医疗安全审核检查标准

医疗安全检查标准

医疗安全审核检查标准

一、管理组：255分

重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分

严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，保证医疗服务的安全性和有效性。20分

L1核心制度知晓情况（20分）：抽查外科、内科系沈各2个病房负责人、主治

严格落实医疗质量和医疗

医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心

安全的核心制度，做到人

制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1

人知晓，落实到位。

分。

落实病人安全目标，规范医疗机构相关科室建设。50分

2.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、

处理重大医疗过失行为和医疗事故（10分）：

2.1.1有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度；

2.1.2医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告（查看

记录）；

2.1.3医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案

和处理程序”；

2.1.4对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”

培训与教育。

落实病人安全目标。

以上每项不合格扣2.5分。

2.2严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性（10分）：

2.2.1建立健全各科室（部门）患者身份识别制度向程序（检查文件，是否多

部门共同协作制定，要求明确，做到同一项目同一要求标准）；

2.2.2能够使用2种确认病人身份的方法；

2.2.3有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通（随机抽查手术后5

位在院患者）；

2.2.4完善关就流程（急诊、病房、手术室、ICU之间）的患者识别措施。

以上每项不合格扣2.5分。

医疗安全审核检查标准

重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分

2.3建立和先普特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医懵（10

分）：

2.3.1医院有医嘱制度与执行的流程（检查文件）；

2.3.2是立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件）；

2.3.3建立有对口头（电话）通知患者“危急值”或其它重要检验（包括医技

科室其它检查）结果的制度和程序（检查文件）。

以上每项缺少扣2分。

2.3.4随机抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述制度和程序扣2分。

2.4严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误（10分）：

2.4.1医院有困手术期管理的规范/制度文件（检查文件，缺少扣4分）；

落实病人安全目标。

2.4.2有手术确认制度与工作流程（抽查医师和护士各2名，每1人不知晚上

述制度和程序扣1分）；

2.4.3实施手术安全核查与手术风险评估（抽查当日手术的医师.麻辞.护士

和病人共2组，1组不合格扣2分）；

2.5防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生（10分）：

2.5.1医院建立患者坠床与跌倒报告与饬情认定制度和程序，并有防范制度与

措施（见到文件，缺少1项扣4分）；

2.5.2检查床位使用率前3位的3个科室的落实情况，1个科室不合格扣1分；

2.5.3检查2009年1月以来护理部的监管及记录情况，监管及记录不合格扣3

分。

加强医疗技术临床应用管理。85分

4.1（5分）制定本机构医疗技术准入管理制度：无制度扣5分；

4.2（10分）建立医疗技术管理档案：无医疗技术档案扣10分，不健全扣3-5

分；

4.3（5分）建立本机构笫一类医疗技术目录：未建目录扣5分；

医疗安全审核检查标准

重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分

4.4（10分）组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面楂理；

4.5（10分）开展第二、三类医疗技术临床应用第三方审核的准备和申请工作；

4.6（10分）清理并停止开展以下3类医疗技术：一是尚不成熟或存在较多伦

理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗

匕彻落实《医疗技术临床应科目的。未组织清理扣10分，每发现1项违规技术扣5分；

1管理办法》和《心血管疾4.7（10分）短立、落实手术分级管理制度：无制度扣10分，已速立手术分级

号介入诊疗技术管理规

管理制度，但未按照手术分级管理制度对医师进行准入和动忠管理扣5-8分；

£》，加强医疗技术和人员

4.8（25分）心血管疾病介入诊疗技术临床应用管理（根据省级卫生行政部门

F格准入，维护患者安全；

提供的准予开展心血管介入诊疗技术医疗机构名单，未经省级卫生行政部门准

0格对第二类、第三类医疗

入，不具备资质擅自开展的医疗机构扣25分）：

支术的准入和临床应用管

无管理制度扣5分，不落实扣3-5分；专业设置、人员配备具备资质，设备、

I,建立手术分级管理制

设施符合要求，提供24小时诊疗服务，每1项不符合扣5分；对心血管介入技

