医疗质量自查制度

医疗质量自查制度精选（九篇）

第1篇：医疗质量自查制度范文

医疗器械药品自查报告我院遵照X区X食药监发【201x】27号、

29号文件精神，组织相关人员重点就全院药品、医疗器械进行了全

面检查，现将详细状况汇报如下：

一、健全平安监管体系、强化管理责任

医院成立了以院长为组长，各科室主任为成员的平安管理组织,

把药品、医疗器械平安管理纳入医院工作重中之重。建立完善了一系

列药品、医疗器械相关制度，医疗器械不良事务监督管理制度，医疗

器械储存、养护、运用、维护制度等，以制度来保障医院临床工作的

平安。

二、建立药品、器械平安档案，严格管理制度

制定管理制度，对购进的药品、医疗器械所具备的条件及供货商

所具备的资质做出了严格的规定，保证购进药品、医疗器械的质量和

运用平安，杜绝不合格药品、医疗器械进入医院。保证入库药品、医

疗器械的合法及质量，仔细执行出入库制度，确保医疗器械平安运用。

三、做好日常的维护保管工作

加强储存药品器械的质量管理，有专管人员做好药品器械的日常

维护工作。防止不合格药品医疗器械进入临床，特制订不良事故报告

制度。如有药品医疗器械不良事务发生，应查清事发地点，时间，不

良反应或不良事务基本状况，并做好记录，快速上报区药监局。

四、为诚信者创建良好的发展环境，对于失信行为予以惩戒加

大行政、医疗问责力度，加强法律、法规、业务技能、工作作风、教

化培训，落实责任，平安治理。

五、合法、规范、诚信创建平安医院

树立〃平安第一〃的意识，增加医院药品器械平安项目检查，刚好

排查药品医疗器械隐患，监督频次，巩固医院药品医疗器械平安工作

成果，营造药品器械的良好氛围，将医院办成患者满足，同行认可,

政府放心的好医院。

拓展：医疗器械经营企业自查报告我公司遵照国家食品药品监督

管理总局关于施行医疗器械经营质量管理规范的公告（201X年第58

号）文件精神，组织相关人员重点就我公司经营的全部医疗器械进行

了全面检查，现将详细状况汇报如下：

一、强化制度管理，健全质量管理体系，保障经营过程中产品的

质量平安

公司成立了以总经理为主要领导核心、各部门经理为主要组织成

员、全体员工为主要监督执行成员的平安管理组织，把医疗器械平安

的管理纳入我公司工作重中之重。加强领导、强化责任，增加质量责

随意识。公司建立、完善了一系列医疗器械相关管理制度：医疗器械

选购、验收、贮存、销售、运输、售后服务等环节实行有效的质量

限制措施，以制度来保障公司经营活动的平安顺当开展。

二、明确岗位职责，严格管理制度，完善并保存相关记录或档案

管理制度

公司从总经理到质量负责人到各部门员工每个环节都严格杈据

医疗器械经营质量管理规范制定相应管理制度，对购进的医疗器械所

具备的条件及供货商所具备的资质做出了严格的规定，保证购进医疗

器械的质量和运用平安，杜绝不合格医疗器械进入医院。保证入库医

疗器械的合法及质量，仔细执行出入库制度，确保医疗器械平安运用。

企业质量负责人负责医疗器械质量管理工作，具有独立裁决权,

主要组织制订质量管理制度，指导、监督制度的执行，并对质量管理

制度的执行状况进行检查、订正和持续改进，刚好收集与医疗器械

经营相关的法律、法规等有关规定，实施动态管理。针对不合格医

疗器械的确认，不良事务的收集和报告以及质量投诉和器械召信息

等事务实时监督，定期组织或者帮助开展质量管理培训。公司已

经根据新版器械经营质量管理规范的要求对全部计算机系统进行改

造和升级，安装有最新版新时空软件系统能够满意医疗器械经营全过

程管理及质量限制，并建立有相关记录和档案，针对以前在部分留档

供应商资质不完善状况也刚好索要补充做进一步的完善保存。

三、人员管理

我公司医疗器械工作由专业技术人员担当，并定期进行相关法律

法规及相关制度的培训，确保工作的顺当进行；每年组织干脆接触医

疗器械的工作人员进行健康检查，并建有健康档案。

四、仓储管理

第2篇：医疗质量自查制度范文

一、指导思想和目标

全面实行医药卫生体制改革和2022年全省、全市、全区卫生工

作会议精神，仔细学习实践科学发展观，坚持以人为本，以病人为中

心，进一步深化〃医院管理年〃和〃医疗质量万里行〃活动，完善医疗质

量管理与限制体系，持续改进医疗质量，保障医疗平安，努力为人民

群众供应平安、有效、便利、价廉的医疗服务。

通过开展〃医疗平安年〃活动，达到〃规范临床诊疗行为，提高医

疗服务质量，强化质量平安意识，构建和谐医患关系，杜绝或削减医

疗事故的发生〃的目标。

二、活动主要内容

（一）加强岗位教化培训，强化医疗平安意识。各医疗机构要加

强对医务人员医疗质量、平安教化和相关技能培训，提高医务人员医

疗风险、平安责随意识；要加大对医疗机构质量平安管理人员和全体

工作人员的管理、教化力度，更新质量平安观念，提高质量管理理论

水平和实际操作实力。开展以"高校习、大练兵、大比武〃为主题的岗

位技术大练兵活动，进一步强化医务人员〃三基三严''训练，拓展医护

药技岗位培训内容，不断增加医务人员的职业素养；组织急危重病抢

救技能、临床常用诊疗技术等专题讲座，开展徒手心肺复苏技能考核

评比，规范各项医疗操作规程，全面提升医疗服务水平。同时，围绕

〃医疗平安年〃活动，组织开展形式多样的宣扬报道活动，大力宣扬医

疗质量的新思路、新举措、新成果，突出管理、突出质量、突出平安，

营造有利于促进医疗平安、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。

（二）加强医疗平安管理，完善质量限制体系。进一步深化〃医

院管理年〃和''医疗质量万里行〃活动，以持续改进质量，保障医疗平

安为主题，强化院长医疗平安第一责任人的意识，强化科室建设和规

范管理，围绕医院管理的重点环节和重点部位，加大明察暗访力度,

重点对急诊急救、围手术期平安管理、手术分级管理、医疗技术准入、

病案质量、关键流程的患者识别措施、紧急值报告、协助科室病人抢

救、抗菌药物合理应用和突发事务应急处置等薄弱环节进行检查，仔

