26年随访服务持续改进

26年随访服务持续改进演讲人我从事基层慢性病随访管理工作至今整整26年，从刚参加工作时背着帆布包走村串户手工记录档案，到现在依托智能终端开展全周期健康管理，26年的从业经历，本质就是一段跟随居民健康需求变化，不断调整优化随访服务的持续改进历程。本文将结合我26年的一线实践，系统梳理随访服务持续改进的发展历程、具体举措与实践经验。1第一阶段：1998-2008年，从无到有的初始探索这是我国慢性病随访管理刚刚起步的十年，我们的核心任务是搭建覆盖辖区的基础服务网络，解决“有没有随访服务”的问题。011起步阶段的核心痛点1起步阶段的核心痛点1998年我刚进入乡卫生院工作，当时辖区仅登记在册的慢性病患者不足150人，没有统一的服务规范，也没有固定的工作流程，我们三个管片医生每人背一个装满纸质档案的牛皮袋，靠双腿走村入户开展随访。当时的痛点非常突出：一是服务底数不清，很多患者没有确诊，也没有登记，我们只能靠村民口口相传寻找服务对象；二是失访率居高不下，当时外出务工人员开始增多，不少患者登记的地址早就没人居住，年底统计失访率高达43%；三是服务质量参差不齐，随访大多就是测个血压、问一句有没有吃药，没有系统的干预指导，很多患者对随访也不重视，经常吃闭门羹。我还记得第一次入户随访，一位老奶奶说我没不舒服，测什么血压，硬是把我推出了门，现在想起来还印象深刻。022第一轮持续改进的主要举措2第一轮持续改进的主要举措针对这些痛点，我们在老院长的带领下启动了第一轮改进，核心是摸清底数、稳定连接。第一，开展全辖区慢性病普查，我们利用农闲和春节外出人员返乡的窗口期，联合各村村医在村口设置免费检测点，逐村逐户开展血压血糖筛查，用了半年时间，把辖区所有确诊的慢性病患者全部登记造册，总共摸排出427名高血压患者、89名糖尿病患者，补上了底数不清的漏洞。第二，建立分层分类的随访对接机制，我们把所有登记患者分成三类：常住稳定型、外出流动型、失能脆弱型，对常住稳定型按要求每三个月随访一次，提前一周通过村医或者家属预约时间；对外出流动型，留存患者和家属的联系方式，每年春节返乡期间集中完成随访，平时通过电话指导用药；对失能脆弱型，增加随访频次，每个月上门一次，重点关注病情变化。第三，给每一位患者发放服务联系卡，上面印着我的姓名、电话、随访时间，患者有问题可以随时联系我，拉近了和患者的距离。033第一轮改进的初步成效3第一轮改进的初步成效经过十年的探索，我们完成了从无到有的搭建，辖区慢性病随访失访率从43%下降到17%，规范管理率从51%提升到68%，大部分患者都建立了对随访服务的信任，也养成了定期监测的习惯。但我们也发现，纯手工纸质管理的模式，随着管理人群越来越大，很多新的问题开始凸显，我们也开启了下一轮的持续改进。2第二阶段：2008-2018年，标准化信息化的体系升级随着国家基本公共卫生服务项目全面启动，慢性病随访管理被纳入基本公共卫生服务范畴，我们也依托项目支持，开启了以标准化、信息化为核心的第二轮持续改进，解决“规范不规范、效率高不高”的问题。041传统纸质模式凸显的新痛点1传统纸质模式凸显的新痛点这一阶段我们遇到的核心问题，一是档案管理难度大，几百份纸质档案存放、查找都非常不方便，有时候下村忘记带档案，就没法记录，遇到搬家或者整理，还经常出现档案丢失的情况；二是容易出现漏随访，全靠人工记忆随访时间，一旦遇到加班或者生病，很容易就把随访时间忘了，我印象特别深的是2006年冬天，我管的一个村有个62岁的王大爷，高血压3级高危，本来安排当月随访，结果我下雪天路滑摔了膝盖，在家歇了半个月，人脑记不住这个事，等我再上门已经晚了两个月，王大爷因为血压控制不好诱发了中风，这件事我到现在都耿耿于怀，也让我坚定了要改管理模式的想法；三是数据统计分析难，年底要统计控制率、规范率，全靠人工算，好几个医生要算一周，还容易出错，根本没法及时调整服务。052第二轮持续改进的核心路径2第二轮持续改进的核心路径针对这些问题，我们作为第一批试点单位，启动了标准化信息化改造，核心从三个方面推进改进：2.1梳理标准化随访服务流程我们按照国家基本公共卫生服务规范要求，把随访拆解为询问病情、测量体征、生活方式干预、用药指导、转诊建议、记录归档六个核心环节，每个环节明确具体要求，比如测血压必须休息五分钟后测量，必须问清楚吸烟、饮酒、每日食盐摄入情况，必须给患者针对性的生活方式建议，从制度层面保证了服务内容不打折扣。