医学26年：甲状旁腺显像结果解读 查房课件

202XLOGO1甲状旁腺显像的核心基础演讲人2026-05-01甲状旁腺显像的核心基础01临床解读的核心原则02甲状旁腺显像结果的系统解读03总结04目录医学26年：甲状旁腺显像结果解读查房课件各位医师、进修医师、实习同学，今天我们教学查房的核心内容是甲状旁腺显像的结果解读。我从医26年，亲眼见证了国内甲状旁腺疾病诊断模式的转变：早年原发性甲状旁腺功能亢进症（以下简称甲旁亢）术前定位主要依靠B超，甚至部分病例需要颈部盲目探查，漏诊率超过20%，异位病灶的漏诊率更是超过40%；近20年来核医学甲状旁腺显像逐步普及，甲旁亢定位诊断的准确率提升到了90%以上，但我在日常读片、查房中发现，不少年轻医师对结果的解读仍存在不少误区，对假阳性假阴性的识别、不同类型甲旁亢的影像特点掌握不到位。今天我们从基础原理入手，由浅入深系统梳理解读规范，为临床应用打好基础。01甲状旁腺显像的核心基础甲状旁腺显像的核心基础要准确解读结果，首先要明确这项检查的原理和适用范围，这是解读的前提。1成像原理目前临床通用的是⁹⁹ᵐTc-MIBI双核素减影法，部分单位也采用⁹⁹ᵐTc-MIBI双时相法，两类方法的核心逻辑一致：功能亢进的甲状旁腺病灶（腺瘤、增生腺体、腺癌）细胞内线粒体丰富，对亲脂性阳离子MIBI的摄取更多、滞留时间更长；而正常甲状腺组织同时可以摄取高锝酸盐（⁹⁹ᵐTcO₄⁻），也会快速清除MIBI。我们通过减影去除甲状腺组织的放射性信号，或者对比早期、延迟显像的放射性潴留，就可以把功能亢进的甲状旁腺病灶从周围组织中凸显出来。我刚接触这项检查的时候，机器分辨率低，小病灶显示不清，近10年来设备分辨率提升，现在直径5mm以上的功能亢进病灶基本都能清晰显示，准确率提升了很多。2临床适应症不是所有甲状旁腺相关问题都需要做这项检查，明确适应症才能避免过度检查，也能更好地对应解读结果：2临床适应症2.1原发性甲旁亢的术前定位这是目前最主要的适应症，80%以上的原发性甲旁亢由单个甲状旁腺腺瘤引起，精准定位可以指导微创手术，避免盲目探查带来的甲状旁腺误切、神经损伤等并发症。2临床适应症2.2异位甲状旁腺病灶的查找约10%~15%的甲旁亢病灶为异位，常规颈部B超很难发现，甲状旁腺显像的优势就是全身扫描查找异位病灶，这是其他解剖影像很难替代的。2临床适应症2.3术后复发或残留甲旁亢病灶的评估颈部术后解剖结构紊乱，疤痕组织会干扰B超、CT的判断，而甲状旁腺显像只识别功能亢进的病灶，对这类病例的敏感度远高于解剖影像。2临床适应症2.4继发性、三发性甲旁亢的术前定位慢性肾功能不全继发甲旁亢，需要做甲状旁腺切除或消融治疗前，需要明确优势病灶的位置，帮助制定治疗方案。02甲状旁腺显像结果的系统解读甲状旁腺显像结果的系统解读接下来我们进入核心部分，按照从正常到异常、从典型到不典型的顺序逐一解读。1正常甲状旁腺显像表现正常甲状旁腺腺体体积很小，多数直径在3~5mm之间，且没有功能亢进，因此正常情况下，无论是减影法还是双时相法，都不会出现异常放射性浓聚灶；减影后甲状腺区域信号完全被扣除，颈部、纵隔等其他区域也没有异常局灶性浓聚，这就是正常结果。需要提醒大家的是，正常人也可能有极少量的生理性摄取，不会形成边界清晰的局灶浓聚，不要误判为异常。2常见异常结果解读2.1原发性甲旁亢的典型影像表现85%左右的原发性甲旁亢为单个甲状旁腺腺瘤，典型表现为：在甲状腺旁（通常是上极或下极后方）出现单个边界清晰的局灶性放射性异常浓聚灶，早期显像就有显示，延迟显像放射性没有明显减退，减影后病灶仍然清晰残留。我在2018年收治过一例34岁女性患者，反复肾结石发作2年，检查发现血钙升高、PTH升高2倍，B超仅提示甲状腺左侧叶小结节，无法明确是不是甲状旁腺来源，做甲状旁腺显像后很快在左侧甲状腺下极后方看到明确的浓聚灶，手术切除了1.2cm的腺瘤，术后当天PTH就降到正常，术后随访5年结石没有复发，这就是典型的原发性甲旁亢显像表现。