中药对冠心病的多靶点治疗

冠心病的现代治疗药物

改善心肌缺血减少心肌耗氧扩张冠脉抗血小板聚集纠治高危因素:防治高血压、血脂异常、糖尿病或糖代谢异常等等介入治疗冠脉搭桥术干细胞、基因治疗改善生活方式戒烟、减肥、运动、饮食、劳逸结合等

冠心病二级预防的两个ABCDEA

-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与阿司匹林（Aspirin）B-β阻滞剂（β-blocker）与控制血压（Bloodpressure）C

-戒烟（Cigarettequitting）与降胆固醇（Choles-terol-lowering）D

-合理饮食（Diet）与控制糖尿病（Diabetescontrol）E

-运动（Exercise）与教育（Education）冠心病二级预防的第三个ABCDE

A（ARBS），用于对ACEI治疗有禁忌或不能耐受者B（BMIcontrol），减轻体重，在之间C（Chinesemedicine）,活血化瘀类中药具有降脂、降血黏度、改善微循环、抗氧化。D（Drinkandfood）,主要包括饮水，B类维生素，抗氧化剂，预防动脉粥样硬化、预防冠心病E（Emotion）,抑郁、易怒、紧张等是冠心病发作的重要因素，现代医学研究发现，情绪变化在高血压、冠心病发病中具有非常重要的作用。营养代谢药物钙拮抗剂硝酸酯类降脂药物β受体阻滞剂ACEI抗血小板制剂治疗冠心病化学药慢性稳定性心绞痛药物治疗目的：预防心肌梗死和猝死，改善生存减轻症状和缺血发作，改善生活质量在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡积极处理危险因素治疗慢性稳定性心绞痛药物分类

阿司匹林/氯吡格雷β受体阻滞剂调脂治疗血管紧张素转换酶抑制剂改善症状β受体阻滞剂硝酸酯类药物钙拮抗剂中华心血管病杂志2007,35(3):193-206改善预后改善预后的药物治疗建议Ⅰ类：A无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史）者口服阿司匹林（证据水平A）所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C的目标值<2.60mmol/L（100mg/dl）（证据水平A）所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI（证据水平A）心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用β受体阻滞剂（证据水平）中华心血管病杂志2007,35(3):193-206改善预后的药物治疗建议Ⅱa类：有明确冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI（证据水平B）对于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林过敏者，使用氯吡格雷作为替代治疗（证据水平B）有明确冠状动脉疾病的极高危患者（年心血管死亡率>2％）接受强化他汀类药物治疗，LDL-C的目标值<2.07mmol/L（80mg/dl）（证据水平A）Ⅱb类：糖尿病或代谢综合征合并低HDL-C和高甘油三酯血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗（证据水平B）中华心血管病杂志2007,35(3):193-206减轻症状、改善缺血的药物治疗建议

缓解、预防

心绞痛急性发作长期缓解心绞痛症状症状不能控制

加用长效钙拮抗剂或长效硝酸酯药短效硝酸甘油使用

受体阻滞剂

证据强度BABB不能耐受钙拮抗剂长效硝酸酯药

尼可地尔中华心血管病杂志2007年3月第35卷第三期ACS的临床类型ST段抬高性急性心肌梗塞（STE-AMI）

---Q波心肌梗塞、透壁性心肌梗塞非ST段抬高性急性心肌梗塞（NSTE-AMI）

---心内膜下心肌梗塞不稳定性心绞痛（UAP）恶化型劳力性心绞痛、初发型劳力性心绞痛自发性心绞痛：卧位、梗死后、变异性心绞痛、中间综合征心脏骤停NSTE—AMI和UAP统称为非ST段抬高性急性冠脉综合征（NSTE—ACS）不稳定心绞痛危险分层低危组：初发、恶化劳力型，无静息时发作，发作时ST

<1mm时间<20min，肌钙蛋白T或I正常中危组I：A：１个月内出现静息性心绞痛,但2４h内无发作（多由劳力型心绞痛发展而来）；B：梗死后心绞痛，发作时ST>1mm，时间<20min，肌钙蛋白正常或轻度升高`高危组：A：４８h内反复发作静息性心绞痛；B：梗死后心绞痛，发作时ST>1mm，时间>20min，肌钙蛋白轻度升高。非ST段抬高性急性心肌梗死(NSTEAMI)ECG：不表现ST抬高，常表现为ST段下移、T低平或倒置急性心肌梗死的临床表现突发??胸闷或胸痛??心功能不全的表现多见于老年人、糖尿病、多支病变、心力衰竭等患者多有心肌损伤标记物的升高：TNT、CK-MB、心肌酶等尽早常规冠状动脉造影：正确指导介入治疗NSTE-ACS的处理阿斯匹林、氯吡格雷、普通肝素、硝酸酯类、β-B、ACEI高危低危计划介入治疗计划保守治疗安排即刻造影（小时）GPI可以延迟计划早期造影（<48小时）给予上游的GPI，如：Tirofiban;Eptifibatide早期非侵入性的负荷试验PCI+Abciximab或EptifibatidePCI+续用Tirofiban，EptifibatidePCI，酌情给予Abciximab或Eptifibatide药物治疗STE-AMI的处理（症状出现12小时内？）到达能开展PCI的医院直接PCI到达不能开展PCI的医院≥3-12小时<3小时立即转院溶栓治疗成功再通无条件在<24小时内PCI出院前存在缺血缺血指导下的PCI失败挽救PCI有条件在24小时内行PCI溶栓后PCI复方丹参滴丸多靶点药理作用增加冠脉血流量；增加心肌耐缺氧，保护缺血心肌；抗血小板聚集，防止血栓形成；抑制动脉粥样斑块形成及内膜增生；改善微循环；降低全血粘度及血栓指数复方丹参滴丸对心肌的保护保护心肌细胞

