医疗质量管理核心制度样本

织金县人民医院医疗质量管理核心制度

医疗质量安全核心制度是指医院及医务人员在诊断活动中应当严格遵守有关制度。是保证医

院医疗护理质量，规范诊断行为，杜绝医疗事故发生重点规范制度。

目录

一、首诊负责制度

二、三级查房制度

三、疑难病例讨论制度

四、会诊制度

五、急危重患者急救制度

六、手术分级管理制度

七、术前讨论制度

八、核对制度

九、死亡病例讨论制度

十、值班和交接班制度

十一、分级护理制度

十二、新技术和新项目准入制度

十三、病历管理制度

十四、临床用血审核制度

十五、危急值报告制度

十六、抗菌药物分级管理制度

十七、手术安全核资制度

附件1：《病历书写基本规范》，自3月1日起施行

附件2：《医疗机构病历管理规定》，自1月1日起施行

附件3:《综合医院分级护理指引原则》自7月1日施行

附件4:《临床输血技术规范》自10月1FI起实行

附件5:“危急值”范畴

附件6:抗菌药物分级管理目录

附件7:医患沟通制度

I一、首诊负责制度

（-）首诊负责制度是第一种接诊医师或科室为首诊医

师和首诊科室，首诊医师对患者检查、诊断、治疗、急

救、会诊、转科和转院等工作负责究竟制度。

（二）首诊医师必要详细询问病史，进行体格检查、

必要辅助检查和解决，并认真记录病历。对诊断明确患

者应积极治疗或提出解决意见；对诊断尚未明确患者应

在对症治疗同步，应及时请上级医师或关于科室医师会

诊。

（三）首诊医师下班前，应将患者移送接班医师，把

患者病情及需注意事项交待清晰，并认真做好交接班记

录。

（四）对急、危、重患者，首诊医师应采用积极办

法负责实行急救。如为非所属专业疾病或多科疾病，不

得拒诊，应积极组织有关科室会诊，必要时报告医务科

或分管业务副院长组织会诊、急救等。危重症患者如需

检查、住院或转院者，首诊医师应陪伴或安排医务人员

陪伴护送；如医院条件有限需转院者，首诊医师和科室

必要时与所转医院联系安排后再予转院。

（五）首诊医师在解决患者，特别是急、危、重患

者时，有组织有关人员会诊、决定患者收住科室等医疗

行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿

或回绝，同步进入绿色通道程序。

二、三级查房制度

（一）科主任、主任（副主任）医师或主治医师查房，应有住院医师、护上长和关于人员

参加。科主任、主任医师查房每周1—2次，主治医师查房每日一次，查房普通在上午进行。

住院医师对所管病员每日至少查房二次。

（-）对危重病员，住院医师应随时观测病情变化并及时解决，必要时可请主治医师、

科主任、主任医师检查病员。

（三）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项关于检查报告及所需用

检查器材等。查房时要自上而下逐级严格规定，认真负责。经治住院医师要报告简要病历、

当前病情并提出需要解决问题。主任或副主任或主治医师可依照状况做必要检查和病情分析,

并做出必定性批示。

三、（四）护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，重要检查护理质量，研究解决疑

难问题，结合实际教学。

四、（五）查房内容：

1＞科主任、主任医师或副主任医师查房，要解决疑难病例；审核对新入院、重危病员诊断、治

疗筹划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊断护

理意见；进行必要教学工作。

2、主治医生查房，对所管病人分组进行系统查房。特别对新入院、重危、诊断未明、治疗效果

不好病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士反映；倾听病员陈述；检查病历并纠正其中错误

记录；理解病员病情变化并征求对饮食、生活意见；检查医嘱执行状况及治疗效果；决定出、转

院问题。

3、住院医师查房，先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后病员，同步巡视普通病员；

检查化验报告单，分析检查成果，提出进一步检查或治疗意见；枪查当天医嘱执行状况；予以必

要暂时医嘱并开写次晨特殊检查医嘱；检查病员饮食状况；积极征求病员对医疗、护理、生活等

方面意见。

（六）院领导每天督查总值班和夜查房、总值班或夜查房1天1次，院领导每季度参加临床

（分内、外、妇、儿系统）、医技科室交班和查房，党办、院办、医务科、护理部、总务科、财

务科每月1次到科室，检查理解对病员治疗状况和各方面存在问题，及时研究解决，做好查房

及改进反馈记录。

五、疑难病例讨论制度

（一）凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效

果不佳、病情严重等均应组织科内或院内会诊讨论。

（二）科内会诊讨论由科主任或副主任医师（或高

年资主治医师）主持，院内会诊讨论由医务科长或业务

分管院长主持或指定大科主任主持，召集关于人员参加,

认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

（三）主管医师须事先做好准备，将关于材料整顿

完善，写出病历摘要，做好发言准备。

（四）主管医师应作好书面记录，并将讨论成果记

录于疑难病例讨论记录本。记录内容涉及：讨论日期、

主持人及参加人员专业技术职务、病情报告及讨论目、

参加人员发言、讨论意见等，拟定性或结论性意见记录

于病程记录中。

四、会诊制度

（一）医疗会诊涉及：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

（二）急诊会诊可以电话或书面形式（注明“急”字）告知有关科室，有关科室在接到

会诊告知后，应在10分钟内到位。会诊医师在订立会诊意见时应注明时间（详细到分钟）。

（三）科内会诊每周举办一次，全科人员参加。重要对本科疑难病例、危重病例、手术

病例、浮现严重并发症病例或具备科研教学价值病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住

院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治状况以及规定会诊目。通过广泛

讨论，明确诊断治疗意见：提高科室人员业务水平。

（四）科间会诊：患者病情超过本科专业范畴，需要其她专科协助诊断者，需行科间会

诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊规定和目，送交被邀请科室。应邀科

室应在24小时内派主治医师（或总住院医师）以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场

