26年新辅助MPR判读核心要点

26年新辅助MPR判读核心要点演讲人核心概念与临床价值更新01镜下判读的核心规则02标本预处理与取材核心规范03特殊病例的判读注意事项04目录各位从事胸外科、肿瘤内科、病理科的同道，大家好。我作为参与2026版《中国肺癌新辅助治疗病理判读共识》编写的成员，同时近两年来参与了全国12家中心的新辅助治疗术后标本病理质控会诊，见过太多因为MPR判读不规范导致的治疗偏差：有把反应性免疫浸润误判为残存肿瘤、给达到MPR的患者追加了不必要的术后巩固治疗，导致出现严重免疫相关不良反应的；也有取材不充分漏诊淋巴结残存、把非MPR误判为MPR，导致患者过早停止治疗出现早期复发的。今天我就结合最新共识和我自己的质控经验，和大家梳理2026年新辅助MPR判读的核心要点。整体内容将从核心概念更新、标本预处理与取材规范、镜下判读核心规则、特殊病例判读注意事项四个层面逐层展开，最后再对核心要点做总结归纳。01核心概念与临床价值更新1MPR定义的演变过程MPR即主要病理缓解（MajorPathologicalResponse），这一概念最早诞生于新辅助化疗时代，最初定义为新辅助治疗后原发肿瘤灶内存活肿瘤细胞（ViableTumorCell,VTC）占原发肿瘤总体积的比例≤10%，当时由于研究数据有限，并未将区域淋巴结的评估纳入MPR判读范畴。进入免疫治疗时代后，大量研究显示MPR和pCR（病理完全缓解）是新辅助免疫治疗后最强的预后预测因子，但是由于免疫治疗的病理反应模式和化疗完全不同，原有定义已经不能满足临床需求，因此2026版共识对定义做了系统性更新。1MPR定义的演变过程2.1整体MPR的定义更新2026版共识明确提出，MPR判读分为原发灶MPR和整体MPR，临床用于预后判断和治疗决策的是整体MPR，定义为：原发肿瘤床内VTC占比≤10%，且所有区域淋巴结均无存活的浸润性肿瘤细胞。这就把区域淋巴结评估正式纳入了MPR判读的硬性要求，改变了过去仅评估原发灶的旧规则。我们质控数据显示，约16.8%的病例原发灶VTC占比满足≤10%的要求，但区域淋巴结存在残存肿瘤，这类患者的2年无复发生存率仅为42%，远低于整体MPR患者的89%，因此淋巴结评估是不可或缺的核心环节。1MPR定义的演变过程2.2pCR定义的更新共识明确pCR为原发灶和所有区域淋巴结均无任何存活的浸润性肿瘤细胞，原发灶残留原位癌不影响pCR判读，原位癌不纳入VTC计数。1MPR定义的演变过程2.3明确了退缩模式的分类共识首次将新辅助治疗后的肿瘤退缩分为三类：交界性退缩、弥散性退缩、混合型退缩，不同退缩模式对应不同的取材和判读规则，解决了过去不同中心取材标准不统一、判读结果差异大的问题。3MPR判读的临床价值更新过去MPR仅仅作为临床试验的研究终点，现在MPR已经成为新辅助治疗后术后治疗方案调整的核心依据：2026版CSCO肺癌指南明确提出，整体MPR患者可考虑豁免术后辅助治疗，而非MPR患者推荐进行术后巩固治疗，因此MPR判读的准确性直接决定了患者的治疗方案，容不得半点偏差，这也是我们今天反复强调核心要点的意义所在。02标本预处理与取材核心规范标本预处理与取材核心规范讲完概念层面的更新，我们必须明确：准确判读的基础是规范的标本预处理和取材，哪怕镜下读片能力再强，取材不对，结果肯定不对。接下来我们梳理这一环节的核心要点。1离体标本的预处理要求1.1固定时间要求新辅助治疗后的肿瘤组织常存在不同程度的坏死和细胞退变，离体后若不及时固定，残存肿瘤细胞会发生自溶变形，严重影响判读。