26年随访服务全程管理

26年随访服务全程管理演讲人2026-04-29

项目背景与核心定位01实践成果与核心体会02目录

我从事基层慢性病健康管理工作至今已有28年，1997年我中心依托当时的全国慢性病预防控制推广项目，启动了辖区原发性高血压患者长期随访全程管理项目，我作为项目组最年轻的主治医师，从启动之初就参与其中，后来前辈退休我接过牵头工作，这项连续的服务至今已经走过了26个年头。26年来，我们始终坚持“患者为中心、全程不中断”的原则，从未主动放弃任何一名愿意配合的患者，逐步摸索出了符合基层医疗实际的长期随访全程管理模式，也对这项工作的临床价值与社会价值有了深刻的切身感受。接下来我将从项目定位、运行体系、实践感悟三个维度展开介绍。01ONE项目背景与核心定位

1项目启动的初始背景1997年的时候，我国基层医疗卫生机构对慢性病的管理还处于松散状态，绝大多数高血压患者确诊后，只有在出现头晕等明显不适才会就医拿药，既没有规律的血压监测，也没有系统的生活方式干预，很多患者确诊不到十年就出现了脑梗死、肾衰竭等严重并发症，要么致残要么致死，我当时在门诊见过太多这样的病例，印象特别深的是一个42岁的脑梗死患者，确诊高血压三年从来没规律管控，送过来的时候已经半边瘫痪，整个家庭都被拖垮了。正是基于这样的临床现状，我们中心申请了这个长期随访项目，希望能探索出一条适合基层的慢性病长期管理路径，回答“长期规范管理能不能真正降低慢性病危害”这个基层最关心的问题。

2全程管理的核心定义与目标我们对“全程管理”的定义从一开始就很明确：它不是每年一次的健康体检，也不是间断的血压测量，而是从患者纳入管理开始，覆盖疾病发展全周期，包括基线评估、生活方式干预、用药调整、并发症早期筛查、双向转诊、终末期健康支持的连续不间断服务。我们设定的核心目标有三个：一是帮助纳入患者长期稳定控制血压，降低心脑肾并发症的发生风险；二是提高患者的生存质量，延长健康期望寿命；三是积累本土的长期管理数据，为基层慢性病管理政策提供真实世界依据。

3初始队列的建立项目启动后，我们对辖区1997年1月到12月新确诊的原发性高血压患者进行摸排，制定了严格的纳入排除标准：纳入标准为年龄35-60岁、临床确诊原发性高血压、基线无严重心脑肾终末期并发症、居住在辖区内愿意长期配合随访；排除标准为继发性高血压、合并恶性肿瘤等预期生存期不足5年的疾病。最终我们一共纳入了126名符合标准的患者，建立了一人一档的专属管理档案，这就是我们26年随访工作的起点。明确了项目的核心定位与初始基础，接下来我就详细介绍我们26年来坚持运行的全程管理体系与质量控制措施。

1分级分层的动态随访频次管理我们根据患者的血压水平、合并危险因素、并发症情况，把纳入患者分为三个层级，实行差异化的随访频次，并且每年根据患者的病情变化调整一次分级，保证管理强度匹配病情需要：

1分级分层的动态随访频次管理1.1低危组指血压1级、无其他危险因素、无并发症的患者，要求每3个月开展一次面对面随访，每年进行一次全面的健康评估，包括肝肾功能、血脂、血糖、心电图、尿微量白蛋白等基础检查。

1分级分层的动态随访频次管理1.2中危组指血压1级合并1-2个危险因素、或2级高血压不伴或伴1个危险因素的患者，要求每2个月开展一次面对面随访，每半年进行一次并发症相关的筛查评估，及时发现病情变化。

1分级分层的动态随访频次管理1.3高危/很高危组指3级高血压、或合并临床并发症、或合并糖尿病的患者，要求每个月开展一次面对面随访，行动不便无法到中心的，我们主动上门随访，每三个月进行一次专项指标监测，及时调整干预方案。26年来我上门随访走的路程加起来超过一万公里，很多老患者的住址、生活习惯我都刻在了心里，闭着眼都能找到家门。

2全维度的随访内容管理我们的随访内容不只是测量血压，而是覆盖了影响患者健康的各个方面，形成了标准化的随访框架：

2全维度的随访内容管理2.1基础临床指标监测每次随访必须测量血压、心率，询问近期的不适症状，根据分级定期监测血糖、血脂、肝肾功能、尿微量白蛋白等指标，所有数据实时记入患者档案，保证数据连续可追溯。

2全维度的随访内容管理2.2持续性生活方式干预高血压的控制和生活方式密切相关，我们每次随访都会询问患者的饮食、运动、吸烟饮酒、睡眠情况，针对每个人的问题给出可落地的调整建议，不会说空泛的“少盐少油”，而是会帮患者估算每天的用盐量，教患者看加工食品的钠含量标签，慢慢帮患者改掉长期养成的不良习惯。

2全维度的随访内容管理2.3用药依从性管理我们每次随访都会核对患者的用药情况，很多老年患者记忆力差，经常忘吃药、错吃药，我们会免费给患者发放分时分药盒，帮患者把一周的药提前分好，在药盒上标注清楚服用时间，对依从性特别差的患者，我们会邀请家属共同参与提醒，大大降低了漏服错服的概率。