陪伴，简介病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录，执行会诊意见或报告上级医师后

记录入病程。

（五）全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗

纠纷或某些特殊患者（难以拟定麻醉方式、一次性大量输血）等应进行全院会诊。全院会诊

由科室主任提出，报医务科批准或由医务科指定并决定会诊口期。会诊科室应提前将会诊病

例病情摘要、会诊目和拟邀请人员报医务科，由其告知关于科室人员参加。会诊时由医务科

或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长参加并作总结归纳，力求统一明确

诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

（六）院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外

院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》

（卫生部42号令）关于规定执行。

五、急危重患者急救制度

卜（一）按照医院突发公共卫生事件应急预案和各专业

常用急危重患者急救技术规范进行急救治疗，全院应急

预案演习1次/年，科内各专业急救技术规范培训1次/

月。

（二）对急危重患者积极进行救治，正常上班时间

由科室急救小组负责，非正常上班时间或特殊状况（如

主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重

大急救事件须上报由科主任、医务科或院领导参加组织。

（三）主管医师依照患者病情适时与患者家属（或

随从人员）进行沟通，口头（急救时）或书面告知病危

并签字。

（四）在急救急危重症时，必要严格执行急救规程

和预案，保证急救工作及时、迅速、精确、无误。医护

人员要密切配合，口头医嘱规定精确、清晰，护士在执

行口头医嘱时必要复述一遍。在急救过程中要作到边急

救边记录，记录时间应详细到分钟。未能及时记录，关

于医务人员应当在急救结束后6小时内据实补记，并加

以阐明。

（五）按照急救室制度，设备齐全，性能良好。急

救用品必要实行“五定”，即定数量、定地点、定人员

管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

七、手术分级管理制度

（-）手术分类

依照手术过程复杂性和手术技术规定，把手术分为四类：

l.i类手术：手术过程简朴，手术技术难度低普普通见小手术。

2.二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大各种中档手术；

3.三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度各种重大手术；

4.四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大各种手术。

（-）手术医师分级

手术医师系依法获得执业医师资格，且执业地点在本院。依照其获得卫生技术资

格及其相应受聘职务，规定手术医师分级。

1.住院医师

2.主治医师

3.副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主

任医师：担任副主任医师3年以上。

4.主任医师

（三）各级医师手术范畴

1.低年资住院医师：在上级医师指引下，可主持一级手术。

2.高年资住院医师：在纯熟掌握一级手术基本上，在上级医师临场指引卜.可逐渐开展二

级手术。

3、低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指引下，逐渐开展三级手术。

4.高年资主治医师：可主持三级手术。

5.低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指引下，逐渐开展四级手术。

6、高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指引下或依照实际状况可主

持新技术、新项目手术及科研项目手术。

7、主任医师：可主挣四级手术以及普通新技术、新项目手术或经主管部门批准高风险

科研项目手术。

卜8、对资格准入手术，除必要符合上述规定外，手术主

持人还必要是已获得相应专项手术准入资格者。

卜(四)手术审批权限

1、正常手术：经科室术前讨论，由科主任或科主任

授权科副主任审批。

2、特殊手术：凡属下列之一可视作特殊手术，须经

科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备

案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊

或紧急状况下，为急救患者生命，主管医师应当机立断,

争分夺秒，积极急救，并及时向上级医师和总值班报告,

不得延误急救时机。

(1)手术也许导致毁容或致残；

(2)同一患者因并发症需再次手术；

(3)高风险手术；

(4)新开展手术；

(5)无主患者、也许引起或涉及司法纠纷手术；

(6)被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特

殊人士等；

(7)外院医师来院参加手术者、异地行医必要按《中

华人民共和国执业医师法》关于规定办理有关手续。

十、术前讨论制度

（一）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展手

术，必要进行术前讨论。

（二）术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参

加，手术医师、护士长和责任护士必要参加。

（三）讨论内容涉及：诊断及其根据；手术适应证;

手术方式、要点及注意事项；手术也许发生危险、意外、

并发症及其防止办法；与否履行了手术批准书签字手续

（需主管医师负责谈话签字）；麻醉方式选取，手术室

配合规定：术后注意事项，患者思想状况与规定等：检

查术前各项准备工作完毕状况。讨论状况记入病历。

（四）对疑难、复杂、重大手术，病情复杂需有关

科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及关于科室人员

会诊，并做好充分术前准备。

八、核对制度

（一）临床科室

1.开医嘱、处方或进行治疗时，应核对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2.执行医嘱时要进行“三查七对”：摆好药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、