2.2搭建信息化随访管理载体我们首先把所有纸质档案全部录入电子健康档案系统，实现了档案的永久保存和随时调阅，后来又逐步配置了移动随访终端，从最早的PDA到后来的手机随访APP，下村入户可以直接现场录入数据，不用回到卫生院再手工录入，既节省了时间，也避免了记录错误。2.3建立自动预警的质量管控机制电子系统开通了逾期随访自动预警功能，只要到了随访时间还没有完成随访，系统就会自动给我发提醒，从根本上解决了漏随访的问题，每个季度我们还会通过系统导出数据，检查随访规范率，对不规范的随访及时整改，质量管控比之前轻松很多。063第二轮改进的主要成效3第二轮改进的主要成效经过十年的升级，我们的随访管理规范率从68%提升到87%，失访率进一步降到4%，我个人的工作效率提升了一倍还多，原来一天最多跑5个入户随访，现在一天能跑8到10个，能挤出更多时间给患者做健康教育。但随着居民健康需求的提升，我们又发现了新的问题，标准化的统一服务很难满足不同人群的个性化需求，由此我们开启了第三轮的持续改进。3第三阶段：2018-2024年，个性化精细化的迭代升级这一轮改进的核心是从“我提供什么你接受什么”的统一供给，转向“你需要什么我提供什么”的按需适配，解决“服务好不好、满意不满意”的问题。071标准化服务下的差异化缺口1标准化服务下的差异化缺口在日常工作中我发现，不同年龄、不同职业、不同家庭情况的患者，对随访服务的需求差异很大：比如年轻的上班族，作息和我们的工作时间完全错开，我们工作日上门找不到人，他们也没时间请假去卫生院；比如独居空巢老人，不会用智能手机，也没人提醒吃药，仅仅三个月一次的随访根本满足不了需求；还有一些合并多种并发症的高危患者，普通的随访指导不够专业，没法帮他们控制好病情。我2019年遇到一个34岁的年轻高血压患者，刚确诊，我前前后后上门三次都没人，打电话说他是程序员，996工作制，根本不在家，后来他跟我说，不是不配合，是实在抽不出时间，这件事也让我意识到，必须改供给模式。082第三轮持续改进的具体实践2第三轮持续改进的具体实践针对这些差异化需求，我们从四个维度推进了改进：2.1建立弹性化随访供给机制我们推出了预约制随访服务，患者可以根据自己的时间，预约工作日夜间、周六周日的随访，也可以选择到社区卫生服务中心随访，或者线上视频随访，年轻患者可以直接在家每天测血压，把数据发到我们的线上服务群，我们每月做一次评估，不用每次都上门，极大地方便了上班族群体。2.2细化分层分类的干预方案原来我们只简单分高低危，现在我们根据患者的年龄、合并症、控制情况，分成了五个层级，对极高危的合并多种并发症的患者，每个月随访一次，还会联合我院的全科医生、营养师、药师一起制定个性化干预方案，对稳定的低危患者，每三个月随访一次就可以，既节省了人力，也保证了高危患者得到足够的关注。2.3构建多主体参与的支持网络我们发动村医、社区志愿者、患者家属共同参与随访管理，对独居空巢老人，我们安排村医每周上门测一次血压，志愿者每周提醒一次吃药，家属每周视频问询一次，我们每季度做一次全面评估，形成了连续的服务网络，避免了我们三个月一次随访间隔太长，出问题不能及时发现。2.4实行动态循环的效果调整我们给每一位患者建立了效果评估台账，每半年做一次随访效果评估，如果血压血糖控制不达标，就及时调整随访频次和干预方案，必要的时候转到上级医院调整用药，方案调整后一个月再随访评估，直到控制达标，不是一成不变用一个方案管到底。093第三轮改进的实践成果3第三轮改进的实践成果经过六年的升级，辖区慢性病患者血压血糖控制达标率从原来的53%提升到72%，患者随访满意度从78%提升到95%，越来越多的患者从被动接受随访变成主动咨询健康问题，很多年轻患者也开始主动配合管理，改变了原来慢性病是老年人专利的看法。回顾我26年的随访服务工作，从无到有、从粗到精、从标准化到个性化，整个历程就是一部持续改进的发展史。26年