少数原发性甲旁亢为甲状旁腺增生（约10%）或腺癌（约5%），增生多表现为2个及以上的异常浓聚灶，腺癌一般病灶体积更大，浓聚程度更高，部分病灶形态不规则，若侵犯周围组织可看到浓聚范围扩大。2常见异常结果解读2.2异位甲状旁腺的影像特征异位甲状旁腺可出现在甲状腺内、颈动脉鞘、食管后、胸骨后、纵隔、胸腺等部位，影像表现为甲状腺轮廓外的异常局灶性放射性浓聚灶。我2010年遇到过一例反复消化性溃疡、血钙升高的病人，B超扫了三次颈部都没发现异常，我们做了全身甲状旁腺显像，发现上纵隔主动脉旁有一个异常浓聚灶，最后外科用胸腔镜切除了一个直径1.1cm的异位腺瘤，术后患者血钙、PTH很快恢复正常，困扰了3年的溃疡也不再复发，这个病例让我一直印象深刻，也切实体会到这项检查在异位病灶查找上的不可替代性。2常见异常结果解读2.3继发性与三发性甲旁亢的表现特点继发性甲旁亢多见于慢性肾功能不全长期透析的患者，多数是4枚甲状旁腺都出现增生，因此显像多表现为颈部甲状腺周围多个大小不等的异常浓聚灶；三发性甲旁亢是在继发性甲旁亢的基础上，出现了具有自主功能的腺瘤，因此影像多表现为一个体积较大、浓聚程度明显更高的病灶，同时可伴随其他腺体的轻度浓聚，这对我们临床选择切除范围非常重要。2常见异常结果解读2.4易混淆的假阳性与假阴性结果识别这是年轻医师最容易出错的地方，我整理了临床最常见的情况：2常见异常结果解读2.4.1假阳性结果很多甲状腺或颈部其他病变也会摄取MIBI，导致假阳性：最常见的是甲状腺良恶性病变，包括结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺乳头状癌，都可能出现MIBI摄取；其次是颈部炎性淋巴结、恶性肿瘤转移淋巴结、胸腺残留、甲状旁腺囊肿合并出血，也会出现异常浓聚。我上个月读片就遇到一例：病人体检发现甲状腺右叶结节，一次查血PTH轻度升高，MIBI显像结节有轻度摄取，年轻医生差点报甲状旁腺腺瘤，我让他复查PTH和血钙，结果都在正常范围，第一次的轻度升高是检验误差，最后穿刺证实是甲状腺滤泡性腺瘤，所以假阳性非常常见，一定要结合临床，不能只看影像。2常见异常结果解读2.4.2假阴性结果假阴性也不少见，最常见的原因是病灶体积过小，直径小于5mm的病灶很难被探测到；其次是甲状旁腺病灶囊性变，囊液没有活性，不会摄取MIBI；另外，近期做过增强CT，碘造影剂会干扰甲状腺的显像，也可能导致假阴性；还有部分纵隔异位病灶体积小、位置深，也可能出现假阴性。我刚工作那会遇到过一例原发性甲旁亢，病灶只有0.6cm，当时机器分辨率差，显像没看到，最后颈部探查才找到，现在设备好了，这种情况少了，但生化提示明确甲旁亢、显像阴性的病例，我们一定要进一步结合CT或者MR排查，不能直接排除病灶。03临床解读的核心原则临床解读的核心原则刚才我们说了不同结果的影像表现，最后要给大家强调几个解读的核心原则，避免出错。1功能结果必须结合生化指标甲状旁腺显像是定位检查，不是定性检查，只有生化检查明确存在甲旁亢（血钙升高、PTH升高），影像发现的浓聚灶才有临床意义，没有生化支持的异常浓聚，不能诊断甲状旁腺腺瘤，这是最基本的原则，刚才我们说的甲状腺病灶假阳性的例子，就是违反了这个原则差点出错。2功能影像必须结合解剖影像甲状旁腺显像的优势是功能定位，但它的解剖分辨率不如B超、CT、MR，临床我们一般推荐B超联合甲状旁腺显像，颈部病灶B超看解剖位置，显像看功能，异位病灶加做CT明确和周围血管、器官的关系，两者联合可以把定位准确率提升到95%以上，比单独做一项检查准确很多。3特殊人群的解读要点对于术后复发的病人，颈部有手术疤痕，解剖结构紊乱，B超和CT很难区分疤痕和活性病灶，这时候显像的价值更高，只要发现异常浓聚，基本可以确定是活性残留病灶；对于尿毒症透析的继发甲旁亢，部分增生腺体较小，浓聚不明显，解读的时候要结合PTH水平，PTH明显升高的，即使轻度浓聚也要重视。04总结总结今天我们从基础原理、适应症到正常异常结果解读，再到临床解读原则，系统梳理了甲状旁腺显像的结果解读要点。我从医26年，亲眼看着这项检查从一项很少开展的新技术，变