处置后查。对床号、姓名和服用药药名、剂量、浓度、时间、用法。

3.清点药物时和使用药物前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合规定，不得

使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时要通过重复核对；静脉给

药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给各种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血前，需经两人核对无误后，方可输入；输血时须注意观测，保证安全。

（二）手术室病人核对制度

1.接病员时，要核对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位（左右）

及其标志、术前用药等状况。

2.手术人员手术前在次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉办法及

用药。

3、关于人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械与否齐全，各种用品类别、规格、质量

与否符合规定。

4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护上和巡回护1•严格核对大纱垫、纱布、

纱卷、器械数目与否与术前数目相符，核对无误后，方可告知手术医师关闭手术切口，严防

将异物漏掉体腔内。

（三）药房核对制度

1.配方前，核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。

2.配方时，核对处方内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。

3、发药时，实行“四查一交代”：①核对药名、规格、剂量、含量用法与处方内容与

否相符；②核对标签（药袋）与处方内容与否相符；③查药物包装与否完好、有无变质。

安甑针剂有无裂痕、各种标志与否清晰、与否超过有效期；④核对姓名、年龄；⑤交代

用法及注意事项。

（四）输血科核对制度

1.血型鉴定和交叉配血实验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

2.发血时，要与取血人共同核对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交又

实验成果、血瓶号、采血日期、血液质量。

3、发血后，受血者血液标本保存24小时，以备必要时核对。

（五）检查科核对制度

1.采用标本时，核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目。

2.收集标本时，核对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3.检查时，核对检查项目、化验单与标本与否相符。

4、检查后，复核成果。

5、发报告，核对科另J、病房。

（六）影像科核对制度

1.检查时，核对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目。

2.治疗时，核对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时，核对检查项目诊断、姓名、科别、病房。

