《健康评估》课件-第十一节 神经系统评估

第四章身体评估第一节身体评估的基本方法第七节心脏和血管评估第三节皮肤和淋巴结评估第四节头部和颈部评估第五节胸壁和胸廓评估第六节肺脏评估第二节一般状态评估第八节腹部评估第十节脊柱与四肢评估第十一节神经系统评估第十二节系统（或全面）身体评估的原则与注意事项第九节肛门、直肠和生殖器官评估本章目录

脑神经共有12对，脑神经评估对颅脑病变的定位诊断有重要价值，评估时应按顺序进行，并注意两侧对比观察脑神经功能及损伤后的临床表现一、脑神经第十一节神经系统评估身体评估身体评估脑神经功能损伤后临床表现Ⅰ：嗅神经嗅觉嗅觉丧失Ⅱ：视神经视觉全盲Ⅲ：动眼神经眼球运动，晶状体调节，瞳孔收缩复视，上睑下垂，瞳孔散大、调节反射消失Ⅳ：滑车神经眼球运动复视Ⅴ：三叉神经脸部、头皮、牙齿的感觉，咀嚼运动脸部麻木，咀嚼肌肌力减弱Ⅵ：展神经眼球运动复视Ⅶ：面神经味觉，腭、外耳感觉，泪腺、下颌下腺、舌下腺分泌，面部表情舌前2/3味觉丧失，口干，泪腺丧失分泌功能，面肌瘫痪Ⅷ：前庭蜗神经听觉，平衡耳聋，耳鸣，头晕，眼球震颤Ⅸ：舌咽神经味觉，咽耳的感觉，上抬腭，腮腺的分泌舌后1/3味觉丧失，咽麻痹、口发干Ⅹ：迷走神经味觉，咽、喉、耳感觉，吞咽、发声、心脏、腹部器官的交感神经吞咽困难，声音嘶哑，上腭麻痹Ⅺ：副神经发声，头、颈、肩的运动声音嘶哑，头、颈、肩肌肉无力Ⅻ：舌下神经舌的运动舌无力，萎缩脑神经功能及损伤的临床表现

1.嗅神经检查方法嘱被评估者闭目，压塞一侧鼻孔，选用日常生活中熟悉的醋、酒、香皂、牙膏等3种有气味而无刺激性的物品，分别置于另一侧鼻孔下面，要求被评估者说出嗅到的气味临床意义嗅觉减退或丧失提示同侧嗅神经损害，见于颅脑创伤、前颅凹占位性病变、脑膜炎身体评估

2.视神经检查方法视力：应用远距离或近距离视力表评估视野：一般用手试法，分别检查两眼视野眼底：用眼底镜对被评估者进行眼底观察临床意义视力异常：近视、远视、散光视野缺损：视神经通路损害眼底异常：视乳头水肿、视网膜血管改变身体评估3-5.动眼神经、滑车神经、展神经检查方法评估者将示指置于被评估者眼前30～40cm处，嘱被评估者头部固定，眼球随示指方向按左→左上→左下及水平向右→右上→右下6个方向移动临床意义动眼神经麻痹时，上眼睑下垂，眼球向内、上、下方活动均受限滑车神经麻痹时，眼球向下及外展运动减弱，眼向下看时出现复视展神经麻痹时，眼球不能外展，出现内斜视和复视身体评估

6.三叉神经面部感觉功能的检查被评估者闭眼，评估者用针、棉签及盛冷、热水的试管分别检查前额、鼻部两侧及下颌皮肤的痛觉、触觉及温度觉，两侧对比。判断被评估者有无感觉减退、消失或过敏面部运动功能的检查先观察双侧颞肌及咬肌有无萎缩，然后以双手触按被评估者颞肌及咬肌，嘱其做咀嚼动作，注意有无肌力减弱身体评估7.面神经观察两侧额纹、眼裂、鼻唇沟及口角是否对称作皱额、闭眼、露齿、鼓腮和吹口哨动作用棉签蕉糖水、盐水等分次涂于一侧舌前身体评估8.听神经听力粗略检查可用耳语、表音或音叉，精确检查需借助电子测听仪前庭功能询问被评估者有无眩晕、呕吐，观察被评估者有无自发性眼球震颤和平衡失调