L实施动态管理；

术临床应用未严格管理，发现未取得资质的医师独立完成心血管介入诊疗每1

例次扣5分：抽取5例心血管介入诊疗病例，适应证不符合标准每1例扣1分；

重复使用一次性介入诊疔器材每1例扣5分；未按照要求开展心血管介入诊疗

病例上报工作扣10分，上报不规范扣3-5分。

单病种质量管理。50分

22.L（10分）制定单病种质量控制方案，无方案扣10分；方案简单化扣5分；

22.2.（10分）建立单病种质量控制与考核制度，无考核制度扣10分；考核制度未健全扣

5分；

22.3：（10分）定期检查堂病种质量控制方案落实情况，未落实无记录扣10分；

执行卫生部单

22.4.（10分）单病种质量考评结果奖惩兑现，无考评结果未奖惩兑现扣10分；有考评结

病种质量管理

果未奖惩兑现扣5分；

22.5.（10分）单病种质量控制指标达到同级医院平均水平，未达到同级平均水平扣10分：

医疗安全审核检查标准

重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分

病案质量基本标准。50分

1.1.（2分）医院必须谈立单独的病案室，现场查看。

1.2.（2分）由主管院领导或医务部主任直接领导，病案室主任具体负责病案管理工作，

现场查看。

组织机构及人1.3.（2分）人员配备合理：现场查看。

员编制100张病床的医院为3人，病床与病案管理人员的合理配比40-50:1,三级医院中专

以上专业学历者不少于50%,非专业人员必须小于25%,有副高以上任职资格者2-3人；

二级医院中专以上专业学历者不少于30%,200张床位以上至少有副高1人。

1.4.（2分）病案室工作人员均经过培训后上岗，现场查看。

2.1.（2分）病案复印接待室：宽敞明亮，对话方便，有至少1台复印机，专人负责，

现场查看。

2.2.（2分）痞案阅览室।1-2间，总面积25-50平方米，现场查看“

2.3.（2分）库房：现场查看。

（1）、至少应有储存5年以上的常用病案的空间，超过五年的借用病案应有第二库房。

（2）、100-500张床位，库房建筑面积不少于150-300平米。500-1000张床位，库房建

筑面积不少于500-1000平米。

（3）、其建筑材料应用非燃烧材料。扉房应有良好的通风设备，纸张表面温度保持在

病案室房屋及14-22度，相对湿度45-60%,照明使用白炽灯，且须防尘、防虫、防微生物。

设施要求2.4.（2分）办公室：每人至少应有6平米的工作空间。（分病案回收组、编目组、质控

组），现场查看。

2.5.（2分）办公设备：现场查看。

（1）、满足病案管理的去本办公设备（包括桌椅、装订机、直拨电话、传真机、打印机、

复印机、工具书、病案架、灭火器材等）。

（2）、配备计算机管理系统（包括入出院及转科系统、病案首页管理系统、传染病报告

系统、病案内部流程管理系统、统计系统、质量管理系统、瓯诊管理系统等）。

医疗安全审核检查标准

重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分

（3）、使用缩微技术、光盘、条形码技术储存病案的单位还应有缩微胶片储存柜、阅读

病案室房屋及

器、数位化阅读复印机、扫描仪、刻录机、光盘储存服务器、打印机、条码机、译码器、

设施要求

条形码不干胶纸等。

3.1.（1分）病案室工作制度及岗位职责。查制度

3.2.（1分）病案管理制度。查制度

3.3.（1分）病案管理流程。查制度

3.4.（1分）病案入出库登记制度。查制度

规章制度

3.5.（1分）病案借阅制度。查制度

3.6.（1分）病案书写规范。查制度

3.7.（1分）病案书写质量奖惩办法。查资料

查制度、看落实，提问病案室主任、病案工作人员1名（2分）、医生2名（1分）

医疗安全审核检查标准

4.1.（2分）用计算机对ICD-10编码进行疾病与手术分类管理，建立快捷的查询系统，

疾病、手术分类编码正确率100%。现场查看操作。

4.2.（2分）病案质控有记录，质控置不低于出院病人的30乐甲级病案率390乐查记

录或抽查若干病历。

技术标准

4.3.（2分）有无丢失、非法使用与处置病历的情况。查记录。

4.4.（2分）24小时出院病历回收率100%。查记录。

4.5.（2分）住院病案提取正确率100%。现场查看操作。

4.6.（2分）病案借阅归还率100%。查借阅登记卡。

5.1.（2分）二级以上的医院应当成立病案管理委员会，有工作职责，定期活动有记录。

查文件和记录

5.2.（2分）制定了医院病案书写质量检查评分标准。查相关资料

5.3.（2分）实行院科两级病案书写质量管理。现场查看

管理（1）院级（医务部、质控办）定期进行病历书写质量抽查，结果反馈并有奖惩措施；

（2）科室（病案质控小组或质控员）定期进行病历书写质量抽查，有记录。

5.4.（2分）医院定期进行病案书写规范培训，有记录。查相关资料

5.5.（2分）病历书写产格按照《病历书写规范》执行，病历书写者符合医师资质要求。

查病历、查资质

二、医疗组：230分

重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分

严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，保证医疗服务的安全性和有效性。80分

医疗安全审核检查标准

L2首诊负责制（10分）

1.2.1了解急诊内科、外科各2位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓

情况。不了解或不掌握每人扣2分，概念不清、掌最不全每人扣1分。

1.2.2了解急诊外科2名医师对复合伤病人的首诊处理流程；对复合伤病人的

处理流程有缺陷的每人扣2分。

1.2.3了解外科、内科系统各2个病房各2位医师对转科、转院流程的掌握情

况，检查转科、转院过程中，上级医师审核程序。对转科、转院流程不掌握的

每人扣2分；在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。