（七）康复科科核对制度

1.各种治疗时，核对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时

间。

2.低频治疗时，核对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，检茂体表体内有金属异物。

4、针刺治疗前，检查针数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

（A）消毒供应中心核对制度

1.准备器械包时，核对品名、数量、质量、清洁度。

2.发器械包时，核对名称、消毒日期。

3、收器械包时，核对数量、质量、清洁解决状况。

（九）超声、心电图、抽血室核对制度

1.检查时，核对科别、床号、住院号、姓名、性别、检查目。

■

2.诊断时，核对姓名、编号、临床诊断、检查成果。

3、发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、

性别、年龄、检查项目、成果。

九、死亡病例讨论制度

（-）凡住院死亡病例，必要在死亡后1周内进行讨论；特殊病例应及时组织讨论（死

亡当天）。

（-）讨论由科主任或具备副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持，医、护及

关于人员参加（主管医师及上级医师必要参加），如遇疑难问题，医务科长或分管副院长参

加或派人员参加。

（三）重要讨论内容：

1.诊断与否对的、有无延误诊断或漏诊；

2.检查及治疗与否及时和恰当；

3.死亡因素或性质；

4.从中应吸取经验教训和此后工作中应注意问题；

5.总结意见。

（四）主管医师做好讨论记录，内容涉及讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术

职务、详细讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。

（五）医务科主持，选取性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性总结分析和讨论，

至少2次/年（上半年和下半年各不得少于1次），参加人员为医院医疗质量与安全管理委员会成员和有关

科室人员。

十、值班、交接班制度

（一）医师值班与交接班

L各科在非办公时间及节假FI,须设有值班医师，依照科室状况设一、二、三线值班，单独

或联合值班。

2.值班医师每FI在下班前到科室，接受各级医师交办医疗工作。交接班时，应巡视病室，理

解危重病员状况，并做好床前交接。

3.各科室医师在下班前应将危重病员病情和解决事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医

师对重危病员应作好病程记录和医疗办法记录，并扼要记入值班日记。

4.值班医师负责各项暂时性医疗工作和病员暂时状况解决；对急诊入院病员及时检查书写病

历，予以必要医疗处置。

5.值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师解决。

6.值班医师夜间必要在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应及时前去视诊。如有

事离开时，必要向值班护士阐明去向。

7、值班医师普通不脱离m常工作，如因急救病员未得休息时，应依照状况予以恰当补休。

8、每日晨，值班医师将病员状况,重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重

病员状况及尚待解决工作，

（二）护士值班与交接班：

1、病房护士实行三班轮流值班。值班人员应严格遵循医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。

2、交班前，护士长应检查医嘱执行状况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排

护理工作。

3、病房建立日夜交班簿和医疗用品损坏、遗失簿。交班人必要将病员总数、出入院、死亡、转

科、手术和病危人数；新病员诊断、病情、治疗、护理、重要医嘱和执行状况；送留各种检查标

本数目；惯用毒剧药物、急救药物和其她医疗器械与用品与否损坏或遗失等状况，记入交班簿,

向接班人交待清晰后再下班。

4、晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理关于事项。

5、早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，理解病员动态，然后由护士长或主管护士陪伴

日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必须用品准备，以减少接班人忙乱。

（三）药房、检查、超声、医学影像等科室：完毕在班时间内所有工作，保证临床医疗工作

顺利进行，并做好交接记录。

十一、分级护理制度

为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患

者安全，制定本制度：

（一）分级护理是指患者在住院期间，医护人员依照患者病情和生活自理能力，拟定并

实行不同级别护理。

（二）分级护埋分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。明确重点

（护理要点）、分清主次，合理安排人力资源，有助于护理质量提高。

（三）护士在工作中应当关怀和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。

（四）严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量。

（五）及时调查理解患者、家属对护理工作意见和

建议，及时分析解决，不断改进护理工作。

（六）加强对护理不良事件报告，及时调查分析，

防范不良事件发生，增进护理质量持续改进。

十二、新技术和新项目准入制度

为了加强医质量管理，加强医疗技术管理，提高业务技术水平，保护患者及医护人员和医

院合法权益，保障医疗安全，增进科学技术发展，特制定如下制度。

（一）医院及各科室开展新技术，新业务必要符合医疗技术准入规定，并且所开展新技

术必要是国内外经重复观测研究，己经获得成熟技术。

（-）新开展新业务、新技术必要填申报表，就其安全性、实效性和可行性进行充分评

估论证，必要时配套相实行方案，加强监管。

（三）必要是获得资格医务人员才干开展相相应医疗技术。

（四）由医院引进新业务项目，必要•方面经院办公会讨论，依照本医院既有条件，人

员资质与技术状况，拟定能否开展。

（五）拟开展特殊医疗技术，必要向特殊医疗技术临床应用评价机构或组织，申请进行

专业技术评价。通过专业技术评价机构做出评价，方可开展。

（六）科室开展新业务、新技术在填写申报表时，可行性报告书应填写清晰，应有配套

风险评估应急方案，适应症，禁忌症和医疗技术原则。

（七）新业务技术实行后，应对新开展业务技术作出疗效评价。

（A）浮现下列情形之一，应及时中断该医疗技术临床应用。

1.发生与该项技术直接有关严重不良后果。

2.发现存在严重医疗质量和安全隐患。

3.发现存在严里缺陷.

