医疗服务质量提升攻坚行动实施方案（2023-2025年）（共五篇）

医疗服务质量提升攻坚行动实施方案（2023-2025年）

为进一步提升医疗服务质量，增强人民群众对医疗服务

的获得感、满意度，市卫健委决定在全市实施医疗服务质量

提升攻坚行动。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯

彻党的二十大精神，坚持以人民为中心的发展思想，坚持问

题导向、目标导向、效果导向，实施为期3年的全市医疗服

务质量提升攻坚行动，提升医疗服务质量和人民群众满意度,

并将每年11月定为“全市医疗服务质量提升月二到2025

年底，力争全市医疗服务监测评价体系更加完善，医疗服务

质量明显提高，人民群众对医疗服务的满意度进一步提升。

二、主要任务

（一）完善预约诊疗制度。二级及以上医疗机构全面建

立预约诊疗制度，提升预约诊疗精准度。提供多种途径、多

种有效证件的预约，推行检查检验集中预约等多种预约模式。

落实分时段精准预约，预约时段一般应精准到30分钟以内，

结合专业特点合理安排号源量，为医患沟通预留充足时间。

推广诊间、跨科、复诊以及医联体、医共体内等多种预约模

式，二三级医院向基层医疗机构开放一定比例号源，发挥家

庭医生在预约转诊、预约检查等方面的积极作用，提升服务

连续性。加快推进随州市区域医疗数字一体化信息平台和互

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联网医院建设，规范开展网上预约诊疗、诊间支付等服务,

提升群众就医便利度和可及性。

（二）优化改善就诊环境。优化门诊全流程布局，标识

清晰易懂，有效引导和分流患者。提高保洁质量，加强卫生

间、候诊区等重点区域的卫生管理和设施改造。针对老年人、

儿童、残疾人、孕产妇等特殊群体，做好就诊环境的适老化、

无障碍等改造，按需配备轮椅、平车、母婴室、尿布台等必

要的便民设备设施。树立老年友善服务理念，解决影响老年

患者就诊的“数字鸿沟”等问题。改善患者停车条件，结合

实际拓展停车空间。在公共区域提供网络、阅读等服务。

（三）提升医疗服务质量。各级医疗机构和医务人员要

严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临

床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核

心制度，掌握各类检查、治疗的适应证，做到合理检查、合

理用药、合理治疗。医疗机构在住院当日、围手术（治疗）期、

出院前等关键时间节点强化患者评估，提高评估的科学性、

准确性，密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行再

评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，并做好医患沟通,

保障诊疗措施的及时性、规范性。医疗机构要根据不同疾病

特点及诊疗规律，明确随访时间、频次、形式和内容等，安

排专门人员进行随访并准确记录，为有需要的患者提供出院

后连续、安全的延伸性医疗服务，不断提升临床诊疗效果。

（四）构建和谐医患关系。加强医德医风、诊疗能力培

训，指导医务人员尊重患者、耐心聆听、真诚沟通，充分告

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知患者检查目的、治疗方案、疾病预后及住院开支等详细情

况，公开公示医疗服务收费价格。加强患者隐私保护，尊重

患者知情同意权。进一步拓宽患者投诉渠道，分类整理投诉

高频事项作为改进医疗服务重点，形成问题清单、责任清单、

整改清单，通过症结剖析、问题认领、立行立改、跟踪问效

等方式，实现闭环管理，以强有力的整改措施促进患者就医

满意度持续提升。

（五）健全医疗服务质量监测评价体系。组织开展监测

评价，各级卫生健康行政部门和医疗机构结合实际，采取引

入第三方机构监测或者根据实际自行制订指标，组织明查暗

访等形式，持续开展季度监测、排名、通报，评价本地区、

本单位和医务人员的医疗服务质量状况，将监测评价结果列

入工作考核内容，作为评价单位和个人的重要依据。同时，

根据省卫生健康委每季度公布的医疗服务质量监测评价情