细查找平安隐患，不断整改提高，推动病人平安目标和各项核心制度

的落实。各医疗机构要以〃医疗质量示范科室〃和〃护理服务示范病房〃

创建为抓手，进一步充溢完善院、科两级质量管理体系，设置专人负

责医疗质量和平安管理工作，切实担当起质量限制管理职能，定期进

行医疗质量管理和医疗平安指标的分析与持续改进工作，不断提高临

床科室自我管理实力和医院整体管理水平。

（三）规范诊疗行为，落实医疗核心制度。健全医院规章制度和

人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗平安核心制度，如首诊

负责制度、三级医师查房制度、知情同意制、病例探讨（包括术前、

疑难病例、死亡病例等）制度、会诊制度、危重患者抢救制度、技术

准入制度、值班和交接班制度等，加强医患沟通沟通，落实各项病人

平安目标。各医疗机构要仔细落实《病历书写基木规范》和《省医疗

文书书写规范（2022年版）》，重点加强运行病历的实时监控与管理，

主动开展病历质量展评活动。各医疗机构要建立完善手术分级管理制

度，实行手术资格准入、分级管理、重大手术报告与审批、手术平安

核查与风险评估制度，加大对外科医师专业技术实力的考核，依据考

核状况授予相应手术权限，并实施动态管理。

（四）加强执业管理，严格医疗服务要素准入。仔细贯彻《医疗

机构管理条例》、《执业医师法》和《护士条例》等卫生管理法律、法

规，严格根据《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目开展诊疗活动，

严格医疗、护理、检验、药剂、影像等从业人员的资格审核，做到持

证上岗，依法执业c仔细贯彻《医疗技术临床应用管理方法》，严格

落实医疗技术准入和分类管理制度，加强对各级各类医疗机构《第一

类医疗技术项目》，尤其是手术和植（介）入医疗技术项目的备案审

核，提高医疗质量，保障医疗平安。各医疗单位要仔细做好医疗技术

项目的自查审核工作，并刚好报注册卫生行政部门备案。

（五）加强医院感染限制，落实病人平安目标。以实行《医院消

毒供应中心管理规范》、《手术室管理规范》、《医疗机构血液透析室管

理规范》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等为重点，主动开展〃限制

医院感染，保障医疗平安〃专项治理行动，组织各级各类医疗机构医

院感染限制学问技能的全员培训、岗位练兵和学问竞赛活动。加强对

手术室、消毒供应中心、血液透析室、内镜室、重症医学科等重点部

门、重点环节的医院感染限制，有效预防和限制医院感染。对全区消

毒供应中心进行考核评估，对血液透析开展专项检查，保障医疗质量

和平安。

（六）改进医疗服务，构建和谐医患关系。接着深化〃两好一满

足〃活动，主动推动公立医院开展预约诊疗工作，坚持无节假日门诊、

检查和手术，不断促进各级各类医疗机构和广阔医务人员强化以人为

本的服务理念，改善服务看法，简化服务流程，优化就医环境，提高

工作效率，便利群众就医，维护患者利益。各医疗机构要进一步建立

和完善医患沟通制度体系，探究制订人性化的医患沟通协议书。全面

落实卫生部、国家中医药管理局《医院投诉管理方法（试行）》，建立

患者投诉管理机制，设立或指定特地部门接受、处理患者和医务人员

投诉，刚好有效化解冲突纠纷，持续改进医疗质量。建立医疗质量平

安预警和责任追究制度，严格执行《重大医疗过失和医疗事故报告制

度》制度，以重大医疗平安事务为切入点，建立医疗质量平安告诫谈

话制度，严厉查处由于核心制度不落实、责任心不强、三基三严不到

位、知情同意缺陷造成重大医疗事故责任人，为公立医院改革全面启

动创建良好环境和条件。

三、活动实施步骤

（-）动员部署阶段（2022年3-4月）。仔细学习贯彻全国、省

市区卫生工作会议精神，把〃医疗平安年〃活动与医院管理年、医疗质

量管理效益年、医疗质量万里行活动有机结合起来，依据工作实际制

定本单位详细实施方案，明确工作重点、组织分工、活动支配，落实

各项活动内容。

（二）组织实施阶段（2022年4—12月）。

1、医院自查与改进工作。各医疗机构针对2022年"医疗质量万

里行”活动自查和各级卫生行政部门督导中发觉的问题仔细整改；比

照本年度活动方案要求，再次进行全面自查，提出各项改进措施，并

狠抓落实。医院在自查与改进工作阶段，要注意发挥医务人员的主动

性和创建性，学习先进做法和阅历，通过自查和改进工作，逐步实现

〃医疗平安年〃活动目标。

2、区卫生局督查。在医院全面自查和改进工作的基础上，区卫

生局对医院开展活动状况进行指导，对落实状况进行评价和监督检查。

收集和总结活动中的好阅历、好做法和好典型，刚好推广。对重视小

够，活动开展不力，成效不明显的，要通报指责，对严峻违反有关规

定，或造成医疗质量、平安事务的人员要肃穆处理

（三）总结沟通阶段（2022年1—2月）。各医疗单位要仔细总

结活动开展状况和整改结果，进一步加强医院内涵建设，提高医疗质

量，保证医疗平安，改进医疗服务的阅历。要选树一批管理好、服务

好、社会反映好、效益好的先进典型，进行宣扬报道。

四、工作要求

（一）强化质量意识，加强组织领导。医疗质量是医院的立院之

本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命平安，关系医疗

机构的声誉和影响，关系卫生系统的公众形象。在全区卫生系统开展

〃医疗平安年〃活动，是卫生系统坚持以人为本、贯彻科学发展观、改

进医疗质量管理、构建和谐医患关系、促进医疗卫生事业健康发展的

一项重要举措。各级各类医疗机构要进一步强化质量、平安意识，明

确医疗机构负责人为医疗平安管理工作第一责任人，切实加强组织领

导，实行有效措施，加大自查、督导力度，确保活动取得实效。

第3篇：医疗质量自查制度范文

［关键词］四个机制；妇幼保健机构；医疗质量管理

［中图分类号］R197.3［文献标识码］A［文章编号］1674-4731(2022)

