，符号、标点正确。浮现错字时，应用双线划在

“错字”上再进行更正，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖去除

原来的字迹，不得浮现错句，每项记录字、行之间不得留

有空格。

三、护理文书由本科室注册护士按规定内容书写，签

全名。

四、实习护士需在本科室带教护士指导下书写并经带

教护士审阅、修改后由带教护士签全名。

五、上级护士定期审阅、修改下级护士书写的护理文

书，注明修改日期，修改人签全名，并保持原记录清晰、

可辨。责任护士对所管患者病历做好一级质控，责任组长

做好二级质控，护士长及质控小组成员做好三级质控，主

班对出院病历做好质控。

六、因抢救急、危、重症患者，未能及时书写时，相

关护理人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说

明。

七、不得编造或者提前记录。

八、护理文书按病历要求进行排序。

九、一级护理按要求进行记录；二、三级护理有特殊

治疗或者病情有变化的患者采用普通患者护理记录单，记

录的内容包括：

(1)患者病情有变化；进行特殊检查、特殊治疗；使

用特殊药物；输血及有压疮、坠床、烫伤、跌倒风险的患

者或者有预警风险时当班护士应详细记录相关情况。

(2)二级护理患者需要记录24小时引流量，并观察引

流液颜色、性状，有特殊情况及时记录。

皮肤压疮登记报告制度

一、发现患者浮现皮肤压疮，无论是院内发生还是院

外带来的，均要及时登记上报。

二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，

当日护士交班报告要有记录。

三、填写皮肤压疮观察表

L在〃压疮来源〃栏中，注明发生科室。

2、在〃转归〃栏中，填写出院、转科、或者死亡情况，

如果转科要填写科室名称；在〃预后〃栏中，认真填写皮

肤状况。

3、皮肤压疮危（wei）险性评分表及分期，按要求填写。

四、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准

确记录。

五、患者转科时，将观察表随病历一同交至所转科室

继续填写。

难免褥疮登记汇报制1

难免褥疮定义：以强迫体位，如：重要脏器功能衰竭

（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、

骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基

本条件，并存高龄（270岁）、白蛋白小于30g/U极度消

瘦、高度水肿、大小便失禁等5项中的一项或者几项可申报

难免褥疮。

一、凡发生难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，

均要登记并上报护理部。

二、24小时内通知护理部,由质控人员到科室核查。

三、填写难免褥疮观察表，在〃转归〃栏中，要填写

出院、转科或者死亡情况，如果转科要填写科名。在〃预

后栏〃中，要填写清晰皮肤状况。

四、积极采取措施，密切观察皮肤变化，并及时、准

确记录。

五、当患者转科时，请将观察表转交所转科室继续填

写。

六、当患者出院或者死亡后，将此表及时交回护理部

备案。

七、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩，

按院内发生褥疮处理。

八、护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任

护士褥疮监控措施是否落实。护理记录记载是否客观，监

控措施是否得当，并赋予相关指导。

病区医用冰箱管理制1

L冰箱要设专人管理，每周由主班负责冰箱的清洁除

相1=1='。

2、冰箱内药物、试剂等用物要分类、放置有序，药品

标签清晰，定期进行清点、检查，贵重药品要登记。

3、冰箱内物品要做到无过期、无受潮、无霉点及无丢

失。

4、冰箱内禁存私人物品。

5、需低温保存配制好的液体，有效期不超过24小

时，如肝素封管液、应注明药物名称，配制时间、责任

者。

6、抽吸好的针剂，需低温保存，应放在铺好的无菌盘

中，注明床号、姓名、药品、有效时间，做好交接班。

7、若有血标本、病理标本应封存保存，防止倾倒污染

其它物品，做好交接班及时送检。

8、冰箱内严禁放置痰标本、便标本和易燃、易爆等危

险品。

9、冰箱运行异常时及时进行检修。

护理质量考核奖惩补充规定

一、劳动纪律、仪容仪表

1、严格执行医院及科室的各项工作制度，按时上、下

班，迟到一分钟扣5元，30分钟以上（含30分钟）按旷

工处理。

2、值班着装整齐，服饰不符合要求扣50元，护理部

扣款由本人承担。

3、值班准时到岗，严格执行交接班制度，若交接不清

导致物品遗失，由交班者负责赔偿物品；治疗、护理措施

遗漏，扣交班者50元。

4、一年内第一次未做晨间护理扣50元，第二次未做

扣100元，第三次未做扣200元。

二、服务态度及医德医风

L每月发放护理满意度调查表，病人提名3次以上最

满意的护士奖50元，2次及以上不满意护士的扣50元。

病人不知晓责任护士及主管医生、不知晓疾病相关知识的