医学26年：霍奇金淋巴瘤诊疗要点 查房课件

1疾病概述与认知更新演讲人2026-05-01

疾病概述与认知更新01分层诊疗与治疗方案选择02HL诊断核心要点03治疗后随访与远期不良反应管理04目录

医学26年：霍奇金淋巴瘤诊疗要点查房课件今天我们教学查房的核心内容是霍奇金淋巴瘤（HL）的最新诊疗规范更新与临床实践要点，近3个月我科共收治7例初治HL患者，其中2例因不典型起病延误诊断，1例因分层不当导致初始治疗方案选择存在争议，因此我结合2026年NCCN、CSCO最新指南，以及我们团队十余年的临床经验，梳理全流程诊疗要点，供各位年轻医师参考讨论。首先我们从疾病基础认知与近年临床流调变化说起，建立对疾病的整体认知。01ONE疾病概述与认知更新

1定义与分型霍奇金淋巴瘤是起源于生发中心B细胞的克隆性恶性淋巴瘤，特征性病理标志为Reed-Sternberg（RS）细胞及其变异型肿瘤细胞。目前WHO2022版造血淋巴组织肿瘤分类将HL分为两类：经典型HL（cHL，占所有HL的95%）和结节性淋巴细胞为主型HL（NLPHL，占5%）；其中经典型HL进一步分为结节硬化型、混合细胞型、淋巴细胞消减型、淋巴细胞丰富型四个亚型，不同亚型的预后和治疗策略差异不大，但分型是病理诊断和鉴别诊断的基础。

2近年流行病学变化我们中心近10年的收治数据显示，HL发病的双峰分布特点较过去更加突出：第一个发病高峰集中在15~35岁青年人群，近10年青年HL发病率较前升高12%，可能与环境暴露、病毒感染筛查率提升有关；第二个高峰在55岁以上老年人群，老年患者普遍合并心血管、肺脏基础疾病，对化疗耐受性更差，治疗难度显著升高。我上个月刚收治1例72岁cHL患者，合并重度慢阻肺、稳定性冠心病，常规剂量ABVD方案化疗后出现Ⅲ度骨髓抑制伴重症肺炎，调整为剂量递减的A+AVD方案后才顺利完成治疗，这也提示我们临床必须针对不同年龄、基础状态的患者调整方案，不能一概而论。梳理完疾病基础认知，接下来我们进入临床最容易出现偏差的核心环节——HL的诊断，我会结合我们遇到的实际病例梳理识别要点。02ONEHL诊断核心要点

1临床表现的识别要点1.1典型临床表现超过80%的HL患者以浅表淋巴结无痛性进行性肿大起病，最常见受累部位为颈部、锁骨上淋巴结，约40%的患者伴随B症状，即不明原因发热＞38℃、盗汗、6个月内体重下降超过10%，另有不到20%的患者会出现饮酒后受累淋巴结疼痛，这是HL相对特异性的临床表现，临床遇到符合上述表现的淋巴结肿大，必须第一时间排查HL。

1临床表现的识别要点1.2不典型临床表现的识别陷阱我近期遇到2例不典型起病被外院误诊的患者：1例24岁青年男性以反复发热、中等量胸腔积液起病，纵隔淋巴结肿大不明显，外院误诊为结核性胸膜炎予抗结核治疗1个月无效，症状持续加重转来我院；另1例41岁女性以脾脏肿大、全血细胞减少起病，外院一度考虑脾功能亢进准备切脾，最终行淋巴结活检才确诊HL。这里我提醒各位年轻医师，对于不明原因发热、不明原因单部位淋巴结肿大、不明原因实质器官浸润，经正规抗感染、抗结核治疗无效的，一定要尽早行完整的淋巴结活检排查HL，避免不必要的治疗延误。

2病理诊断的核心标准2.1经典型HL的病理诊断要点病理诊断的核心是找到特征性RS细胞，免疫组化的核心标志物组合为CD30阳性、PAX5阳性，多数患者CD15阳性、CD45阴性，这是和非霍奇金淋巴瘤鉴别的核心。需要注意的是，约10%的经典型HL会出现CD15阴性，只要CD30阳性、细胞形态符合HL特征，就可以明确诊断，不能因为CD15阴性就排除诊断。

2病理诊断的核心标准2.2结节性淋巴细胞为主型HL的病理鉴别NLPHL的肿瘤细胞为LP细胞（俗称爆米花细胞），免疫组化特征为CD20阳性、CD45阳性，多数CD30阴性，这一点要格外注意和弥漫大B细胞淋巴瘤鉴别，我们去年就遇到1例NLPHL误诊为弥漫大B，接受了过度高强度治疗的案例，所以病理读片一定要结合形态和标志物组合综合判断，不能单一看某一个指标下结论。

3分期与预后评估的规范流程3.1影像学分期的选择目前18F-FDGPET-CT是HL分期的首选影像学检查，其敏感性和特异性较传统CT提高30%以上，不仅能发现隐匿部位的病灶，还能为后续治疗疗效评估提供基线参考，分期时PET-CT必须覆盖从颅底到盆腔的全身范围，怀疑中枢或者骨髓累及的要加做相应部位的特殊扫描。

3分期与预后评估的规范流程3.2骨髓评估的指征更新最新指南对骨髓穿刺活检的指征做了更新：对于PET-CT全身检查未提示骨髓代谢异常、无B症状、外周血细胞计数完全正常的低危患者，可以省略常规骨髓穿刺活检，这一调整减少了不必要的有创操作；对于PET-CT提示骨髓代谢异常、存在B症状、外周血细胞异常的高危患者，仍然必须行骨髓穿刺活检明确是否存在骨髓累及。明确诊断、分期和预后分层之后，接下来就是临床最核心的治疗方案选择，HL是目前治愈率最高的恶性淋巴瘤之一，分层个体化治疗是兼顾治愈率、降低远期毒性的核心原则，我们接下来具体梳理。03ONE分层诊疗与治疗方案选择