01(b)-0168-03

医疗质量与平安是医院管理永恒的主题，在当前社会发生深刻变

革、医患冲突较为突出的特别时期尤为如此［1］,如何做好医疗质量管

理，供应优质的医疗服务，保证医疗质量与平安，成为医院管理者始

终以来探讨的重点和难点［2］。近年来，随着国家医疗保障全覆盖政策

的深化推动，妇幼保健院自身医疗业务量不断增大，快速发展的业务

必需要有不断提升的医疗质量作保障。然而，基层妇幼保健机构医疗

质量管理相对薄弱，如何保证医疗服务质量，努力缩短与综合医院医

疗质量管理之间的差距，切实为广阔患者服好务，增加基层妇幼保健

院的生存与发展实力，我院结合工作实际，建立四个机制，强化医疗

质量管理，取得肯定的成效。

1建立约束机制，强平安意识

L1制定质量标准

每年初制定《医疗、护理工作质量考核方案》，确立质量与平安

工作的重点目标，量化评分标准，引导医务人员不断增加质量意识、

责随意识和平安意识。

L2编印管理手册

编印《医患沟通实施指南》《医务人员行为规范》《全员岗位责任

制》《科主任工作手册》《护士长工作手册》《职能科室科长手册》《质

控员工作手册》等，将医疗活动的每一个环节进行标准化管理，制定

相应的流程和操作规定，从而规范医疗行为［3］。

1.3建立质控体系

医疗质量限制体系的建立是保障医疗质量与平安的重要方式

[4-5],我院建立医务、护理、质控、院感、病案五大质量监控体系,

实行院部、科室负责人、科内质控员三级质量限制，设置住院总医师、

实习护士长、班组长岗位，帮助科室负责人参加质量管理。

1.4落实每日无差错签名制

每天科室交班会后，由科主任、护士长带头，全科职工在无差错

警示本上签名，不断提升平安意识。确定每月第四周为〃平安警示教

化周〃，科室及每名职工小结当月医疗平安质量工作状况，查找日常

工作中的问题，科室负责人随时完善整改措施，健全医务人员自控和

互控机制，教化引导职工始终保持如履薄冰的职业平安操守。

1.5坚持医疗平安例会制度

医院每季度一次平安例会，医务科、护理部通报季度全院医疗平

安状况，各科室负责人汇报季度科室医疗平安工作状况，查找日常工

作中的环节平安隐患，针对问题，汇报整改措施，相互借鉴管理阅历，

不断提升管理质量。

2建立考核机制，强环节落实

2.1强化检查力度

①强化医疗质量检查：医务科每天下科室，针对临床医技科室

重点督查，对特别限用药品进行清查，统一规范运用程序，制定各级

医生运用权限。定期对医务人员急救水平进行普查，要求临床科室对

全部新患者、疑难、危重患者一律要求床头交班，医疗、护理二线值

班随叫随到；各手术科室严格执行手术分级制度；协助检查科室全部

阳性结果刚好通知责任医生；二线医师每日巡查病房2次，一线医师

每日查房至少3次，危重患者随时查看。②强化护理质量检查：护

理部每天下科室重点查看护理人员操作规范，〃三查七对〃执行状况,

急救药品、器材和高危药品管理，危重患者护理措施是否落实，护士

站、治疗室、值班室、库房管理是否规范等，刚好发觉、解决问题。

要求二级质控组做到〃走动式管理〃，每周对基础特1级专科护理、科

室管理、整体护理与优质服务、医院感染限制、护理病历书写等开展

专项检查，每周进行案例剖析、平安讲评。要求一级质控组成员熟识

质量限制内容的细则，驾驭检查方法及质量限制标准，明确职责[6],

比照考核标准及《患者平安目标》自查科内护理质量标准落实状况,

强化基础护理和专科护理，与科内护理绩效考核挂钩。通过三级质控

体系，形成了时时监控，层层把关，刚好落实的良性循环机制⑺。

③强化院感质量检查：重点做好传染病防控，针对手足口、麻疹等

传染病多况，督导应急预案演练、预检分诊、发热门诊和留观室的启

用、就诊流程、消毒隔离制度落实状况，确保医院传染病防控工作井

然有序。院感办每日到科室指导各项消毒隔离措施，检查医疗废物分

类处置状况，普查归档病历，动态分析医院感染发病率.，开展生物监

测，监督医务人员洗手依从性，督促病区开窗通风，实行综合管理措

施，降低院感率。

2.2强化环节监控

①院部强化科主任作为科室平安第一责任人的意识，注意关键

环节质控，对〃特别〃患者的管理，要求科主任主动介入，主动沟通,

增加查房次数，细致评估患者预后，担心全动态刚好向院部反映，防

患于未然。②门诊部严把医疗文书关、检查关、平安用药关、医患

沟通关、输液巡察关、留观标准关、特别患者签字关、层级上报关等，

确保门诊工作平安。③住院部强化核心制度的驾驭程度和执行力，

要求每一位医务人员熟识科室近期平安工作重点及阶段性平安隐患

整改措施，熟识消防、治安、生产平安突发事务应急处理事项。

第4篇：医疗质量自查制度范文

1资料来源与方法

L1资料来源依据河南省卫XI项目课题组的工作安排，我们在河南

省的5个项目县选取了其中之一作为实地调查样本，同时将该县所辖

乡镇根据经济发展水平划分为3类，每类各随机抽取1个作为样本乡

镇，在每个乡镇所辖行政村随机抽取6个作为样本村。依据课题组预

先设计的调查问卷及访谈提纲，对样本县人民医院、3所乡镇卫生院及

18个村卫生室进行现场调研。

1.2方法在选定的县医院就医疗服务质量管理制度的制定,主要包

括岗位工作制度、医疗核心工作制度、临床科室工作制度、医技科室

工作制度、护理管理制度、医院感染管理制度、ICU工作制度设计出

7份调查问卷,请业务院长、医务科科长、护理部主任、各科临床医技

科室主任、医生和护士各5名进行问卷调查。在乡镇卫生院就医疗服

务质量管理制度的制定，主要包括岗位工作制度、医疗核心工作制度、

临床科室工作制度、医技科室工作制度、护理管理制度、医院感染管

理制度设计出6份调查问卷，请乡镇卫生院的业务院长、总护士长、

各临床科室主任、医技科室负责人、医生和护士各5名进行问卷调查。

在村卫生室就医疗服务质量管理制度的制定,主要包括值班制度、诊

断室工作制度、治疗室工作制度、传染病管理制度、处方制度、医疗

废物管理制度等，对各村的卫生室负责人进行问卷调查。在对医疗服

务质量管理制度的制定方面进行问卷调查的同时，就各单位质量管理

制度的执行状况及医疗服务质量的现状进行了个人深化访谈。课题组

设计了访谈提纲，主要内容包括:①单位如何对医疗服务质量进行管

理的;②根据国家颁布的医疗服务质量管理相关标准和规范,医院是

否制定了一些标准和规范的实施细则;③医院的院文化建设状况如

何;④参与了乡村一体化管理了吗;⑤医务人员接着教化状况;⑥对

所在单位医疗服务质量管理的现状是否满足，若不满足,理由是什么。

访谈对象与问卷调查对象相同。

2结果

2.1县人民医院医疗质量与平安管理规章制度如医疗工作核心制

度的首诊负责制度、三级医师查房制度、值班交接班制度、查对制度、

病例探讨制度等，临床科室工作制度如内、外、妇、儿科工作制度等,

医技科室工作制度如检验科、病理科、内窥镜室工作制度等，护理管

理制度、医院感染管理制度等都有;岗位职责如医疗质量管理委员会

职责、药事管理委员会职责、院长职责、各级临床医师及护士职责等

也都有;医院实行院科二级质量限制管理,院级由医疗质量管理委员会

及医务科、护理部等职能部门行使限制管理职权，科级以各临床医技

科室为单元负责各自的质量限制;医院的医疗质量与医疗平安状况总

体上比较满足，但是存在的问题也还是不容忽视，医疗隐患、医疗纠纷

时常存在，医院的质量与平安管理措施有时不能落实如每月的医疗质