抑制钙离子超载，改善心肌能量代谢，对缺血心肌有保护作用改善心肌耗氧

在不减少心输出量的同时降低心肌耗氧量，缩小缺血区面积。

王孝铭中国病理生理杂志.2001,17(7):690-691*Δ#正常对照组（I）；缺氧10min组（II）；缺氧10min加丹参组〔Ⅲ〕；缺氧10min／复氧10min组（IV）；缺氧10min／复氧10min加丹参组（V）复方丹参滴丸对缺氧心肌细胞Ca2+浓度的影响注：*p＜（I）；Δp＜（IV

）;#p＜0.05vs（II

）王孝铭中国病理生理杂志.2002,18(10):1271-1275正常对照组(controlgroup);单纯缺氧／复氧组(A／Rgroup);复方丹参滴丸前保护组(pre—DSgroup);复方丹参滴丸后保护组(post—DSgroup);消心痛前保护组(pre—IDgroup);消心痛后保护组(post—IDgroup)

复方丹参滴丸对缺氧／复氧心肌能量代谢的影响

Fas系统参与粥样斑块的破溃过程

不稳定斑块

VSMC是粥样斑块纤维帽中唯一产生间质胶原纤维的细胞

VSMC凋亡是由Fas/FasL系统介导凋亡增多必然导致纤维帽变薄，斑块易于破裂凋亡的VSMC还能产生凝血酶，诱发血栓形成

缺氧组Fas／FasL蛋白表达的变化

缺氧组Fas／FasL蛋白PEI均显著大于对照组(p<0.05)，丹参滴丸组(DSP)Fas／FasL蛋白PEI显著低于缺氧组(p<0.05)

王孝铭中国病理生理杂志.2003,19(4):409-502复方丹参滴丸对心肌缺氧／复氧

Fas／FasL蛋白表达的影响

缺氧30min再给氧4h组Fas／FasL蛋白表达的变化

复氧组Fas／FasL蛋白PEI均显著大于对照组(p<0.05)，丹参滴丸组(DSP)Fas／FasL蛋白PEI显著低于缺氧组(p<0.05)

王孝铭中国病理生理杂志.2003,19(4):409-502复方丹参滴丸对心肌缺氧／复氧

Fas／FasL蛋白表达的影响

注：*P<0.05CRP正常值为小于10mg/L复方丹参滴丸对冠心病各组治疗前后CRP水平变化（x±s，mg/L）中华现代内科学杂志2006年第3卷第1期复方丹参滴丸对心绞痛患者血清CRP的影响*复方丹参滴丸在AMI不同发病时间对血清TnT浓度的影响注：对照组为西药常规治疗，治疗组为在常规治疗的基础上加用复方丹参滴丸表1两组不同时点血清TnT浓度值注：*P<；**P<复方丹参滴丸在AMI不同发病时间对血清TnT浓度的影响表2两组不同时点血清TnT比较****复方丹参滴丸对溶栓治疗后再通指征和并发症及4周病死率影响组别例数再通指征并发症4周时死亡ST段回落酶峰提前胸痛缓解RPA再通心力衰竭梗死后心绞痛出血丹滴组3627（75）22（61）30（83）19（53）*22（61）3（8）*2（6）*0（0）1（3）对照组4129（71）24（59）32（78）33（80）23（56）15（37）7（17）1（2）4（10）中国中西医结合杂志.2005年9月第12卷第5期例（%）RPA：再灌注心律失常*小结复方丹参滴丸可以减轻心肌细胞缺氧时钙离子超载，改善心肌细胞能量代谢。复方丹参滴丸可以通过下调Fas／FasL蛋白表达，以减少细胞凋亡，从而减轻心肌细胞的缺氧损伤。复方丹参滴丸可以明显降低AMI患者血清TnT浓度峰值，缩短TnT升高持续时间，从而保护缺血心肌细胞。复方丹参滴丸可以使RPA、心力衰竭、梗死后心绞痛的发生率及并发症降低，显示了复方丹参滴丸可以保护I/R心肌细胞的损伤。复方丹参滴丸对高脂血症