4、开展该医疗技术重要专业技术人员浮现变动，或者设备、设施及其她辅助条件发生变化。

5.疗效不确切。

6.被卫生部废除或禁止使用。

7、省级以上卫生行政部门规定其她情形

十三、病历管理制度

（-）严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故解决条例》、《医疗机构病历管理

规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，禁止任何人涂改、伪造、陷匿、销毁、抢

夺、窃取病历。

（二）病案室（医务科长兼负责人）负责全院病案（门诊、急诊、住院）收集、整顿和

保管工作。为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件医院应为

所有患者建立与保存病历，

（三）病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性编号。

（四）医师按照《病历书写基本规范》规定书写病历，并加强病历内涵质显管理，重点

是住院病历环节质量监控：为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

（五）病员出院（死亡）时，由医师按规定格式填写首页后，由病案管理人员在出院

（死亡）后24至72小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历完整性，不得对回收病

历进行任何形式修改，同步要做好疾病与手术名称分类录入，依序整顿装订病历，并按号

排列后上架存档。

（六）除涉及对患者实行医疗活动医务人员及医疗服务质软监控人员外，其她任何机构

和个人不得擅自查阅该患者病历，借阅病案要办理借阅于续，按期归还，应妥善借用病历

保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生和计生管理局外，其

他院外单位普通不予外借：持简介信，经医务科或院长核准，可以摘录病史，

（七）建立病历安全管理制度，设施到位，病历封存，或提供病历复印服务符合《医疗

机构管理条例》、《医疗事故解决条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规规定。

（八）本院医师经医务科或分管院长批准后，方可借阅

死亡及有医疗争议等特定范畴内病历，但不得借阅本人亲

属及与本人存在利益关系患者病历。

（九）住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少俣存

15年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私内容应

按照有关规定保密。

十四、危急值报告制度

（一）当浮现“危急值”，检查人员一方面必要及时进行核查,如确认标本与否精确，标

本质量如何，操作过程有无错误，仪器设备有无异常，既要保证检查程序和成果对的无误，

又不要因核杳而延误报告时间，可及时与临床医护人员联系，询问病情及标本采集状况，，

必要时可原标本复查，以核算成果，并注明“已复检”。

（二）临床医师得到“危急值”报告后，一定要结合患者临床体现做出判断，迅速采用

相应办法。在采用治疗办法前，如“危急值”报告与临床体现不符时，应与护理部门一起确

认标本采集与送检等环节与否正常，并与医技科室联系，必要时重新采集标本送检或检查。

如果“危急值”报告发到护士办公室，值班护士必要迅速将成果报告关于医师，严防推诿现

象发生。

（三）在医技科室用电话报告“危急值”成果时，对接电话医护人员实行首听负责制，接

听时应及时做好登记，接听完毕应向报告人复述“危急值”，以确认记录无误。

（四）医技科室及有关各临床科室做好“危急值”报告登记，登记内容应涉及：报告时

间、病人姓名、住院号、病区、床号、检查项目、送检人、“危急值”成果、报告人、接受

（听）时间、接受（听）人、处置状况等。

（五）“危急值”及时报告和及时解决，是保证医疗安全十分重要环节，千万不能忽视。

危急值一旦浮现，必要迅速报告，这是原则。浮现“危急值”时，报告单上应有明显标记（红

笔注明）。

十五、临床用血审核制度

为了更好地贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部

令第85号，8月1日起实行）、《临床输血技术规范》规定，指引临床科学、合理、规范

用血，加强血液使用管理：结合我院输血工作实际状况，特制定本制度。

（一）临床用血必要依照患者病情筹划用血，遵循合理、科学原则，不得挥霍和滥

用血液。

（二）积极履行成分输血，做到一血多用，节约血液。

（三）凡患者血红蛋白低于100g/L和血细胞压积低于30%属输血适应症。

（四）同一患者一天申请备血量少于800毫升，由具备中级以上专业技术职务任职资格

医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

（五）同一患者一天申请备血量在800亳升至1600亳升，由具备中级以上专业技术职

务任职资格医师提出申请：经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

（六）同一患者一天申请备血量达到或超过1600亳升时，由具备中级以上专业技术职

务任职资格医师提出申请：科主任核准签字后，报医务部门批准，方可备血。

（七）以上第4、5、6条规定不合用于急救用血，急诊用血后应当按照以上规定补办手

续。

（八）在履行成分血及用血量时认真参照《内科输血指南》、《手术及创伤输血指南》

中有关内容严格执行。

（九）凡需输注新鲜全血均需办理病情证明经科主任签字后报医务处批准（急诊用血除

外）。急诊用血后应当按照以上规定补办手续。

（十）输血科工作人员依照申请单上年龄、诊断、E及有关内容严格审查申请血液品种

和血量，必要时要与临床丢生联系。

抗菌药物分级管理制度（修订）

十六、抗菌药物分级管理制度

依照《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部84号令（））精神，抗菌药物临床应用实行

分级管理，依照安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级，结合我院

实际，特修订抗菌药物分级管理制度。

（一）分级原则

1.非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价

格相对较低抗菌药物；

2.限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者

价格相对较高抗菌药物：

3、特殊使用级抗菌药物是指具备如下情形之一抗菌药物：1.具备明显或者严重不良反映，

不适当随意使用抗菌药物;2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药抗菌药物;3.疗效、

安全性方面临床资料较少抗菌药物；4.价格昂贵抗菌药物。

（二）使用原则与办法

使用原则：严格使用指证、坚持合理用药、分级使用、禁止滥用。防止感染、治疗轻度或者

局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只

对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。

2.详细用法（1）非限制使用级抗菌药物一处方及医嘱所有医师均可以依照病情需要选用。

（2）限制使用级抗菌药物一应依照病情需要，处方及医嘱由主治及以上医师签名方可使用。

（3）特殊使用级抗菌药物一使用必要严格掌握指征，需通过有关专家讨论，处方及医嘱由

副主任、主任医师签名方可使用。紧急状况下未经会诊批准或需越级使用，处方量不得超过

1日用量，并做好有关病历记录。

3.严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用，住院期间使

用特殊使用级抗菌药物出院患者可在门诊取药完毕序贯治疗。临床应用特殊使用级抗菌药物

应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定抗菌药物临床应用管理专家会诊批准

后，由具备相应处方权医师开具处方。名单另发。

4、有下列状况之•可考虑越级应用特殊使用级抗菌药物：①感染病情严重者；②免疫功能

低下患者发生感染时：③已有证据表白病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感感染。使用时间

限定在24小时之内，其后需要由具备处方权限医师完善处方。

5、依照临床微生物标本检测成果合理选用抗菌药物。临床微生物标本检测成果未出具前，可

以依照本地和本机构细菌耐药监测状况经验选用抗菌药物，临床微生物标本检测成果出具

后依照检测成果进行相应调节。

十七、手术安全核查制度

（-）手术安全核查是由具备执业资质手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（如下简

称三方），分别在麻醉实行前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部

位等内容进行核查工作。

（二）本制度合用于各级各类手术，其她有创操作可参照执行。

（三）手术患者均应配戴标示有患者身份辨认信息标记以便核查。

（四）手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全

核查表》。

（五）实行手术安全核查内容及流程。

1.麻醉实行前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、

手术方式、知情批准状况、手术部位与标记、麻醉安全检查、皮肤与否完整、术野皮肤准备、

静脉通道建立状况、患者过敏史、抗菌药物皮试成果、术前备血状况、假体、体内植入物、

影像学资料等内容。

2.手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标记,

并确认风险预警等内容。手术物品准备状况核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师

报告。

3.患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中

用药、输血核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确

认患者去向等内容。

4.三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

（六）手术安全核查必要按照上述环节依次进行，每•步核查无误后方可进行下一步操

作，不得提前填写表格。

（七）术中用药、输皿核查：由麻醉医师或手术医师依照状况需要下达医嘱并做好相应

记录，由手术室护1•与麻醉医师共同核查。

（八）住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查

表》由手术室负责保存一年。

（九）手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实行手术安全核查制度第一负责人。

（十）医疗机构有关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实行状况监督与管理，

提出持续改进办法并加以贯彻。

附件1:病历书写基本规范

第一章基本规定

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等

资料总和，涉及门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医

疗活动获得关于资料，并进行归纳、分析、整顿形成医疗活动记录行为。

第三条病历书写应当客观、真实、精确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写病历资料可以使用蓝或黑色