严格落实医疗废量和医疗1.3查房制度（10分）：抽查外科、内科系统各2个病房,每个病房抽查2份运

安全的核心制度，做到人行病历（外科扣查术后病历、内科抽查住院10天左右病历），共查8份病历，查

人知晓，落实到位。看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师杳房记录，每份扣1分；主治

医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分；主任医师

查房记录与住完医师首次病程记录相同的，每份扣1分；主治医师每周查房少

于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次印1分。

1.4疑难病例讨论制度（10分）：抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论

本2009年7、8、9月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病房

扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1

分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规

范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医

师签名），每例扣1分。

医疗安全审核检查标准

重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分

1.5危重患者抢救制度（】0分）；查看放射科、核医学科、超声诊断科等辅助科

室的危重症病人抢救预案。现场检查辅助科室抢救设备、药品的齐备情况：辅

助科室无危重患者抢救预案的，按科室扣2分/科；缩助科室无抢救设备或抢救

设备未处于应急状态的，扣1分/科;辅助科室无抢敕药品或抢救药品巳过期的，

扣1分/科。

1.6会诊制度（10分）：抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。了解

常规会诊流程，查看外科、内科系统各2个病房各2份运行病历中会诊执行情

况：急会诊未在10分钟内到场的，每次扣2分；常规会诊未在48小时内完成

的每次扣2分；会诊医师为住院医师或以下资质的，每次扣1分；会诊记录不

规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意

见过于简单、字迹濠草不易辨认、缺签名等）每次扣1分。

1.7术前讨论制度（10分）：

严格落实医疗质量和医疗查看外科系统2个病房中等难度以上手术的运行病历各2份。中等难度以上手

安全的核心制度，做到人术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣2分；术前讨论记录不规范（无

人知晓，落实到位。手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计

不足；无医师签名），每次扣1分。

1.8死亡病例讨论制度（10分）：

1.8.1通过检索死亡病例，检查ICU、外科系统等笄室，调阅术后住院一周以

上的死亡病历4份：未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣3分；

1.8.2查看内、外科系统各2个病房的死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论

记录本的，每病房扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡

原因分析不足，无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录

医师签名），每次扣1分。

1.9交接班制度（10分）：

查看内、外科系统各Z病房的交接班记录本、病历：夜班有处置，但病历中未

记录的，每例扣1分；无交接班本的，每病房扣3分；交接班记录项目填写不

全的，每例扣1分。

医疗安全审核检查标准

重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分

按照《急诊科定设与管理指南（试行）》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》

检查：

3.1（10分）急诊科是否独立设置，配置、布局流程是否合理，能否满足急诊

工作需要；人员是否相对固定（75%以上固定）；是否有急诊突发事件应急预案

和处理流程。每1项不合格扣3分；

3.2（5分）随机抽查2009年以来3个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班

加强对急危重症患者的管

医师是否为本院医师，有无低年资医师独立值班或进修医师独立值班，每发现

理，提高急危重症患者抢

1人扣2分；

救成功率。50分

3.3（10分）急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态（4分）；急救药品管理

（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）情况（6分）；

3.4（10分）检验科、医学影像（放射、CT、超声）、血库和药房是否24小时

为急诊提供及时服务（有专人值班）。每1个部门不符合要求扣2分；

3.5（15分）ICU有无完整的管理制度；ICU的人员、设备、设施配备情况；

ICU患者是否符合收治标准，诊疗是否规范。发现1处不符合要求扣3分。

医疗安全审核检查标准

重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分

加强三基三严培训质量管理。100分

1、（5分）成立由主管领导任组长及相关科室负责人员为成员的“三基三产”