况，进一步压实属地责任，形成持续改进提升的工作机制。

（六）开展就诊体验主题活动。各级卫健行政部门班子

成员和科室负责人在“医疗服务质量提升月”要开展一次“患

者就诊体验日”主题活动，亲自或陪同家人到各级医疗机构

实地体验看病就诊，在诊疗全过程中严禁提前通知医院或要

求医疗机构相关人员陪同，就预约诊疗便捷性、医院服多设

施配置及卫生情况、诊疗效果、医患沟通、医疗费用合理性

作出评价，针对实际就诊中发现的问题提出整改意见及建议,

由各级卫健行政部门汇总后反馈辖区内各级医疗机构，并持

续追踪整改落实情况。

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（七）持续开展专项整治行动。各级卫健行政部门和医

疗机构要结合不合理医疗检查及用药突出问题专项治理和

医药领域腐败问题集中整治工作，积极开展以案说法、以案

促改，对自查自纠和群众投诉举报问题线索一经查实，依法

依规严厉惩处，严格落实医疗机构和医务人员不良执业记分

管理制度，对不良执业记分的医疗机构和医务人员取消其本

周期内评先评优、职称晋升申报等资格。

（A）强化医疗服务正向宣传。遴选典型案例，开展医

疗服务典型案例评选活动，发掘、总结和推广一批引领医疗

服务发展方向、具有创新价值、服务城乡基层、群众认可度

高的医疗服务典型事例和先进个人。充分利用广播、电视等

主要媒体积极宣传推广，努力营造良好社会氛围。加强正面

激励，对工作成效突出的单位、个人，在评先表优中予以重

点推荐，按有关规定进行表彰奖励。

三、组织保障

（一）加大组织领导。市卫健委成立委内工作专班（见

附件1）,各县、市、区卫健局要参照市专班建立由主要负责

同志牵头、分管同志和相关科室主要负责人组成的医疗服务

质量提升工作专班，制订行动方案，明确工作责任，确保任

务落实。

（-）加强工作调度。市卫生健康委每月组织开展全市

典型案例征集活动，通过通报、调度和提醒，层层传导压力，

压实压紧责任，每季度通报全市调查问卷监测情况和省级第

三方监测评价情况，各地各单位要建立相应的工作调度机制,

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充分利用监测评价结果，形成持续改进的工作机制。

（三）加强信息报送。10月25日前,各县、市、区卫健

康局、市直医疗机构要向市卫健委医政医管科反馈医疗服务

质量提升行动方案，月底前推荐医疗服务质量提升典型案例；

每年12月5日前，向市卫健委报送当年医疗服务质量提升

工作总结。

2024年改善就医感受提升患者体验主题活动方案

为进一步解决人民群众看病就医的急难愁盼问题，改善

全过程的就医感受，提升患者体验，保障人民群众享有公立

医院高质量发展成果，制定本方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯

彻落实党的二十大精神，践行新发展理念，以切实改善人民

群众看病就医感受为目标，坚持守正创新、问题导向、系统

思维，全面梳理医疗服务流程，充分运用新手段、新技术、

新模式，打通人民群众看病就医的堵点淤点难点。力争用3

年的时间，将“以病人为中心”贯穿于医疗服务各环节，整

体提升医疗服务的舒适化、智慧化、数字化水平，推动形成

流程更科学、模式更连续、服务更高效、环境更舒适、杰度

更体贴的中国式现代化医疗服务模式，人民群众就医获得感、

幸福感、安全感进一步增强。

二、重点任务

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（一）创新理念、服务向前，提升患者诊前体验。

L完善预约诊疗制度。二级及以上医院应普遍建立预约

诊疗制度，运用人工智能等手段提升预约诊疗精准度。一是

提供多种途径、多种有效证件的预约，落实分时段预约，推

行检杳检验集中预约等多种预约模式。结合专业特点合理安

排号源量,为医患沟通预留充足时间。二是推广诊间、跨科、

复诊、诊疗团队内、医联体内等多种预约模式，二三级医院

向基层医疗机构开放一定比例号源，发挥家庭医生在预约转

诊、预约检查等方面的积极作用，提升服务连续性。三是探

索应用人工智能分诊系统，并与门诊电子病历系统对接，形