油水圆珠笔。计算机打印病历应当符合病历保存规定。

第五条病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名症状、体征、疾病

名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，笔迹清晰，表述精确，语句通顺,

标点对的。

第七条病历书写过程中浮现错字时，应当用双线划在错字上，保存原记录清晰、可

辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或去除本来笔迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。

第八条病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应当通过本医疗机构注册医务人员审视、修

改并签名。

进修医务人员由医疗机构依照其胜任本专业工作实际状况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需获得患者书面批准方可进行医疗活动，应当由患者本人订立知情批准书。患

者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由

其授权人员签字；为急救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字状况下，可由医疗

机构负责人或者授权负责人签字。

因实行保护性医疗办法不适当向患者阐明状况，应当将关于状况告知患者近亲属，由患者

近亲属订立知情批准书，并及时记录。患者无近亲属或者患者近亲属无法订立批准书，由患

者法定代理人或者关系人订立批准书。

第二章门（急）诊病历书写内容及规定

第十一条门（急）诊病历内容涉及门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病

历记录、化验单（检杳报告）、医学影像检杳资料等。

第十二条门（急）诊病历首页内容应当涉及患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚

姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当涉及患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项

目。

第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当涉及就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、

必要阴性体征和辅助检查成果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当涉及就诊时间、科别、主诉、病史、必要体格检查和辅助检

查成果、诊断、治疗解决意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当详细到分钟。

第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完毕。

第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观测期间记录，重点记录观测期间病

情变化和诊断办法，记录简要扼要，并注明患者去向。急救危重患者时，应当书写急救记

录。门（急）诊急救记录书写内容及规定按照住院病历急救记录书写内容及规定执行。

第三章住院病历书写内容及规定

第十六条住院病历内容涉及住院病案首页、入院记录、病程记录、手术批准书、麻醉

批准书、输血治疗知情批准书、特殊检查（特殊治疗）批准书、病危（重）告知书、医嘱单、

辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得关

于资料，并对这些资料归纳分析书写而成记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、

24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完毕；24小时内入出院记

录应当于患者出院后24小时内完毕，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内

完毕。

第十八条入院记录规定及内容。

（一）患者普通状况涉及姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时

间、记录时间、病史陈述者。

（-）主诉是指促使患者就诊重要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史是指患者本次疾病发生、演变、诊断等方面详细状况，应当准时间顺序书

写。内容涉及发病状况、重要症状特点及其发展变化状况、随着症状、发病后诊断通过及成

果、睡眠和饮食等普通状况变化，以及与鉴别诊断关于阳性或阴性资料等.

1.发病状况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、也许因素或诱因。

2.重要症状特点及其发展变化状况：按发生先后顺序描述重要症状部位、性质、持续时

间、限度、缓和或加剧因素，以及演变发展状况。

3.随着症状：记录随着症状，描述随着症状与重要症状之间互有关系。

4.发病以来诊治通过及成果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗详

细通过及效果。对患者提供药名、诊断和手术名称需加引号（"”）以示区别。

5.发病以来普通状况：简要记录患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等状

况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗其她疾病状况，可在现病史后另起一段予以记

录。

（四）既往史是指患者过去健康和疾病状况。内容涉及既往普通健康状况、疾病史、传

染病史、防止接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：记录出牛.地及长期居留地，生活习惯及芍无烟、泗、药物等嗜好，职业与工

作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录

初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育

等状况。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向疾病。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容涉及体温、脉搏、呼吸、血压，普通

状况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心肌、血

管），腹部（肝、脾等）,直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（七）专科状况应当依照专科需要记录专科特殊状况。