2全维度的随访内容管理2.4并发症早期筛查与转诊管理我们每年都会安排纳入患者进行眼底检查、心电图、心脏超声检查，尽早发现高血压对靶器官的损害，一旦发现可疑的严重并发症，我们会直接通过双向转诊绿色通道转到上级医院，后续患者转回社区康复，我们继续跟进管理，不会出现转诊之后服务断档的情况。

3失访防控与档案连续性管理长期随访最大的难点就是保持连续性，避免失访，为此我们建立了专门的保障机制：

3失访防控与档案连续性管理3.1失访主动追踪机制我们每半年会对所有纳入患者进行一次排查，发现超过规定时间没有来随访的，我们会第一时间打电话联系，电话联系不上的，我们会通过社区居委会、家属寻找，患者搬家到其他地区的，我们会主动联系当地的社区卫生服务中心做好档案交接，至今26年，126名初始患者中累计失访只有11人，失访率不到9%，这个结果我们还是很满意的。

3失访防控与档案连续性管理3.2档案连续化管理最开始我们用的是纸质档案，一人一档，专门锁在专用档案柜里妥善保管，2005年我们中心上线电子健康档案之后，我们组织医护人员把所有患者26年的纸质数据全部逐页录入了电子系统，保证所有原始数据可追溯，不会因为档案更新丢失关键信息。

4全程质量控制为了保证随访的质量，我们建立了固定的质量控制制度：2.4.1每季度开展一次档案核查，由项目牵头人核对所有随访记录的真实性、完整性，发现漏项、数据错误及时补正，避免为了完成指标编造随访记录。2.4.2每年组织一次随访规范培训，新加入项目组的医护人员必须经过三个月的一对一带教，熟悉所有患者的情况之后才能独立开展随访，避免因为人员更替影响服务质量。这套体系我们坚持了26年，也在实践中根据患者需求不断调整优化，26年的坚持也给我们带来了很多超出预期的成果，接下来我就谈谈实践成果以及我个人的核心体会。02ONE实践成果与核心体会

1患者的健康获益明确1.1血压控制率持续提升纳入项目的时候，126名患者的血压控制率只有21.4%，也就是只有不到四分之一的患者血压稳定达标，经过26年的管理，目前仍然存活的49名患者中，血压长期稳定达标的有38人，控制率达到77.6%，远高于我国基层高血压管理的平均水平。

1患者的健康获益明确1.2并发症发生率显著降低根据我们每年的随访记录，26年来纳入患者累计发生致死性心脑血管事件14例，非致死性严重并发症11例，总的严重并发症发生率是19.8%，而根据同期全国高血压人群的调查数据，未接受规范管理的高血压患者25年严重并发症发生率约为40%，我们的数据几乎降低了一半，这个效果超出了我们最初的预期。

1患者的健康获益明确1.3健康期望寿命明显提高目前存活的49名患者中，年龄超过75岁的有32人，超过80岁的有19人，其中42人能够完全生活自理，只有7人存在轻度的功能障碍，没有长期卧床的重度残疾患者，真正实现了有质量的长寿。

2对全程管理的认知不断深化2.1长期随访的核心是医患信任的建立26年下来我最深的感受就是，长期管理不是医生对患者的单向管理，而是互相陪伴的过程，很多患者和我处了二十多年，早就成了老朋友，他们愿意听我的建议，有任何不舒服第一时间找我，依从性自然就高，这是任何高端设备都换不来的。3.2.2全程管理不能只关注疾病，还要关注患者的整体需求很多老年高血压患者合并焦虑情绪，还有的患者经济条件不好，舍不得吃药，我们随访的时候不光要管病，还要帮他们疏导情绪，帮他们申请慢性病医保，对接相关救助政策，这些看似和疾病无关的工作，其实对提高管理效果至关重要。

2对全程管理的认知不断深化2.3全程管理必须坚持个体化，不能千篇一律每个患者的生活习惯、身体条件、认知水平都不一样，我们不能用统一的标准要求所有人，比如有的患者吃了一辈子咸饭，你让他一下子把盐降到每天5克根本做不到，我们就每个季度帮他减1克，用两三年的时间慢慢调整，大部分患者都能逐步养成健康的习惯。

3实践中遇到的问题与改进方向3.1人员连续性的保障需要提前布局项目启动的时候我们有三名医护人员，现在只有我还在岗位上，年轻医生加入之后，我们花了一年多的时间带他们一个个认患者，熟悉每个患者的情况，才保证了服务不中断，未来长期管理项目一定要提前做好人员交接的规划，避免人员更替出现断档。

3实践中遇到的问题与改进方向3.2多学科协作的机制需要进一步完善现在患者年龄都大了，很多都合并糖尿病、冠心病、骨关节病等多种疾病，单纯靠全科医生的能力不足以满足所有需求，我们现在已经和上级医院的心内科、内分泌科、神经内科建立了固定的会诊转诊机制，未来还要进一步深化，给患者提供更连续的诊疗服务。

3实践中遇到的问题与改进方向3.3信息化不能替代面对面服务现在很多地方推行线上随访，确实节省了人力，但是我们发现，老年患者还是更愿意和医生面对面交流，线上随访的依从性和效果都不如面对面，所以我们至今还是保留了面对面随访和上门随访的要求，不会为了省人力全改成线上。回顾26年的随访服务全程管理工作，我们有很多收获，也对这项工作的核心价值有了更清晰的认识。总结26年随访服务全程管理，核心始终围绕“全程”“连续”“以患者为中心”三个关键词。它不是一项完成指标就可以结束的任