共识明确要求，标本离体后必须在30分钟内切开固定，我在质控中发现，约32%的基层单位因为手术标本送检流程不规范，超过1小时才固定，导致细胞形态模糊，增加了判读难度，甚至出现误判，这一点必须严格执行。1离体标本的预处理要求1.2固定方法要求原发灶必须沿冠状面每隔0.5cm切开，保证固定液充分渗透到肿瘤床中心，固定液的体积必须达到标本体积的10倍以上，避免中心固定不全导致的细胞形态失真。2原发肿瘤床的取材规范2.1术前影像学定位是前提我多次强调，取材前必须对照术前的胸部CT、PET-CT，明确原发灶的原始位置，因为相当一部分病例新辅助治疗后原发灶完全退缩，仅残留微小瘢痕，若不对照定位，很容易取到周边正常肺组织，漏诊肿瘤床。我去年在会诊中就遇到过一例：cT2aN0M0的右上肺腺癌，新辅助免疫治疗后，年轻病理医生肉眼没有找到明确肿瘤，直接取材了周边正常肺组织，报了pCR，患者术后未做辅助治疗，术后8个月就出现了局部复发，回头再看标本，原发灶原始位置残留一个0.6cm的瘢痕，完全没有取材，这个教训非常深刻。2原发肿瘤床的取材规范2.2不同退缩模式的取材要求2.2.2.1交界性退缩：多常见于化疗、靶向治疗后，残存肿瘤与纤维化坏死分界清楚，要求所有交界区必须全部取材，每1cm原发灶至少取材1块，保证覆盖所有可能的残存区域。2.2.2.2弥散性退缩：最为常见于免疫治疗后，残存肿瘤散在分布于纤维化间质中，没有明确分界，要求整个原发肿瘤床必须全部包埋取材，不能仅选取部分区域送检，避免漏诊散在的残存肿瘤。2.2.2.3混合型退缩：同时存在交界性和弥散性退缩，按照弥散性退缩的要求全部取材。2原发肿瘤床的取材规范2.3取材块数的硬性要求共识明确：原发灶最大径≤3cm，全部包埋；原发灶最大径3~5cm，至少每1cm取材2块；原发灶最大径>5cm，至少每1cm取材1块，总取材块数不得少于10块，这是质控的硬指标，必须满足。3区域淋巴结的取材规范2.3.1所有检出的区域淋巴结必须全部取材，无论淋巴结大小，新辅助治疗后阳性淋巴结常退缩成黄豆大小甚至更小，若仅取材大淋巴结，很容易漏诊小的阳性淋巴结。2.3.2所有淋巴结必须沿最大径切面全部包埋，不能仅切半块送检。2.3.3淋巴结必须按分组分别标记取材，不能混合送检，保证可以明确淋巴结分期，辅助MPR判读。03镜下判读的核心规则镜下判读的核心规则规范的预处理和取材是准确判读的基础，完成这一步后，镜下判读就是决定结果准确与否的核心环节，接下来我们梳理镜下判读的核心规则。1明确计数范围：仅存活浸润性肿瘤细胞纳入VTC计数这是最基本的原则，80%以上的误判都源于对这一原则把握不到位。1明确计数范围：仅存活浸润性肿瘤细胞纳入VTC计数1.1明确不纳入计数的成分坏死组织、治疗相关纤维化间质、浸润的免疫细胞（淋巴细胞、浆细胞、组织细胞、肉芽肿）都不纳入VTC计数。这里最常见的误判就是把免疫治疗后大量浸润的淋巴细胞误认为是浸润性肿瘤细胞，尤其是鳞癌治疗后，大量淋巴细胞浸润靠近支气管壁的时候，很容易和浸润鳞癌混淆，我平均每个月会诊都会遇到1-2例这类误判，遇到这种情况不要凭光镜直接判断，加做CK和CD45免疫组化就能明确区分：CK阳性是肿瘤，CD45阳性是免疫细胞。