量考核惩罚，而有些制度在实际操作中存在困难如医师会诊制度，有些

制度如抗菌素的运用管理还没有制订。在医护人员培训方面医院重视

不够,接着教化制度不完善，缺少良好的成长环境。

2.2乡镇卫生院3所乡镇卫生院医疗质量与医疗平安管理规章制

度如医疗工作核心制度的首诊负责制度、值班交接班制度、查对制度、

病例探讨制度等基本上都有，临床医技科室工作制度及护理管理制度、

医院感染管理制度等不全;岗位职责如院长职责、各级临床医师及护

士职责等有,而院级质量管理组织机构及职责不全如院级没有设立质

量管理小组、也没有设医务科;医院实行院科二级质量限制管理，院级

由业务院长、总护士长来行使限制管理职权，由于业务院长、总护士

长管理的事情比较多，很难有更多的时间来抓医疗质量，因此效果不太

志向。在3所乡镇卫生院中一些医疗核心制度如首诊负责制度、病例

探讨制度等执行不到位,医技部门没有建立相应的操作规范，医疗质量

与医疗平安管理措施时有不能落实的现象，医护人员的〃三基〃培训医

院重视程度不够，医务人员尤其是年轻的医生、护士质量意识、平安

意识不强，病案记录简洁、不规范，对病人的知情告知不重视，医患沟通

欠主动。

2.3村卫生室在调研的18个村卫生室中，医疗质量与医疗平安管

理规章制度如值班制度、诊断室工作制度、治疗室工作制度、传染病

管理制度等有，但处方制度、医疗废物管理制度没有;卤位职责不全。

大部分村卫生室负责人认为村医接着教化的机会太少,村卫生室的工

作条件、工作环境比较差。在乡村卫生一体化实施方面，乡镇卫生院

与各村卫生室联系较紧密，在诊疗业务上,乡村逐级转诊制度实施亦较

好，村卫生室主要担当预防保健和常见病的诊疗以及一些慢性病的后

期康复工作。

3探讨与建议

医疗服务质量是医疗卫生服务机构的生命线，医疗服务质量管理

是医疗服务管理的核心，提高医疗服务质量是强化医疗服务管理，改善

医疗卫生服务的根本目的。农村卫生工作担负着我国农村人口的卫生

保健的重要任务，随着社会经济的发展和疾病谱的变更,要求农村卫生

医疗服务质量要不断地提高，才能满意人民的健康的须要，而完善农村

卫生医疗服务质量管理是提高医疗服务质量的强有力的措施。笔者通

过这次对河南农村卫生工作的现场调查,深深地感受到完善农村卫生

医疗服务质量管理的必要性。在此，笔者对完善农村卫生医疗服务质

量管理提几点建议供参考。

3.1建立健全医疗质量管理组织机构健全的组织机构是提高医疗

服务质量的强有力的组织保证。县、乡、村各级医疗机构要依据各自

的详细状况建立健全机构内部的医疗质量管理组织，明确医疗质量管

理组织的职能，要树立医疗质量管理组织的〃威信〃，充分发挥其监督管

理作用。在设计组织机构时不仅要考虑到医院层级、科室部门层级,

还要考虑到个人层级，建立层层有组织、有管理、有责任的医疗质量

管理体系。

3.2建立并完善医疗服务质量管理制度医疗服务质量管理制度是

在医疗服务质量管理过程中各级各类人员应当所遵循的管理规定。它

可以维护正常的医疗服务及其管理工作秩序，保证明现质量管理目标。

管理制度具有以下特点:一是约束性，管理制度明确规定了在质量管理

及其活动中应当做什么，不应当做什么。它是开展质量管理和供应医

疗服务的行为准则,各有关单位、部门或个人必需严格遵守或遵照执

行。二是权威性,质量管理制度应当由权威机构或领导颁布，是权威机

构或领导权力意志的反映,一旦颁布就应当严格执行。三是相对稳定

性。质量管理制度是质量管理的行为准则,不宜常常变动和修改，应具

有相对稳定性。在所调研的县、乡、村各级医疗机构中，其医疗服务

质量管理制度均存在不同程度的不足，各单位应当依据各自的状况建

立并完善医疗服务质量管理制度，这些制度要详细、可行，真正使医疗

质量管理做到有规可循、有章可依,促进医疗质量的持续提高。

3.3合理划分质量管理职责医疗服务质量管理职责是医疗服务质

量管理组织体系中各管理主体在质量管理工作中所担当的详细管理

责任。通过对各质量管理主体的职责划分，使得整个管理体系的职责

得到统一规划，各管理主体在质量管理中的任务进一步明晰，可以有效

解决质量管理职责不明确，做事推诿和管理效率低下的问题，从而达到

提高医疗服务质量，保障医疗平安的目的。县、乡、村各级医疗机构

应当依据自身实际，对本单位的医疗服务质量管理主体的详细工作职

责进行划分,并将各管理职责详细落实到部门、岗位以及详细人。最

好把本院详细的职责分工印刷成册，并分发到每一个责任主体，同时把

各管理职责制成标牌，悬挂在相关责任主体工作场所的显著位置，以便

于遵照执行和接受监督。单位质量管理职责考核方案，把各管理主体

质量管理职责的执行与落实状况纳入到月、季、年度的考核工作中去

并与奖金的发放、评先评优干脆挂钩。

第5篇：医疗质量自查制度范文

在上级医保部门的正确领导下，我中心严格遵守国家、省、市的

有关医保法律、法规，仔细执行医保政策。依据安人社{2022}18号文

件要求，经过仔细自查，现将自查状况报告如下：

一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系

接到通知后，我中心马上成立了以付主任为组长，医保科及工作

人员为组员的自查领导小组，比照有关标准，查找不足，主动整改。

我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医

疗保险费制度政策，是社会主义市场经济发展的必定要求，是保障职

工基本医疗，提高职工健康水平的重要举措。我中心历来高度重视医

疗保险工作，成立了特地的管理小组，健全管理制度，多次召开专题

会议进行探讨部署，定期对医师进行医保涪训。

二、规范管理，实行医保服务标准化、制度化、规范化

近年来，在市医保局的正确领导及指导下，建立健全各项规章

制度，如基本医疗保险转诊管理制度，住院流程，医疗保险工作制度。

设置〃基本医疗保险政策宣扬栏〃和投诉箱，编印基本医疗保险宣扬资

料，热心为参保人员询问服务，妥当处理参保患者的投诉。在中心显

要位置公布医保就医流程，便利职工就诊就医购药；简化流程，供应

便捷、优质的医疗服务。参保职工住院时严格进行身份识别，杜绝冒

名就诊和冒名住院现象。严格病人收治、出入院及监护病房收治标准,

贯彻因病实治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，无伪造、

更改病历现象。主动协作医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监

督、审核并刚好供应须要查阅的医疗文档及有关资料严格执行有关

部门制定的收费标准，无独立项目收费或抬高收费标准。

加强医疗保险政策宣扬，以科室为单位常常性组织学习，使每

位医护人员更加熟识书目，成为医保政策的宣扬者，讲解者,执行者。

三、强化管理，为参保人员就医供应质量保证

一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。仔细落实首诊医

师负责制度、三级医师查房制度，交接班制度。疑难、病重、死亡病

例探讨制度、病历书写制度、会诊制度、技术准入制度、医疗核心制

度。二是在强化核心制度落实的基础上，注意医疗质量的提高和持续

改进。健全完善了医疗质量限制体系，考核评价体系及嘉奖约束机制,