建立健全院科培训考核领导小组，以加强对此项工作的组织、管理。

两级培训的组2、（10分）具体工作由医务科、护理部负责。

织体系3、（5分）临床、医技等科室成立由科主任担任科室培训考核小组长，具体负责科室培

训考核工作。

4、（30分）开展“三基三严”培训考核，培训覆盖率290%,三基考核合格率290%。查

培训实施培训相关记录（计划、方案、考试成绩等），无计划方案扣1。分，有计划方案未实施扣

5分；有培训无考核扣5分；考试合格率不达标扣10分

5、（10分）抽考急诊科医师1名，对基本技能的掌握情况（徒手心肺复苏、急诊处理能

力）;

现场考核6、（10分）抽考1名内科医师系统体格检查；

（考核标准详7、（10分）抽考2名专科医师胸穿、腹穿、腰穿、骨穿操作（抽考一项）；

见附件5）8,（20分）抽考内科、外科、妇产科、儿科、急诊科等专业#理人员3-5名，对相关技

能与技术操作的掌握情兄（徒手心肺复苏、心电监护仪、呼吸机、除颤仪、常用专科护

理技术操作和常用基础#理操作等）

医疗安全审核检查标准

现场徒手心肺复苏操作评分标准

单位：科室：姓名：职称（职务）:

日期：总分：

考核内容评分标准分值得分

穿着整齐1

1、形象动作（3分）

动作迅速2

呼叫患者5

2、判断意识（10分）

拍肩5

3、求助（2分）呼叫他人帮助或/和拨打急救电话2

启动急救系统（3分）3

4、复苏体位（2分）患者平卧2

松解患者领扣、领带1

5、松解领口等（2分）

裤带1

只有在发现有硬性异物堵在气道才用手清理异物，如活动性义齿，（不常规用手

6、清理口腔异物（2分）2

清理气道）

7、开放气道（3分）仰头举颊法3

听1

8、判断呼吸（3分）感觉1

看1

吹气速度1

吹气量1

吹气出气比（1:1）1

9、人工呼吸（4分）

频率次/分）1

人工呼吸操作要领（6分）

保持气道开放1

捏鼻1

嘴包严1

医疗安全审核检查标准

吹气1

胸廓起伏1

松口松鼻1

考核内容评分标准分值得分

触摸同侧颈动脉搏动1

沿喉节向外侧1

10、判断循环（4分）

胸锁乳突肌前缘1

轻触1

定位8

按压幅度（4-5cm）8

11、胸外心脏按压（40分）频率（1D0次/分）8

按压放松比（1:1）8

按压呼吸次数比（30：2）8

双手指交叉手掌重叠5

12、枝压姿势操作要领（10分）

双肾仲直与患者胸部垂直5

人工呼吸胸外按压每5个（30：2）循环后（2min）,复查呼吸循环；3

13、重复检查（5分）

无恢复重复CPR2

14、恢复体位（1分）患者侧卧稳定，头偏向一侧，整理1

15、AED除颤

考评者签名:

医疗安全审核检查标准

急诊处理能力评分标准

单位:科室:姓名:职称（职

务）：日期：总分:

考核内容评分标准分值得分

1、急诊问诊不及时不准确扣2—5分

一、急诊接诊20

2、急诊分诊不准确扣2—4分

1、主诉有误扣2—4分

2、病史中的主要症状有误扣2—4分

二、急诊病历20

3、查体的主要阳性体征不准确扣2—4分

4、合并症或并发症有误扣2分

1、主要诊断及主要并发症有误扣4分

三、诊断与鉴别诊断2、次要诊断有遗漏扣4一8分20

3、诊断顺序有误扣4分

1、医嘱的针对性、准确性有误扣4分

2、对病情的分析不准确扣4-8分

四、急诊处理3、对并发症的处理有误扣4-8分20

4、急诊检查针对性不强扣4分

5、紧急抢救措施不得力扣8—12分

医疗安全审核检查标准

1、休克若有误扣2—4分

2、昏迷若有误扣2—4分

五、预测可能出现的紧急病症20

3、心跳、呼吸停止若有误扣2-4分

4、其他危象若有误扣2-4分

考评者签名:

基本操作评分标准

单位：科室：姓名：职称

（职务）：日期：总分：

考核内容评分标准分得

值分

1、漏答一项扣2~4分1()