1明确计数范围：仅存活浸润性肿瘤细胞纳入VTC计数1.2常见的容易误判为肿瘤的反应性病变3.1.2.1治疗后不典型肺泡上皮增生：新辅助治疗后肺泡上皮常出现核异型，容易误认为微浸润腺癌，这类增生的上皮Ki67增殖指数多<5%，而腺癌Ki67多在20%以上，加做染色很容易区分。A3.1.2.2吞噬色素/坏死碎片的组织细胞：这类细胞体积大，核深染，容易误认为肿瘤细胞，加做CD68染色即可明确，组织细胞CD68阳性，CK阴性。B3.1.2.3淋巴结窦性组织细胞增生：免疫治疗后淋巴结常出现窦性组织细胞增生，细胞体积大，核有异型，容易误认为转移肿瘤，加做CK和CD163即可区分。C2残存肿瘤比例的计算规则比例计算是MPR判读的核心，过去不同中心计算方法差异很大，结果偏差也很大，2026版共识统一了计算规则。3.2.1分母的界定：分母是治疗后整个原发肿瘤床的总面积（包括纤维化、坏死、残存肿瘤的总面积），不是治疗前原始肿瘤的大小，也不是切除标本的总面积，这个一定要明确。比如治疗前肿瘤3cm，治疗后退缩成1.5cm的肿瘤床，分母就是1.5cm直径的肿瘤床总面积，按这个计算比例。3.2.2不同退缩模式的计算方法：①弥散性退缩：残存肿瘤散在分布，需要估算所有残存肿瘤病灶的总面积之和，除以肿瘤床总面积得到比例；②交界性退缩：残存肿瘤集中分布在一个区域，直接测量残存肿瘤的面积除以肿瘤床总面积即可。3.2.3淋巴结评估的规则：只要任意一个区域淋巴结检出存活的浸润性肿瘤细胞，无论比例多少，都不满足整体MPR的要求，直接判为非MPR。3免疫组化的规范应用免疫组化不是越多越好，但是该用的时候一定要用，共识明确了免疫组化的应用指征：3.3.1光镜下难以区分残存肿瘤和反应性细胞时，必须加做免疫组化；3.3.2原发灶肉眼完全退缩，光镜下未见到明确肿瘤时，必须加做CK染色排查微小残存肿瘤，我们中心的数据显示，约4.8%的这类病例光镜阴性，CK染色发现散在残存肿瘤细胞，若不做染色就会误判；3.3.3淋巴结光镜下可疑转移，难以和反应性病变区分时，必须加做CK染色明确。04特殊病例的判读注意事项特殊病例的判读注意事项说完了常规病例的判读规则，临床工作中我们还会遇到很多特殊类型的病例，这些病例是判读的难点，也最容易出错，接下来我们梳理这类病例的核心注意事项。1原发灶完全退缩仅残留瘢痕的病例这类病例是误判的重灾区，核心注意两点：①必须对整个瘢痕区域全部取材，不能仅取1-2块；②必须加做CK染色排查微小残存肿瘤，哪怕光镜下没有看到肿瘤，也要做染色排除。2原发灶退缩良好但淋巴结有治疗反应的病例很多同道会陷入一个误区：原发灶退得好，淋巴结肯定没问题，只评估原发灶就判MPR。我们的多中心数据显示，16.8%的这类病例原发灶满足MPR要求，但是淋巴结存在残存肿瘤，因此哪怕原发灶退缩再好，也要仔细评估每一枚淋巴结，不能省略，只要淋巴结有残存，就必须判为非MPR。3新辅助放化疗后的病例放化疗后的组织坏死更明显，纤维化程度更高，残存肿瘤细胞退变更显著，细胞异型性降低，容易漏诊，因此核心要点是：①增加取材块数，充分覆盖肿瘤床；②可疑区域必须加做免疫组化确认，不能凭光镜模糊的形态直接判断。4多原发肺癌新辅助治疗后的病例每一个原发灶必须单独定位、单独取材、单独计算VTC比例，只要任意一个原发灶VTC比例>10%，就判为非MPR，不能合并计算。总结来说，2026年新辅助MPR判读的核心思想，围绕“更新”与“规范”两个核心展开：一是更新了传统定义，将区域淋巴结评估正式纳入整体MPR判读标准，明确MPR从临床试验终点转为临床治疗决策的核心依据，改变了过去仅评估原发灶的旧逻辑