实行中心、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层

层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深化到临床一线刚好发

觉、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范交接班、主任查房及病

例探讨流程。对抗生素的运用，根据医师权限，分级审核运用。三是

员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。主动学习

先进的医学学问，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者

服好务，同时加强人文学问和礼仪学问的学习和培育，增加自身的沟

通技巧。四是把医疗文书当作限制医疗质量和防范医疗纠纷一个重要

环节来抓，严格执行《病历书写基本规范》、《处方管理方法》等医疗

文书管理规定，同时主动开展病历质量检查和评比活动，病历质量和

运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高，有效的杜绝了伪造医

疗文书、虚构医疗服务、虚记费用，骗取社保基金的状况发生。五是

强化平安意识，医患关系日趋和谐。我中心不断加强医疗平安教化,

提高质量责随意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，实

行多种方式加强与病人的沟通，耐性细致地向病人交待或了解病情。

进一步优化服务流程，便利病人就医。通过调整科室布局，简化就医

环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医询问台，配备饮水、电

话、轮椅等服务设施。设立门诊总服务台为病人供应信息指导和就医

服务，刚好解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服

务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训I,杜绝生、冷、

硬、顶、推现象。通过一系列的专心服务，病人满足度有了很大的提

图。

四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算

为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得

到全面落实。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化

病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师

要依据临床须要和医保政策规定，自觉运用平安有效，价格合理的《药

品书目》内的药品。因病情确需运用《药品书目》外的自费药品，经

主治医师向参保人讲明理由，经患者或其家属同意后方可运用。

五、严格执行省、市物价部门的收费标准

医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我中心严格执行药品及医

用材料进销存台账管理制度，严把制度关，无账证不符的状况发生。

让参保人安安心心消费。

六、系统的维护及管理

中心重视保险信息管理系统的维护与管理，刚好解除中心信息管

理系统障碍，保证系统正常运行，依据社保局的要求由计算机技术特

地管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问

题刚好与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能

结算问题的发生，保证参保人刚好、快速的结算。

我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以一心一意为病人

服务为动身点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质

量标准化，订正行风自觉化，主动为参保人供应优质、高效、价廉的

医疗服务和温馨的就医环境，受到了广阔参保人的赞扬，收到了良好

的社会效益和经济效益。

七、存在的问题

通过自查发觉，我中心医保工作虽然取得了肯定的成果，但距

上级要求还有肯定的差距，如相关基础工作、思想相识、业务水平还

有待进一步加强和夯实等，主要发觉存在以下问题：

1.就医核查表未填写，医保科未盖章

2.化验单未刚好粘贴

3.医生开具检验报告单填写不全

4.检查报告单病人信息填写不全、不清楚

5.入院宣教及评价记录个别无护士签名

八、下一步的措施

通过此次仔细自查，在看到成果的同时.,我们也发觉了不少管

理上的问题，我们将在今后的工作中进一步强化质量管理，提高服

务意识和服务水平，落实各项规章制度，完善各项服务设施，使医保

工作真正成为参保人员的牢靠保障。

第6篇：医疗质量自查制度范文

［关键词］医疗平安；服务质量；军队医院

［中图分类号］R197.32［文献标识码］B［文章编号］1673-7310

(2022)08(c)-0160-04

Practiceandexplorationonthemedicalsafetymanagementof

militaryhospitalsunderthenewsituation

WANGGuangyunYUDongruiCHANGHaiyingHUANGMeiliang

AirForceGeneralHospital,Beijing101142,China

［Abstract］Forlong-termdevelopment,militaryhospitalsmust

standonfunctions,strengthenthemedicalsafetymanagement,and

improvethemedicalserviceunderthenewsituationofmodernlogistics

constructionandhealthcarereformintheconstructionofmodern

logistics,underthesituationofdeepeningthereformofmedical

insurancesystem.AirForceGeneralHospitalpersiststoimprovethe

servicequality,ensuresthesafetyofmedicaltreatmentasthemain

line,andputstheconstructionofaharmoniousdoctor-patient

relationship,maintenancearmy'simageinthefirstplace,continuously

strengthensthesafetyconsciousness,vigorouslypromotesthe

implementtherulesandregulations,improvesthehospital

connotationconstructionlevel,andpromotesthesustainable

developmentofthehospitalsecurity.