1预后分层体系的规范应用目前我们沿用AnnArbor分期结合预后因素分层，具体分为三类：

1预后分层体系的规范应用1.1早期预后良好组定义为Ⅰ~Ⅱ期，无大肿块（纵隔肿块最大径＜10cm，外周淋巴结肿块＜10cm），无B症状，血沉＜50mm/h，受累淋巴结区域＜3个，分层结果直接决定了这一组可以采用降阶治疗。

1预后分层体系的规范应用1.2早期预后不良组定义为Ⅰ~Ⅱ期，具备以下任何一项：大肿块、B症状、血沉≥50mm/h、受累淋巴结区域≥3个，这一组治疗强度要高于预后良好组。

1预后分层体系的规范应用1.3进展期HL所有Ⅲ~Ⅳ期HL，无论预后因素都归为进展期，需要更强的初始治疗。

2一线治疗方案的个体化选择2.1早期HL的降阶治疗进展近年大量多中心临床研究已经证实，早期预后良好组HL，采用2周期ABVD方案化疗后PET-CT评估达完全缓解的，给予20~30Gy受累淋巴结区域放疗，治愈率可以达到90%以上，和传统4周期ABVD加放疗的治愈率相当，但是远期心脏毒性、第二原发肿瘤的发生率降低了近40%。我们中心近3年对32例符合条件的患者采用这一方案，目前完全缓解率93.8%，随访期间没有出现严重远期不良反应，这一方案已经成为我们早期预后良好组HL的标准方案，既保证了治愈效果，又显著改善了患者的长期生存质量。

2一线治疗方案的个体化选择2.2早期预后不良与进展期HL的方案选择对于早期预后不良组HL，目前标准方案是4周期ABVD方案化疗，PET-CT评估缓解后给予受累野放疗；对于进展期HL，传统标准方案是6~8周期ABVD方案，近年CD30单抗联合化疗的A+AVD方案已经成为高危进展期HL的一线首选，研究数据显示A+AVD方案较ABVD方案提高5年无进展生存率约6%，对于年龄适合、耐受性良好的高危进展期患者，我们优先推荐A+AVD方案。

2一线治疗方案的个体化选择2.3结节性淋巴细胞为主型HL的特殊治疗早期NLPHL无大肿块的，可以选择单纯受累野放疗，也可以选择利妥昔单抗联合化疗，避免过度化疗带来的毒性；晚期NLPHL可以按照惰性淋巴瘤的治疗原则处理，以控制疾病、改善生存质量为主。

3复发难治性HL的治疗选择3.1年轻体能状态好的复发难治患者一线治疗后原发耐药或者早期复发的患者，体能状态符合移植条件的，首选新药挽救治疗达到缓解后行自体造血干细胞移植（ASCT）巩固，这是目前标准二线治疗；ASCT后再次复发的患者，可以选择PD-1抑制剂联合CD30抗体偶联药物，或者CD19CAR-T细胞治疗，这些新药已经将复发难治HL的5年生存率从不到20%提高到50%以上，我们去年1例ASCT后复发的cHL患者，接受PD-1联合CD30ADC治疗后，已经持续完全缓解18个月，目前已经恢复正常工作，生活质量完全不受影响。

3复发难治性HL的治疗选择3.2老年体弱不耐受高强度治疗的患者对于年龄大、合并基础疾病多，不能耐受化疗和移植的复发难治患者，可以选择PD-1抑制剂联合CD30ADC的无化疗方案，总体缓解率可以达到60%以上，耐受性良好，能显著延长生存期、改善生存质量。HL的整体治愈率很高，超过80%的患者可以获得长期生存，因此治疗后的随访和远期不良反应管理，是提高患者长期生存质量的重要环节，很容易被临床忽略，我们最后梳理这部分内容。04ONE治疗后随访与远期不良反应管理

1随访规范治疗获得完全缓解后，前2年每3个月随访一次，2~5年每6个月随访一次，5年之后每年随访一次；随访常规项目包括体格检查、血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶，每半年做一次胸腹部CT，2年后每年做一次胸腹部CT，PET-CT不需要常规随访做，只有临床怀疑复发的时候再安排检查，避免不必要的医疗支出和辐射暴露。

2远期不良反应的识别与干预2.1心肺毒性ABVD方案中的阿霉素会带来累积剂量相关性心脏毒性，纵隔放疗会导致肺间质损伤和冠状动脉损伤，因此随访时要每年评估心功能，常规做胸部CT筛查肺间质病变和冠状动脉病变，有相关症状的要及时心内科、呼吸科干预。

2远期不良反应的识别与干预2.2第二原发肿瘤第二原发肿瘤是HL患者治疗10年之后最主要的死亡原因，放疗和烷化剂化疗都会增加第二原发肿瘤的发生风险，最常见的是肺癌、乳腺癌、急性髓系白血病，因此我们要求所有HL治愈患者，每年常规做肿瘤筛查，接受过胸部放疗的患者每年做低剂量螺旋CT筛查肺癌，年轻接受过纵隔放疗的女性患者每年做乳腺钼靶和超声筛查乳腺癌。

2远期不良反应的识别与干预2.3性腺毒性HL高发于青年人群，化疗和放疗都会带来明确的性腺毒性，增加不孕不育的风险，因此对于有生育需求的年轻患者，治疗前一定要提前沟通生育力保存，治疗后也要长期随访性腺功能，必要时给予激素替代治疗。以上我们从疾病认知、诊断、分期分层、治疗到长期随访管理，全流程梳理了霍奇金淋巴瘤的2026年诊