（A）辅助检查指入院前所作与本次疾病有关重要检查及其成果。应分类按检查时间顺

序记录检杳成果，如系在其她医疗机构所作检杳，应当写明该机构名称及检杳号。

（九）初步诊断是指经治医师依照患者入院时状况，综合分析所作出诊断。如初步诊断

为多项时，应当主次分明，对待查病例应列出也许性较大诊断。

（十）书写入院记录医师签名。

第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机

构时书写记录。规定及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院重要症状（或体征）

及持续时间；现病史中规定一方面对本次住院前历次关r住院诊断通过进行小结，然后再

书写本次入院现病史。

第二十条患者入院局限性24小时出院，可以书写24小时内入出院记录。内容涉及

患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院状况、入院诊断、诊断

通过、出院状况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

第二十一条患者入院局限性24小时死亡，可以书写24小时内入院死亡记录。内容

涉及患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院状况、入院诊断、

诊断通过（急救通过）、死亡因素、死亡诊断，医师签名等。

第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊断过程所进行持续性记

录。内容涉及患者病情变化状况、重要辅助检查成果及临床意义、上级医师查房意见、会

诊意见、医师分析讨论意见、所采用诊断办法及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲

属告知重要事项等。

病程记录规定及内容：

（一）初次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写第一次病程记录，应当

在患者入院8小时内完毕，初次病程记录内容涉及病例特点、拟诊讨论（诊断根据及鉴别诊

断）、诊断筹划等。

1.病例特点：应当在对•病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整顿后写出本

病例特性,涉及阳性发现和具备鉴别诊断意义阴性症状和体征等。

2.拟诊讨论（诊断根据及鉴别诊断）：依照病例特点，提出初步诊断和诊断根据；对诊断

不明写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治办法进行分析。

3.诊断筹划：提出详细检查及治疗办法安排。

（二）寻常病程记录是指对患者住院期间诊断过程经常性、持续性记录。由经治医师书

写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写寻常病程记

录时，•方面标明记录时司，另起•行记录详细内容。对病危患者应当依照病情变化随时书

写病程记录，每天至少1次，记录时间应当详细到分钟，对病重患者，至少2天记录一次病

程记录。对病情稳定患者：至少3天记录一次病程记录。

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗

办法疗效分析及下一步诊断意见等记录。

主治医师初次查房记录应当于患者入院48小时内完毕。内容涉及查房医师姓名、专业

技术职务、补充病史和体征、诊断根据与鉴别诊断分析及诊断筹划等。

主治医师寻常查房记录间隔时间视病情和诊断状况拟定，内容涉及查房医师姓名、专业

技术职务、对病情分析和诊断意见等。

科主任或具备副主任医师以上以上专业技术职务任职资格医师查房记录，内容涉及查

房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊断意见等。

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具备副主任医师以上以上专业技术任职资格医

师主持、召集关于医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论记录。内容涉及讨论口期、主

持人、参加人员姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见等。

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患

者病情及诊断状况进行简要总结记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完毕；接班记

录应当由接班医师于接班后24小时内完毕。交（接）班记录内容涉及入院日期、交班或接

班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊断通过、当前状况、当前

诊断、交班注意事项或接班诊断筹划、医师签名等。

（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并批准接受后，由

转出科室和转入科室医师分别书写记录。涉及转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医

师在患者转出科室前书写完毕（紧急状况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后

24小时内完毕。转科记录内容涉及入院口期、转出或转入口期，转出、转入科室，患者姓

名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊断通过、当前状况、当前诊断、转科目及

注意事项或转入诊断筹划、医师签名等。

（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊断状况总结。阶

段小结内容涉及入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、

诊断通过、当前状况、当前诊断、诊断筹划、医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

（八）急救记录是指患者病情危重，采用急救办法时作记录。因急救急危患者，未能及

时书写病历，关于医务人员应当在急救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容涉及病

情变化状况、急救时间及办法、参加急救医务人员姓名及专业技术职称等。记录急救时间应

当详细到分钟。

（九）有创诊断操作记录是指在临床诊断活动过程中进行各种诊断、治疗性操作（如胸

腔穿刺、腹腔穿刺等）记录。应当在操作完毕后即刻书写。内容涉及操作名称、操作时间、

操作环节、成果及患者普通状况，记录过程与否顺利、有无不良反映，术后注意事项及与否

向患者阐明，操作医师签名。

（I）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其她科室或者其她医疗机构协

助诊断时，分别由申请医师和会诊医师书写记录。会诊记录应另页书写。内容涉及申请会诊

记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊断状况、申请会诊理由和目，

申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完毕,

急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完毕会诊记

录。会诊记录内容涉及会诊意见、会诊医师所在科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医

师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行状况。

（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作总结。内容涉及简要

病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术

者术前查看患者有关状况等。

（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下,

对•拟实行手术方式和术中也许浮现问题及应对办法所作讨论。讨论内容涉及术前准备状况、

手术指征、手术方案、也许浮现意外及防范办法、参加讨论者姓名及专业技术职务、详细讨

论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者签名等。

（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实行前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评

估记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容涉及姓名、性别、年龄、科别、

病案号，患者普通状况、简要病史、与麻醉有关辅助检查成果、拟行手术方式、拟行麻醉方

式、麻醉适应证及麻醉中需注意问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写口期。

（十四）麻醉记录星指麻醉医师在麻醉实行中书写麻醉通过及解决办法记录。麻醉记录

应当另页书写，内容涉及患者普通状况、术前特殊状况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、

手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方

式及剂量、麻醉期间特殊或突发状况及解决、手术起止时间、麻醉医师签名等。

（十五）手术记录是指手术者书写反映手术普通状况、手术通过、术中发现及解决等状

况特殊记录，应当在术后24小时内完毕。特殊状况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

手术记荥应当另页书写，内容涉及普通项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院

病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉

办法、手术通过、术中浮现状况及解决等。

（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实行前、

手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术

使用物品清点等内容进行核对记录，输血病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、

麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等记录，应

当在手术结束后即时完毕，手术清点记录应当另页书写，内容涉及患者姓名、住院病历号（或

病案号）、手术日期I、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量清点核对、巡回护士和手术

器械护士签名等。

（+A）术后初次病程记录是指参加手术医师在患者术后即时完毕病程记录。内容涉及

手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要通过、术后解决办法、术后应当特别

注意观测事项等。

（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实行后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复状况进行