[Keywords]Medicalsafety；Medicalservice；Militaryhospital

在全面建设现代后勤、深化医疗保障体制机制改革的形势下，军

队医院既受到本身的职能条件、特点规律的制约，又受到客观环境（主

要是宏观政策体制）的规范[1-3]。因此，军队医院要谋求长远发展,

必需立足职能，全面提升医疗服务质量，加强医疗质量平安管理。

1新形势下军队医院医疗平安方面存在的主要问题

由于军队医院具有军队和社会双重属性，所以在医疗平安问题方

面，既有全部医院的共性，也存在军队医院自身的特别之处。主要体

现在以下几个方面：

1.1制度落实实效性不强

规章制度是提高医疗质量的重要法宝，构成了预防医疗纠纷、保

证医疗平安的基石，各类规章制度相互交织，共同构筑了医疗平安的

坚实大厦。但是，〃搞运动〃式的医疗平安管理方式仍普遍存在，很多

规章制度没有被作为日常工作而严格执行落实，甚至包括一些常规的、

基本的规章制度，如资质准入制度、诊疗常规与操作规范。

1.2临床用药合理性较差

随着医药技术的快速发展，新、特药层出不穷，由于医师药理学

问陈化或临床运用阅历不够丰富，难以全面驾驭现代药物综合学问，

再加上对疾病的治疗急于求成，致使药物配伍不当、用药次数过多、

用药剂量过大、用药时间过长、滥用抗菌药物、珍贵药品和中药注射

剂运用过多等不合理现象屡见不鲜，不但造成了医药资源奢侈，甚至

会引发药物不良反应及药源性疾病、造成微生物耐药性的产生［4-5］。

13医疗工作信息化滞后

医疗卫生服务是一项信息密集型工作，而信息管理的自动化极大

地影响着卫生服务运行的效率、质量限制等环节。但是，医院的信息

化建设尚未与快速改变的医疗需求相匹配，过度关注信息采集，忽视

了信息的共享与利用，不同应用系统、不同软件之间的对接不畅，使

本该共享的数据资料成为一个个〃信息孤岛〃，干脆导致了工作效率低、

失误率大、质量环节限制难等问题［6-7］。

1.4聘用人员流淌性较大

军队医院受编制体制制约，大量医疗工作开展依靠地方聘用人员。

但是，由于聘用人员的工资水平较低、晋升机制不规范，导致了聘用

人员缺少对医院的归宿感、认同感，不能长期安心工作，尤其是辅诊

科室与护理专业人员，在工作1〜2年有工作阅历后，多数要求辞职

跳槽，工作稳定性差，存在质量平安隐患［8-9］。

1.5纠纷成因多元性增加

我国在一系列的体制改革中，涉及到医疗机构和患者自身利益的

冲突日益加剧；患者为了维护自身的利益，维权意识增加。而医学乂

是高风险和不行预见性的行业，加之医疗机构的管理和医务人员自身

的一些缘由，使医患纠纷不断增加，并被社会和媒体广泛关注口0］。

尤其是，军队医院要需承受更大的社会和舆论压力。

2医疗质量平安改进的措施与效果

医疗质量平安是医院生存和发展的基础，是医院管理工作的重点。

医疗制度是医院管理的实施依据和执行准则，是在长期的医疗实践中,

总结现实阅历教训的基础上归纳而来，是规范医务人员的医疗行为，

是防范医疗平安隐患，保障医疗质量平安的重要工具和手段。为此，

空军总医院（以下简称''我院〃）始终坚持以科学发展观为指导，严格

遵守军事法律法规，以提高服务质量、保障医疗平安为主线，把维护

患者利益，创建质量品牌，构建和谐医患关系放在第一位，不断强化

平安意识，狠抓规章制度落实，加大管理力度，全面提高了医院内涵

建设水平，促进了医院平安可持续发展。主要做法如下：

2.1完善规章制度，不断提高平安管理水平

2.1.1完善各项规章制度修订完善了医疗行政管理制度、核心医

疗制度、核心护理制度、感染限制制度、药品设备管理制度、医技辅

诊管理制度等135项规章制度，进一步明确了责任义务，形成了制度

屏障。

2.1.2完善相关组织机构建立了院科两级的质量责任体系，成立

了医疗器械管理委员会，成立了麻醉、管理领导小组和放射防护领导

小组，健全了药事会和感染限制委员会，进一步明确了各级人员职责，

形成了比较完整的管理监督体系。

2.1.3完善相关工作机制依据各项工作的特点和规律，明确了工

作制度，优化了运行机制，逐步形成了每周有检查、每月有简报、每

季度院有讲评的工作机制，确保医疗平安工作落到实处、取得实效。

2.2狠抓重点环节，持续改进医疗服务质量

2.2.1改进门诊环节质量定期开展门诊医疗质量专项检查，查出

诊医生资质和停诊状况，逐一分析停诊缘由和出诊资质；查出诊医生

的劳动纪律，在安装人脸识别系统的基础上，分别于上午、下午不同

时间段进行现场检查；查门诊病历书写质量，随机抽查病历本，检查

门诊病历书写质量；查门诊服务质量，发放门诊医疗服务质量问卷调

查表。

2.2.2改进查房环节质量针对查房问题暴露多的实际，开展查房

质量专项检查；查科主任查房质量，查质量医师查房质量；每季度分

析死亡病例探讨质量，重点是死亡探讨记录，看分析是否到位，探讨

是否充分。

2.2.3改进围术期环节质量医院制订完善围术期管理措施，严格

术前探讨和手术风险评估制度，推行手术医师资格分级授权管理制度,

特殊重大手术报告审批制度核准手术医师资质；抽查术前病例探讨记

录和术前病例探讨，每月分析手术预防性抗菌药物排名前10名的科

室状况，统计各科室抗菌药物运用前后血培育标本送检率，警示送检

率较低的科室。

2.2.4改进应急医疗环节质量查急救点建设状况，重点是将应急

预案精确到时分，急救流程落实到每位医护人员，急救药品、设备指

定专人负责；查医疗值班状况，重点检查值班人员在岗在位、资质、

值班日志等状况，杜绝了手术和会诊时段“空城〃现象；查急会诊质量,

对急症急会诊进行应急拉动，确保急会诊10min内到位；查外抢质

量，实行节日前应急拉动和外抢跟踪的方式，定期检查、更换、消毒

各类抢救物品，并建立相关登记制度，确保外抢组急救设备药品完备,

确保急诊部及救援车到位刚好、动身快速。

2.2.5改进病历环节质量我院要求各科室质量医师每周检查在

院病历，病程记录时间必需详细到分钟，抽调3名医疗和护理专家,

每日检查全院新入院病历和危重病历，刚好制止恶意复制、病程记录

不刚好和未按病情报病重的现象，实现了出院病历全部查、一级护理

病历即时查、危重病历床旁查的病历全覆盖检查。

2.3改进培训体系不断强化质量平安意识

2.3.1完善培训内容依据医务人员岗位职责，坚持〃干什么练什

么，缺什么补什么〃的原则，在常规医疗技能培训的基础上，又开展

了〃三基、三严〃培训（即注意强化医护人员基础学问、基本理论、基

本技能，培育医护人员严格求实、严谨创新、肃穆医风的工作作风），

夯实了基本功，加强了医德医风建设，强化了质量平安意识。

2.3.2改进培训方法建立了院级培训与专科培训相结合，系列培

训与岗位培训相结合，理论培训与实际演练相结合的施训方法，实行

自主学习、岗位训练、专题讲座、示范教学、短期培训、观摩指导等

多种形式，确保了学习训练的人员、时间、内容、效果的"四落实〃。

2.3.3严格考核验收以医疗、护理、医技等专业组为竞赛单元，

实行闭卷考试、学问竞赛、病历展示、现场操作等形式严格考核验收，

切实激发了医务人员学习的主动性和主动性。

2.4规范护理行为，防范临床护理平安隐患

2.4.1规范质量标准依据国家卫生和安排生育委员会、总后勤部

卫生部的文件要求，修订了医院护理质量检查标准和评分表，加大对

基础护理项目的督察力度，完善健康教化、护理风险防范措施检查标

准，并实施动态管理。将标准和要求改编成试题，导入护理在线考试

系统中，确保每一名护理人员都能精确驾驭，有效地促进各项护理工

作的落实，强化质量平安意识。

2.4.2规范平安管理严格执行〃查对制度〃，建立了患者身份识别

制度，进一步确保了患者身份精确性；建立了手术室平安护理管理规

定与手术患者接送流程，进一步规范了手术患者的平安；规范科室特

别药品的存放与管理，确保了科室药品护理管理平安。

2.5注意感染管理，建立医疗平安绿色屏障

2.5.1大力夯实医院感染管理工作基础近年来，医院把医疗用房

的水龙头改装为脚踏式并全部配备了皂液、快速手消毒剂和擦手纸巾,

为最简洁、最有效的感染限制措施手卫生供应了物质基础；每年为全

院各类工作人员、家属和离退休老干部免费注射流感疫苗，有效地防

范了流感的攻击，体现了感染限制以预防为主的原则；一次性购买了

120台空气净化器配给了全院治疗室等重点场所，有效地加强了回类

环境的空气质量；全面推行了卫生保洁运用地巾的制度，有效强化了

规范的清洁是最基础的感染限制措施的理念；为全部科室配备厂标

准预防应急箱〃、〃医疗废物分类车〃和〃医院感染监测盒〃，有效地提高

了科室日常工作中的感染限制实力。同时还为ICU、感染内科和其他

科室配发了各类隔离标示，有效规范了感染性患者的隔离技术。

2.5.2严格规范医院感染管理重点环节新建了发热门诊、肠道门

诊，进一步强化了对传染病的诊疗流程；改建了ICU、产科、儿科、

消毒供应室、感染限制科试验室，进一步规范了重点科室的布局；扩

建了血透中心、腔镜中心，进一步加强了重点部门的感染限制实力;