9-10.舌咽神经、迷走神经运动观察有无声音低哑、吞咽困难和饮水呛咳，然后张口发“啊”音，观察两侧软腭位置、上抬是否有力、对称，腭垂有无偏斜。一侧神经麻痹时，该侧软腭变低、上提减弱，腭垂偏向健侧感觉用棉签轻触被评估者两侧软腭及咽后壁，了解有无感觉。舌后1/3味觉减退为舌咽神经功能损害身体评估

11.副神经观察胸锁乳突肌与斜方肌有无萎缩测试胸锁乳突肌的肌力：将一手置于病人腮部，嘱病人对抗阻力转头测试斜方肌的肌力：将两手置于病人双肩向下压，嘱病人对抗阻力耸肩身体评估

12.舌下神经嘱被评估者伸舌，观察有无舌偏斜、舌肌萎缩或颤动一侧舌下神经麻痹时，伸舌向患侧偏斜双侧舌下神经麻痹时，舌不能伸出口外，伴语言及吞咽困难（一）肌力与随意运动肌力是指肌肉运动时的最大收缩力。肌力的记录方法常采用0～Ⅴ级的六级分级法。检查方法：嘱被评估者用力做肢体伸屈动作，评估者从相反方向测试被评估者对抗阻力的克服力量，并注意两侧肢体对比。随意运动是指在意识支配下的动作，随意运动功能丧失即为瘫痪。根据瘫痪的部位可分为单瘫、偏瘫、交叉性瘫痪、截瘫、四肢瘫痪。二、运动功能身体评估身体评估分级评价0级完全瘫痪Ⅰ级可见肌肉轻微收缩，但无肢体运动Ⅱ级肢体能在床上水平运动，但不能抬离床面Ⅲ级肢体可抬离床面，但不能抵抗阻力Ⅳ级能抵抗部分阻力Ⅴ级正常肌力肌力的分级及评价身体评估形式特点临床意义偏瘫一侧上下肢随意运动丧失，并伴有脑神经损伤脑卒中、颅内病变单瘫单一肢体随意运动功能障碍脊髓灰质炎截瘫四肢或双侧下肢随意运动功能障碍脊髓肿瘤，脊髓外伤、炎症交叉瘫一侧上肢瘫痪及对侧脑神经损害脑干病变瘫痪的形式与特点

（二）肌张力肌张力是指静息状态下的肌肉紧张度，即骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反应。检查方法：通过触摸肌肉的硬度以及伸屈其肢体时感知肌肉对被动伸屈的阻力来判断肌张力。1.肌张力增高①痉挛状态。②铅管样强直2.肌张力减低身体评估类型

表现

原因痉挛性增高（折刀样强直）被动伸曲肢体时，起始阻力大，终末时阻力突然减小锥体束损伤强直性增高（铅管样强直）伸肌和屈肌的肌张力均增高锥体外系损伤肌张力减低肌肉松弛，伸屈肢体时阻力低，关节运动范围大周围神经炎、脊髓前角灰质炎和小脑病变肌张力改变身体评估（三）不自主（不随意）运动不自主运动是指病人在意识清楚的情况下，随意肌不自主收缩所产生的一些无目的的异常动作，多为锥体外系损伤的表现身体评估锥体系身体评估身体评估类型特点临床意义震颤①静止性震颤：静止时明显，运动时减弱，睡眠时消失，伴肌张力增高帕金森病②意向性震颤：休息时消失，运动时发生，愈近目标物愈明显小脑病变舞蹈样运动一种快速、无规律、无目的、不对称、运动幅度大小不等的急促运动，睡眠时减轻或消失，可见于面部、舌、唇、肢体等多个部位舞蹈病、儿童期脑风湿病变手足徐动手指或脚趾的一种缓慢、持续的伸展扭曲动作脑性瘫痪、肝豆状核变性和脑基底节变性常见的不自主运动的特点与临床意义（四）共济失调机体任何动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动，称为共济运动小脑、前庭系统、深感觉以及锥体外系共同调节运动的协调与平衡，这些部位的任何病变，尤其是小脑的病变，可使运动缺乏准确性，称为共济失调常用的评估试验方法与临床意义身体评估身体评估试验评估方法临床意义指鼻试验让患者手臂外展伸直，再以示指触摸自己的鼻尖，由慢到快、先睁眼后闭眼重复进行①小脑病变：同侧指鼻不准；②感觉性共济失调：睁眼指鼻准确，闭眼时出现障碍跟-膝-胫试验患者取仰卧位，上抬一侧下肢，将脚跟置于另一下肢膝盖下，再沿胫骨前缘向下移动，先睁眼后闭眼重复进行①小脑病变：动作不稳定；②感觉性共济失调：闭眼时动作障碍轮替试验让患者伸直手掌，并以前臂做快速旋前旋后动作共济失调者动作缓慢、不协调闭目难立征让患者脚跟并拢站立，闭目，双手向前平伸①小脑病变：身体摇晃或倾斜；②感觉性共济失调：睁眼能站稳，闭眼时站立不稳共济运动常用的评估试验方法与临床意义评估感觉功能应注意1.病人必须意识清晰，并能与护士配合2.让病人了解评估的目的与方法3.注意比较左右侧、远近端的差别4.病人在闭目状态下进行评估，以免主观和暗示作用三、感觉功能身体评估类型感觉评估方法临床意义浅感觉

