2026年病历书写基本规范及时限要求正误判断测试卷

2026年病历书写基本规范及时限要求正误判断测试卷一、单项选择题（每题1分，共20题）说明：下列各题中，请判断每项描述的正误。1.病历书写应使用中文，特殊情况可使用外文，但需加注中文翻译。2.门（急）诊病历书写时间要求为初诊当日完成，复诊可延迟至3日内补记。3.住院病历中，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。4.抢救记录应在抢救结束后6小时内完成书写。5.病例讨论记录应由科室主任或副主任医师以上职称医师主持。6.会诊记录应由会诊医师在会诊后24小时内完成。7.手术记录应在手术结束后24小时内完成，特殊情况可延迟至48小时。8.体温单的填写要求为每4小时记录一次体温，特殊情况可增加记录频次。9.病例死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。10.医嘱单的书写要求字迹工整，不得涂改，如有错误应划线签名。11.护理记录单应由当班护士书写，记录时间需与患者实际病情相符。12.专科病程记录应根据专科特点，每天至少记录一次。13.病历书写应使用医院统一的病历模板，不得自行修改格式。14.医疗事故技术鉴定所需的病历资料应在患者出院后1个月内整理归档。15.病历保管期限为患者死亡后30年，特殊病历可延长至50年。16.电子病历的书写要求与纸质病历一致，需符合国家信息化标准。17.病历书写应客观真实，不得伪造或篡改患者病情记录。18.病历涂改应使用红笔划线，并在划线处签名注明日期。19.多学科会诊记录应由各学科会诊医师共同完成，并注明各自签名。20.住院期间病情发生变化时，应及时更新病程记录，不得滞后记录。二、多项选择题（每题2分，共10题）说明：下列各题中，请判断每项描述的正误。1.以下哪些属于住院病历的必备内容？A.门（急）诊病历摘要B.首次病程记录C.抢救记录D.体温单E.护理记录单2.病历书写的基本要求包括哪些？A.客观真实B.字迹工整C.及时完整D.使用医学术语E.可适当涂改3.以下哪些情况需要及时书写病程记录？A.患者病情发生变化B.实施重要治疗操作C.多学科会诊D.患者出院E.每日例行记录4.病历保管的要求包括哪些？A.纸质病历需归档至病历室B.电子病历需定期备份C.特殊病历需加锁保管D.病历保管期限为患者死亡后15年E.保管期间不得随意借阅5.以下哪些属于病历书写中的禁止行为？A.涂改病历内容B.代他人书写病历C.使用简化字书写病历D.及时记录病情变化E.使用外文书写病历（无翻译）6.住院病历中，以下哪些记录需要医师签名？A.首次病程记录B.手术记录C.会诊记录D.护理记录单E.医嘱单7.病历书写的时间要求包括哪些？A.初诊病历当日完成B.复诊病历可延迟至3日内补记C.抢救记录6小时内完成D.病例死亡记录24小时内完成E.体温单每日按时填写8.电子病历的书写要求包括哪些？A.符合国家信息化标准B.可使用语音输入直接生成文字C.需有医师签名确认D.需有患者或家属签名授权E.不得随意删除或修改记录9.以下哪些属于病历书写中的常见错误？A.记录时间与实际病情不符B.使用不规范医学术语C.病历涂改未签名D.医嘱单字迹潦草E.护理记录单缺失10.病历书写中的保密要求包括哪些？A.不得泄露患者隐私B.医师可随意查阅他人病历C.特殊情况需经患者同意D.病历保管期间需加锁E.信息化病历需设置访问权限三、判断题（每题1分，共20题）说明：下列各题中，请判断每项描述的正误。1.病历书写应使用钢笔或签字笔，不得使用圆珠笔或铅笔。2.住院病历的书写要求与门（急）诊病历相同。3.首次病程记录应由患者的主治医师书写。4.抢救记录应详细记录抢救措施及患者反应。5.病例讨论记录需有其他医师参与并记录意见。6.会诊记录应由会诊医师和患者共同书写。7.手术记录应包括手术时间、手术方式、术中情况等。8.体温单的填写要求为每日填写一次体温、脉搏、呼吸等。9.病例死亡记录需由家属签字确认后书写。10.医嘱单的书写应规范，不得使用缩写或简写。11.护理记录单应由护士长每日汇总审核。12.专科病程记录可根据专科特点调整记录频率。13.病历书写格式可自行设计，无需符合医院要求。14.医疗事故技术鉴定所需的病历资料应在患者出院后6个月内整理归档。15.病历保管期限为患者死亡后20年，特殊病历可延长至30年。16.电子病历的书写与纸质病历完全一致，无需额外注意。17.病历书写应避免主观臆断，需基于客观检查结果。18.病历涂改应使用红笔划线，并在旁边重写正确内容。19.多学科会诊记录应由各学科医师分别书写，无需整合。20.住院期间病情变化时，可滞后记录病程，无需及时更新。答案及解析一、单项选择题1.✖（特殊情况需加注中文翻译，但优先使用中文）2.✔3.✔4.✔5.✔6.✖（会诊记录由会诊医师书写，无需患者参与）7.✖（特殊情况可延迟至48小时，但需注明原因）8.✔9.✔10.✖（涂改需划线签名，但不得涂改重要内容）11.✔12.✔13.✖（可自行调整格式，但需符合医院基本要求）14.✖（应为1个月内）15.✖（应为30年，特殊病历可延长至50年）16.✔17.✔18.✖（涂改需签名注明日期，但重要内容不得涂改）19.✖（需共同完成并签名）20.✔二、多项选择题1.A,B,C,D,E2.A,B,C,D,E3.A,B,C,D,E4.A,B,C,D,E5.A,B,C,E6.A,B,C,E7.A,B,C,D,E8.A,C,D,E9.A,B,C,D,E10.A,C,D,E三、判断题1.✔2.✖（住院病历更详细）3.✔4.✔5.✔6.✖（由会诊医师书写）7.✔8.✔9.✖（由医师书写，无需家属签字）10.✖（可使用规范缩写）11.✖（由当班护士书写）12.✔13.