购买了低温等离子消毒柜、床单位消毒机、手术保温毯、大型超声清

洗机、生物平安冲眼器、干燥箱、封口机和地巾清洗机等专用设备和

感染限制设备，进一步完善了重点科室的感染限制措施。

2.6注意药品管控，提升医疗平安整体水平

2.6.1注意选购调剂管控实行了药品引进选购流程管理，明

确引进标准和选购规程；制订了药品验收、保管、配送等岗位职责，

开展常态化的质量检验和效期管理；实行了调剂〃双核对制度〃，在两

个环节对处方用药的品规、数量进行查对；加强了特别药品管理，对

毒麻药品、以及毒性药品，按双人双锁要求实行〃五专〃管理。

2.6.2注意临床应用管控建立了合理用药指导体系，促进药师医

师之间的沟通，提升医师合理用药意识和水平；建立了用药风险干预

机制，可对医嘱处方、在用药品等进行干预调剂；建立了不良反应预

警体系，完善了不良反应上报制度，切实降低了用药风险。

2.6.3注意流程环节管控在原料选购环节，重点审查供应商

资质，不定期追踪资质信息；在生产环节，一方面将生产流程和操作

规程转化为信息流程，另一方面实行人员资质管理，对上岗人员进行

培训；在质控环节，一方面加强硬件建设，投入资金购买质检仪器改

善检验分析条件，改造提升试验室净化级别。另一方面规范日常工作,

制订标准操作规程，实现质控环节档案自动化管理。

2.7规范设备管理，打牢医疗平安硬件平台

2.7.1规范安排与选购管理医院每年年初编制年度装备安排和

选购实施安排，安排由器械委员会探讨批准后方可执行；医院加强

了设备选购管理和验收，大型设备选购均按院党委要求进行可

行性论证，对纳入选购书目设备实行集中选购，并首选公开招标方

式进行选购，设备到货、安装、调试运用后，医学工程科组织运用

科室和供货方依据合同约定刚好进行验收。

2.7.2加强运用与维护管理实行了信息化管理，根据集中统一管

理的原则，健全设备档案管理制度；加强了设备平安有效运用管理,

严禁无合格证明、过期、失效、淘汰的设备运用；健全了设备修理制

度，优化报修流程，刚好解除设备故障。

2.7.3严格设备处置管理医院严格根据国家和军队资产处置管

理有关规定处置设备。近年，依据医疗平安须要，经科室申请，医院

组织技术小组鉴定，确定符合淘汰报废标准设备71台，设备购置价

值总计约941.5万元。

2.8注意医护细微环节，切实加强医患沟通沟通

2.8.1不断改进查对方法对意识不清、语言沟通障碍等11类患

者，逐步起先实行〃腕带〃身份识别、患处确认流程；起先逐步实行条

码管理，采纳统一的标记方法和颜色。

2.8.2不断加强警示宣扬通过多种形式的宣扬教化，医护人员洗

手依从性、正确率已达95%以上；对于相像、听似、看似的药品、一

品多规或多剂型药物进行了统一〃警示标识〃，处方或用药医嘱正确执

行率达101%o

2.8.3不断加强人文关怀留意刚好向患者及其家属说明病情、预

后、诊疗方案、疾病风险等，并针对患者的疾病特点，为患者及其家

属供应相关的平安防护和健康学问，引导患者主动参加医疗平安活动

中来。

2.8.4不断加强缺陷分析凡属疑似严峻差错以上问题或可能为

医疗事故的事务，医院要求科室要在1〜2h内报告，并在3d内组织

科内探讨，明确问题性质、确定责任人、养出处理看法。

2.9加大监管力度，建立健全相关责任机制

291建立了医疗平安事务报告机制和应急处置机制加强医疗

平安信息化建设，建立运用使捷、实时监管的医疗管理信息系统，建

立并落实医疗平安事务报告制度。主动有效应对•，尽可能消退医疗平

安事务的不良影响。

2.9.2建立医疗平安责任追究机制加大监管力度，对发生严峻医

疗不良反应事务的科室、单位要敢于打破情面，依法对相关责任人进

行肃穆处理。

3体会

军队医院医疗平安和医疗质量建设任重道远，必需紧跟形势任务

改变，常抓不懈、常抓不待。

3.1抓规章制度落实，规范诊疗流程

仔细学习贯彻《军队医院医疗工作规则》，严格医务人员的教化

培训，狠抓各项规章制度的落实，不断强化质量意识和平安意识，确

保规范实施诊疗流程。

3.2抓重点环节质量，形成长效机制

通过多级检控的方法，将环节质量的限制当作医疗质量管理的首

要任务来抓。立足〃个人一科室・医院”三级检控，持续改进门诊、查房、

围术期、应急医疗、病历等环节质量，注意信息反馈，长期对环节质

量重点开展专项检查整顿。

3.3抓人员岗位培训，营造平安氛围

一方面定期开展基础理论、基本学问、基本技能和新理论、新学

问、新技术的培训，做到医务人员娴熟驾驭各项技术操作常规和各种

仪器设备的运用技能。另一方面常常性地开展法律法规和医院诊疗规

范等相关制度的培训，使医务人员相识到医疗质量与医疗平安的长期

性与持续性。

3.4抓平安合力构建，促进建设发展

加强对新形势下医疗平安和医疗质量建设特点规律的探讨探究，