一、适应症禁忌症

2、大错一项扣2~4分

1、未洗手扣1〜225

二、无菌观念2、U开辅料包方法错误扣1〜2

3、器械、敷料放置未分区有曲、无菌扣2〜4

医疗安全审核检查标准

分

4、中途加敷料有可能污染扣2〜4分

5、未戴帽子、口罩扣5〜10分

6、戴手套有污染扣上2

1、消毒范围错误扣2~4分45

2、消毒顺序错误扣2~4分

3、器械使用方法错误扣2~4分

4、敷料使用不当扣1~2分

三、操作技术

5、操作部熟悉扣2~4分

6、局部麻醉方法不当扣2~4分

7、操作粗鲁缺乏保护性观念扣2~4分

8、操作方法不当扣4〜8分

1、有关解剖不熟悉扣2〜4分20

四、回答问题2、有关并发症预防、处理有误扣2〜4分

3、常用消毒、火菌方法有误扣2~4分

医疗安全审核检查标准

4、常用局部麻醉剂量、浓度、毒副作用有误

扣2〜4分

考评者签名:

体检技能评分标准

单位：科室：姓名：职称（职

务）：日期：总分：

考核内容评分标准

一、谏席40分钟内完成全面系统检查L超过5分钟10

二、一般情况（加首养、遗漏1项扣1分.手法不正确1次扣1分.5

二、头都」眼、耳、口滁、遗漏1丽扣1分.丰法不正确1次:|灯1分.S

四、颈部：气管、甲状腺、遗漏1项扣1分，手法不正确1次扣1分，5

五、胸部：胸壁、胸廓、遗漏1项扣1分，手法不正确1次扣1分，30

六、腹部（望触叩听诊）遗漏1项扣1分，手法不正确1次扣1分，15

医疗安全审核检查标准

七、神经系统、牛要的牛遗漏1项扣1分.丰法不正确1次扣1分5

八、四肢、脊杵、肛门、—遗漏L项扣手法不正确1次扣1分5

九、体检结果（综合提问）主要阳性体征遗漏1项扣3分

1、主要阳性体征综合分U灌阳性体征遗漏1项扣2分

2、次要阳性体征综合分实际阴性体征为阳性结果扣2分20

3、阳性体征临床意义及回答3项问题每项有误或不足分别扣1一3

+、保护性观念对患者缺乏应有的保护扣1・2分，动作粕鲁

考评者签名:

医疗安全审核检查标准

三、护理组

重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分

认真贯彻落实《护士条例》，保律患者安全，保证护理质量。100分

11.1（5分）查阅护理部资料，实地抽查2个病房，独立从事护理活动的护士是否取得

护士执业证书，发现1例违规现象扣5分：

11.2（5分）查阅护理部资料，是否有护士在职培训计划并落实，实地抽查1个病房（3

分），各专业岗位人员培训情况（ICU、急诊、手术室）（2分）；

11.3（5分）查阅护理部资料，病房实际床位与护士比21：0.4；ICU实际床位与护士

严格遵照《护士

比1:2.5-3,实地抽查病房、ICU各一个（部分达到要求2分，没有达到不得分）；

条例》规定，实

11.4（3分）合同护士与编制护士同工同酬是否落实：随机询问2名临床合同护士（未

施护理管理工

同工同酬扣3分），查阅医院2009年1月至10月护士离职人数人；

作。

11.5（2分）有紧急状杰下对护理人力资源调配的预案

11.6人力曲源配置情况（填写医院护士分布情况调杳表附件3）：

11.7学历结构及比例。中专人，占全院护士%;大专人，占全院护

士%;本科人，占全院护士%;研究生以上人，占全院护

士%.

12.1（2分）是否根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系（不健全扣3分）；

建立完善的护

12.2（2分）制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等.并保证实

理管理组织体

施（不健全扣3分）；

系，健全护理规

12.3（1分）护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确

章制度和岗位

12.4（1分）是否能够按照临床实际护理工作量，实施对全院护士人力资源配置、调配；

职责，开展不良

12.5（2分）护理部是否有2008、2009年度工作计划（1分），落实情况（1分）；

事件报告、分

12.6（2分）护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督和

析，进行护理安

协调机制

全教育，全面提

12.7（2分）是否有健全的护理质量管理体系（1分），有管理计划并落实（1分）；

高护理质量.

12.8（2分）对重症监货室、急诊、血液透析中心、手术室等重点部门有护理质量检查

和改进措施；