狗的血脂影响国家自然基金资助项目（10172009）中国血液病学杂志.2004;14(1)与正常对照组比较，*P＜，**P＜；与模型组比较，#P＜，##P＜（以下同）**#**##FromVulnerableplaquetoVulnerablepatient目前针对ACS的研究，已由过去单纯重视局部（易损斑块，易损血液和易损心肌）转为重视整体（易损病人）复方丹参滴丸抗血小板聚集作用的可能机制Aggregation

ofplateletsintoathrombusPlateletsEndothelialcellsSubendothelialspacePlateletsadheringtosubendothelialspacePlateletthrombus血小板聚集和活化NormalplateletsinflowingbloodPlateletsadheringtodamagedendothelium

andundergoing

activationAspirinNSAIDsADPreceptorCOX-1TXA2GPIIb-IIIaSignallingpathwaysADPreceptorantagonistsClopidogrelTHROMBINreceptorThrombininhibitorsIIFibrinogenPhosphodiesteraseinhibitorsdipyridamoleFibrinogenReceptorAntagonistsAATargetsforanti-platelettherapyPlatelet-fibrinogeninteractionPlatelet

aggregationBloodvesselwallPlateletPlateletIIb/IIIaFibrinogenIbreceptorSiteofinjuryPlateletadhesionIIb/IIIa

receptorblockersIbIbIbIb阿司匹林作用机理ASA使得环氧化酶发生乙酰化阿司匹林抵抗定义应用阿司匹林作为心脑血管疾病的二级预防，阿司匹林未完全预防栓塞及其它缺血事件服用阿司匹林患者体外试验血小板聚集功能未受到抑制或出血时间未延长（引自PatronoＣ,etal.Chest,1998,114:470-488s.）

PrevalenceofASAResistance

GumPAetal.AmJCardiol2001;88:230-235ASA-R:meanaggregation≥70%withµM10ADP&≥20%with0.5mg/mlAA325patientswithstableCVDtakingASA325mg>7daysASAResistanceandClinicalOutcomeinCVDPatientsGumPA,etal.JAmCollCardiol2003;41:961-965ASA-R:meanaggregation≥70%with10µMADP&≥20%with0.5mg/mlAA326CVDpatientsonASA325mg>7days

AspirinResistantPatientManagementIncreaseaspirindoseEliminateinterferingsubstances(NSAIDs)Useotheranti-plateletmedicationssuchasclopidogreltopreventrecurrentischemiceventsEducatepatientonimportanceofcomplianceConclusionsASAuseassociatedwith23%reductionintheoddsofvasculareventsBeneficialanti-thromboticeffectofASAmediatedbyirreversibleacetylationofCOX-1ASAresistance5-60%ASAresistanceassociatedwithincreasedriskofmajoradversecardiovascularevents2003年11月-2005年1月从成都、石家庄、沈阳、昆明等地筛选出阿司匹林抵抗患者开展复方丹参滴丸干预作用的研究本组筛选出阿司匹林抵抗患者86名（男57名，女29名，年龄岁）入组标准

1、连续服用阿司匹林≥75mg/天、≤325mg/天2、连续服用阿司匹林超过两周3、应用美国CHRONO-LOGAGGREGOMETER540VS检测其花生四烯酸诱导的血小板最大聚集率≥20%

同时符合上述三条者可入选（JAmCollCardiol2003;41:961–965）血液系统疾病（尤其是出血性疾病）恶性肿瘤慢性阻塞性肺疾病（COPD）

符合其一者即被排除排除标准分组合用复方丹参滴丸组，n=55继续服用原剂量阿司匹林加用复方丹参滴丸10粒/次，3次/日，共2周单用复方丹参滴丸组，n=31停用阿司匹林2周后，改用复方丹参滴丸10粒/次，3次/日，共2周分组

单用复方丹参滴丸组与合用组比较：两组年龄、性别，治疗前血小板最大聚集率之间无统计学差别（）冠心病、脑血管意外后遗症等一般情况无统计学差别疗效判定标准显效：血小板最大聚集率小于≤20%（效果等同于正常阿司匹林效力）有效：血小板最大聚集率≥20%，但治疗前后血小板最大聚集率变化大于±10%无效：治疗前后血小板最大聚集率变化在±10%范围以内升高：治疗前后血小板最大聚集率升高≥10%有效率=（显效人数+有效有效）/总人数

治疗总有效率为85%治疗效果人数比例%显效46/5583有效1/552无效1/552升高7/5513一、合用组加用复方丹参滴丸对阿司匹林抵抗的总有效率达到85%（47/55）合用组

血小板最大聚集率前后比较

加用复方丹参滴丸血小板最大聚集率平均降幅为51.57%注：降低幅度=(用药前值-用药后值