痛觉用大头针的针尖均匀地轻刺患者的皮肤脊髓丘脑侧束损害触觉用棉签轻触患者的皮肤或黏膜后索病变温度觉用盛有热水（40～50℃）、冷水（5～10℃）的试管交替测试患者皮肤的温度觉脊髓丘脑侧束损害深感觉运动觉护士轻轻夹住患者的手指或脚趾两侧，上下移动，请患者说出“向上”或“向下”后索病变位置觉护士将患者的肢体摆成某一姿势，请患者说出姿势或用对侧肢体模仿后索病变震动觉用震动的音叉（128Hz）柄置于骨突起处，询问患者有无震动感后索病变复合感觉皮肤定位觉护士以手指或棉签轻触患者某处皮肤，让患者说出被触部位皮质病变两点辨别觉以钝角分规轻轻刺激皮肤上的两点，再逐渐缩小间距，直到患者感觉为一点时为止额叶病变实体觉请患者单手触摸熟悉的物体，并说出其名称皮质病变体表图形觉患者闭眼，在其皮肤上画图形或写简单的字丘脑水平以上病变感觉功能评估方法及其障碍的临床意义（一）浅反射刺激皮肤或黏膜引起肌肉收缩的反射，称为浅反射常用的浅反射的评估方法与反应腹壁反射的评估方法及提睾反射的评估方法四、神经反射身体评估身体评估常用浅反射的评估方法浅反射评估方法反应节段定位角膜反射以细棉絮轻触角膜闭合眼睑脑桥腹壁反射上腹壁反射：以钝头竹签自外向内划过腹部上部皮肤上腹壁收缩T7～T8中腹壁反射：以钝头竹签自外向内划过腹部中部皮肤中腹壁收缩T9～T10下腹壁反射：以钝头竹签自外向内划过腹部下部皮肤下腹壁收缩T11～T12提睾反射以钝头竹签自下而上（或自上而下）轻划股内侧上方皮肤睾丸上举L1～L2跖反射以钝头竹签由脚跟到小脚趾轻划足底外侧缘足跖屈曲S1～S2肛门反射以钝头竹签轻划肛门周围皮肤肛门外括约肌收缩S4～S5腹壁反射评估方法提睾反射评估方法身体评估（二）深反射刺激骨膜、肌腱经深部感受器完成的反射称为深反射，也称为腱反射深反射的强度分级与表现常用深反射的评估方法身体评估身体评估身体评估常用腱反射的评估方法反射评估方法反应节段定位肱二头肌反射前臂屈曲，叩击置于肱二头肌肌腱上的护士的拇指肱二头肌收缩、前臂快速屈曲C5～C6肱三头肌反射外展上臂、半屈肘关节，叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱肱三头肌收缩、前臂伸展C6～C7桡骨膜反射前臂置于半屈半旋前位，护士以左手托住其腕部，并使腕关节自然下垂，叩击桡骨茎突屈肘、前臂旋前C5～C8膝反射患者取仰卧位，护士以左手托其膝关节，使之屈曲约120°（或坐位时，下肢完全放松），叩击膝盖下方的股四头肌肌腱小腿伸展L2～L4踝（跟腱）反射患者取仰卧位，髋、膝关节屈曲，下肢取外旋外展位，护士左手将其足部背屈成直角，叩击跟腱足向跖面屈曲S1～S2（二）腱反射肱二头肌反射评估方法（坐位）肱三头肌反射评估方法（坐位）（二）腱反射桡骨膜反射评估方法（坐位）跟腱反射评估方法（仰卧位）（二）腱反射膝反射评估方法（坐位）膝反射评估方法（仰卧位）（三）病理反射病理反射是指锥体束受损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。