进一步增加医疗平安教化的主动性、针对性、实效性。特殊要注意调

动和发挥职能部门和业务部门参加的主动性、自觉性，切实形成全领

域、全方位、互补型的平安合力，凝合全院人员的才智力气，深化贯

彻主题主线战略思想，扎实推动医院建设全血发展。

4建议

为保障军队医院平安高效的运行，为维护军队医院良好的形象，

建议：

4.1设立军队医疗纠纷调解处

需按片区设立军队医疗纠纷第三方调解处，特地负责对发生在军

队医院的医疗纠纷进行第三方调解。通过军队内部对医疗纠纷的调处,

军队医院之间可相互借鉴参考，共同达到限制纠纷发生、削减维生的

目的。

4.2成立军队医疗质量督查组

需成立特地的军队医院医疗质量督查组，定期对军队医院的医疗

质量进行检查督导,目前军队医疗质量及平安的检查力度略显不足，

为适应当前形势，建议参照上海市卫生局〃医疗质量万里行〃、〃三好

一满足〃活动实地督导检查组，成立军队医院医疗质量督查组，以检

促管，全面促进军队医院医疗质量的提高。

［参考文献］

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作新局面而努力奋斗［J］.医院管理杂志，2022,16(7)：8-14.

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海军医学杂志,2022,34(6)：427-428.

第7篇：医疗质量自查制度范文

一、指导思想

以深化实行科学发展观为指导，进一步加强放射诊疗防护监督管

理，强化医疗机构放射诊疗防护意识，落实责任，切实维护患者和医

务人员的健康权益。

二、工作目标

针对医疗机构放射诊疗防护重点环节进行检查，完善放射诊疗平

安防护制度，刚好发觉放射诊疗平安防护隐患，实行有效措施，规范

放射诊疗工作，提高放射诊疗工作质量，推动《放射诊疗管理规定》

的实行。

三、工作内容

（一）检查范围

以放射治疗防护为重点，对全部开展放射治疗工作的医疗机构进

行检查。主要为运用医用电子加速器、钻-60远距离治疗机、伽玛刀、

X刀、后装治疗机、质子治疗等设备开展放射治疗的医疗机构和开展

永久性籽粒插植治疗的医疗机构。

（二）检查内容

检查的主要内容包括医疗机构执行《放射诊疗管理规定》和国家

相关标准、技术规范状况和卫生防护工作状况等（详见附表1）。

1、《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》持证状况；

2、新建、改建、扩建放射治疗建设项目职业病危害放射防护评

价与审查状况，放射治疗设备状态检测状况；

3、模拟定位机、放疗安排系统和放疗剂量仪等放射治疗质量限

制设备的配置状况；

4、制订和执行放射治疗质量保证管理制度状况；

5、专职医学物理人员配备状况；

6、对放射工作人员开展个人剂量监测、职业健康监护状况；

7、放疗场所平安警示标记和放疗设备平安联锁有效状况；

8、开展永久性籽粒插植治疗工作的防护质量保证状况。

四、组织管理

市卫生局负责组织开展全市放射诊疗防护专项检查工作，制订督

导检查方案。各区、县卫生局依据专项检查方案组织本辖区内的检查

工作。

开展放射诊疗的医疗机构应托付具备相应资质的放射卫生技术

服务机构对放射治疗设备进行质量限制检测，在本年度内已开展检测

的需供应检测报告。

放射卫生技术服务机构对存在的平安防护与质量问题应刚好通

报卫生监督机构，监督其进行整改。

五、实施步骤和工作支配

专项检查工作分为三个阶段实施。

第一阶段（2022年10.12月）为动员部署及医疗机构自查阶段。

各区、县卫生局结合本地区实际制定详细实施方案，组织本辖区内开

展放射治疗工作的医疗机构依据方案的要求，对放射诊疗防护工作状

况进行自查。

其次阶段（2022年1-2月）为监督检查阶段。根据属地化管理原

则，区、县卫生局对辖区内开展放射治疗工作的医疗机构自查状况进

行监督检查。

请各区、县卫生局于2022年2月5口前将专项监督检查状况总

结及汇总表（附表2、附表3）报市卫生监督支队。2月10日前，请

卫生监督执法支队将专项检查工作总结及汇总表报市卫生局医政科。

新晨

第三阶段（2022年2-3月）为抽查阶段。市卫生局组成督导组赴

各区、县对专项监督检查工作状况进行督导。

六、工作要求

（一）提高相识，加强对专项检查工作的组织领导。各区、县卫

生局要以对人民群众健康高度负责的看法，高度重视放射诊疗平安防

护监督管理工作，加强领导，细心部署，周密支配，切实抓紧、抓细、

抓出实效。

（二）突出重点，狠抓专项检查工作的落实。各区、县卫生局的

医政和监督部门要紧紧围绕各自职责分工：依据方案确定的检查内容,

仔细组织落实。要依据本地实际状况制订详细实施方案，着力