访视记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容涉及姓名、性别、年龄、科

别、病案号，患者普通状况、麻醉恢复状况、苏醒时间、术后医嘱、与否拔除气管插管等，如

有特殊状况应详细记录，寐醉医师签字并填写FI期。

（二十）出院记录是指经治医师对患者本次住院期间诊断状况总结，应当在患者出院后

24小时内完毕。内容重要涉及入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊断通过、出

院诊断、出院状况、出院芸嘱、医师签名等。

（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊断和急救通过记录，应当在患

者死亡后24小时内完毕。内容涉及入院日期、死亡时间、入院状况、入院诊断、诊断通过

（重点记录病情演变、急救通过）、死亡因素、死亡诊断等。记录死亡时间应当详细到分钟。

（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具备副主任医师以上

以上专业技术职务任职资格医师主持，对死亡病例进行讨论、分析记录。内容涉及讨论日期、

主持人及参加人员姓名、专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。

（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士依照医嘱和病情对病重（病危）患者住

院期间护理过程客观记录，病重（病危）患者护理记耒应当依照相应专科护理特点书写。内

容涉及患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入

液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观测、护理办法和效果、护士签名等。记录时间应当

详细到分钟。

第二十三条手术批准书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术有关状况，并由

患者订立与否批准手术医学文书。内容涉及术前诊断、手术名称、术中或术后也许浮现并

发症、手术风险、患者订立意见并签名、经治医师和术者签名等。

第二十四条麻醉批准书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉有关状况,并由患

者订立与否批准麻醉意见医学文书。内容涉及患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术

前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基本疾病及也许对麻醉产生影响特殊状况，麻

醉中拟行有创操作和监测，麻醉风险、也许发生并发症及意外状况，患者订立意见并签名、

麻醉医师签名并填写日期。

第二十五条输血治疗知情批准书是指输血前，经治医师向患者告知输血有关状况，

并由患者订立与否批准输血医学文书。输血治疗知情批准书内容涉及患者姓名、性别、年

龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前关于检查成果、输血风险及也

许产生不良后果、患者订立意见并签名、医师签名并填写日期。

第二十六条特殊检查、特殊治疗批准书是指在实行特殊检查、特殊治疗前，经治医

师向患者告知特殊检查、特殊治疗有关状况，并由患者丁立与否批准检查、治疗医学文书。

内容涉及特殊检查、特殊治疗项目名称、目、也许浮现并发症及风险、患者签名、医师签

名等。

第二十七条病危（重）告知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向

患者家属告知病情，并由患方签名医疗文书。内容涉及患者姓名、性别、年龄、科别，当

前诊断及病情危重状况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另

一份归病历中保存。

第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和暂时

医嘱单。

长期医嘱单内容涉及患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时

间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。暂时医嘱单内

容涉及医嘱时间、暂时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

医嘱内容及超始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当精确、清晰，每项医嘱应当

只包括•种内容，并注明下达时间，应当详细到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使

用红色墨水标注“取消”字样并签名。

普通状况下，医师不得下达口头医嘱。因急救急危患者需要下达口头医嘱时.，护士应当

复诵一遍。急救结束后，兵师应当即刻据实补记医嘱。

第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检查、检查成果记录。内容涉

及患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检杳成果、报告口期、报

告人员签名或者印章等。

第三十条体温单为表格式，以护士填写为主。内容涉及患者姓名、科室、床号、入院日

期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、

出入液量、体重、住院周数等。

第四章打印病历内容及规定

第三十一条打印病历是指应用字解决软件编辑生成并打印病历（如Word文档、WPS

文档等）。打印病历应当按照本规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印笔迹应清晰易

认，符合病历保存期限和复印规定。

第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限规定进行修改，已完毕录入打印并签名病

历不得修改。

第五章其她

第三十四条住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页告知》（卫医发（）

286号）规定书写。

第三十五条特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实行细则》（1994年卫生

部令第35号）关于规定执行。

第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。

第三十七条电了•病历基本规范由卫生部另行制定,

第三十八条本规范自3月1日起施行。我部于颁行《病历书写基本规范（试行）》（卫

医发019（）号）同步废止。

附件2:医疗机构病历管理规定

（）

第一章总则

第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益,

制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资

料总和，涉及门（急）诊病历和住院病历。病历归档后来形成病案。

第三条本规定合用于各级各类医疗机构对病历管理。

第四条按照病历记录形式不同，可区别为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历

具备同等效力。

第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设立病案管理部门或者配备专（兼）职

人员，负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历质

量管理。

第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目

泄露患者病历资料。

第二章病历建立

第七条医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一

标记号码。已建立电子病历医疗机构，应当将病历标记号码与患者身份证明编号有关联，使

用标记号码和身份证明编号均能对病历进行检索。

门（急）诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。

第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电

子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》规定书写病历。

第九条住院病历应当按照如下顺序排序：体温单、医嘱单、入院