1岁半以内的婴幼儿由于神经系统发育未完善，可出现这种反射，但不属于病理性变化常用的病理反射的评估方法与反应身体评估身体评估反射评估方法反应巴宾斯基征（Babinskisign）患者取仰卧位，下肢伸直，护士用钝头竹签沿患者脚底外侧缘，由后向前划至小脚趾根部，并转向内侧趾背伸、其余四趾扇面展开奥本海姆征（Oppenheimsign）护士用拇指和示指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压趾背伸、其余四趾扇面展开戈登征（Gordonsign）护士用手以一定力量捏挤患者的腓肠肌趾背伸、其余四趾扇面展开查多克征（Chaddocksign）护士用钝头竹签在患者外踝下方由后向前轻划至趾掌关节处趾背伸、其余四趾扇面展开霍夫曼征（Hoffmannsign）护士左手握住患者腕部，使腕略背屈，以右手示指、中指夹住患者中指，以拇指迅速弹刮患者的该指指甲其余四指掌屈动作常用病理反射的评估方法Babinski征评估方法Oppenheim征评估方法Gordon征评估方法身体评估Chaddock征评估方法Hoffmann征评估方法身体评估（四）脑膜刺激征脑膜刺激征为脑膜受到激惹的体征，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅压增高等常见的脑膜刺激征的评估方法身体评估身体评估脑膜刺激征评估方法阳性反应颈强直患者取仰卧位，护士以一手托住其枕部，另一手置于其胸前，做屈颈动作，观察下颏是否能接触胸部。健康人屈颈时下颏可触及胸骨柄（颈部病变、部分老年人或肥胖者例外）颈部阻力增加或颈强直，下颏不能接触胸部克尼格征（Kernigsign）患者取仰卧位，护士将其一侧下肢髋、膝关节屈曲成直角，再将其小腿抬高伸膝，观察伸膝是否受限，是否伴有疼痛。健康人伸膝可达135°以上伸膝受阻并伴有疼痛和屈肌痉挛布鲁津斯基征（Brudzinskisign）患者取仰卧位，下肢伸直，护士一手托起其枕部，另一手按于其胸前。观察被动屈颈时，髋关节和膝关节的变化。健康人无变化双髋与膝关节同时屈曲脑膜刺激征的评估方法Kernig征评估方法Brudzinski征评估方法Brudzinski征（+）身体评估自主神经系统的主要功能是支配腺体、内脏平滑肌以及血管的活动，故又称为内脏神经。临床上常用的评估方法有以下几种（一）眼心反射（二）卧立位试验（三）颈动脉窦反射（四）竖毛反射（五）皮肤划痕试验五、自主神经身体评估1.床上活动障碍/身体活动障碍/借助轮椅活动障碍/步行能力障碍/沐浴自理能力缺失/进食自理能力缺失/如厕自理能力缺失/有受伤的危险/应对无效与中枢神经系统疾病有关2.穿着自理能力缺陷

与老年痴呆症有关3.单侧身体忽视与脑血管疾病有关4.急性意识混乱与中枢神经系统疾病有关；与肝性脑病有关5.慢性意识混乱与中枢神经系统疾病有关；老年痴呆症有关6.有跌倒的危险与中枢神经系统疾病所致的意识障碍、中枢神经系统疾病所致的行走障碍有关7.皮肤完整性受损/有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关相关护理诊断/问题身体评估1.下列哪项体征属于病理反射？A.角膜反射B.腹壁反射C.提睾反射D.巴宾斯基征考点链接正确答案：D。巴宾斯基征是经典的病理反射，正常成人阴性（足趾跖屈）。阳性反应（拇趾背伸