成智能问诊一分诊一预约一病史采集流程。四是优化预约诊

疗平台，推行实名制预约，加强退号、失约管理，严厉打击

“号贩子”。

2.探索建立预就诊模式。对于诊断明确且因相同疾病就

诊的复诊患者，医疗机构可通过互联网诊疗平台、互联网医

院或预约诊疗平台，预约复诊所需的检查检验，并根据检查

检验出结果时间匹配受诊号源。

3.缩短术前等待时间。有条件的地方，医疗机构可对诊

断明确、病情相对稳定，经评估符合住院指征、行择期手术

的患者，在保障医疗质量安全的前提下办理“预住院”，在

患者入院前完成术前检查检验，缩短入院后术前等待时间。

（二）简化流程、创新模式，提升患者门诊体验。

1.再造门诊流程。进一步优化门诊流程设计，缩短患者

在门诊的滞留时间。一是压缩门诊取号、缴费、打印报告等

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环节，缩短患者在门诊的等候时间。二是加强引导，明确当日

检查检验结果回报患者的接诊流程，简化需要多次门诊诊疗、

护理的流程，减少无序流动。三是提供多种付费渠道，在确

保资金安全的前提下，探索推行“先诊疗后付费”“一次就

诊一次付费二

2.创新服务模式。医疗机构应运用新技术、新理念，以

需求为导向，不断调整、创新服务模式。一是建立门诊“一

站式”服务中心，为患者提供导诊、咨询、检查检验预约、

投诉建议受理、便民设备租借等服务，帮助患者熟悉就医流

程。二是完善多学科诊疗（MDT）制度，鼓励医疗机构扩展

多学科诊疗覆盖的专科和病种，有条件的医疗机构可设立门

诊MDT岗，提供“患者不动医师动力的MDT服务。三是鼓

励医疗机构开设麻醉、疼痛、健康管理等新型门诊，提供更

加丰富的门诊诊疗服务。四是推广门诊中西医结合医疗模式,

打造中西医结合团队，开展中西医联合诊疗。中医医疗机构

要总结推广中医综合治疗以及集预防、治疗、康复于一体的

全链条服务模式。五是鼓励有条件的医疗机构结合实际强性

安排门诊时间，满足上班、上学等人群的就诊需求。六是鼓

励家庭医生为符合条件的签约人群提供适宜的服务。

3.优化就诊环境。优化门诊全流程布局，标识清晰易懂，

有效引导和分流患者。加强卫生间、候诊区等重点区域的卫

生管理。针对老年人、儿童、残疾人、孕产妇等特殊群体，

做好就诊环境的适老化、无障碍等改造，鼓励配备轮椅、平

车、母婴室、尿布台等必要的便民设备设施。树立老年友善

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服务理念，解决影响老年患者就诊的“数字鸿沟”等问题。

（三）高效衔接、分区分级，提升患者急诊急救体验。

L提升院前医疗急救服务能力。优化院前急救服务流程,

提升120呼叫定位精度，缩短呼叫反应时间。加强院前医疗

急救常备力量与机动力量建设，积极构建立体化的院前医疗

急救体系，提高院前医疗急救的能力。

2.加强院前院内衔接。二级及以上医疗机构应当加强胸

痛、卒中、创伤、危重孕产妇救治、危重儿童和新生儿救治

等中心建设，建立急诊急救高效衔接的流程，搭建患者数据

院前院内实时交互信息系统，提高急诊急救服务效率。

3.做好急危重症患者救治。一是建立健全急诊患者分级

救治模式，坚持“就急、就重”原则，根据患者病情（濒危、

危重、急症、非急症）建立分级救治流程，急危重症患者“优

先救治、后补手续”。二是探索构建院前院内急危重症救治

“三通三联”一体化救治模式，形成救护车直通导管室、手

术室及重症监护室的流程，联通院前医疗急救机构、基层医

疗卫生机构与医院之间的抢救绿色通道。以急诊为平台，建

立急危重症患者多学科联合救治机制。

（四）巩固拓展、丰富内涵，提升患者住院体验。

1,完善住院医疗服务制度。一是建立健全日间医疗服务

制度，三级医院普遍建立日间手术管理制度，鼓励医疗机构

拓展日间医疗服务范围并完善相关制度。二是推进临床路径

管理信息化，丰富临床路径覆盖病种数量及内涵，在医联体

内建设一体化临床路径。三是全面推进检查检验结果和相关

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数据资料的互通共享，加强检查检验相关专业质量控制和管

理。四是推广应用中医药适宜技术，中医医院的中医优势病

种应当以中医治疗为主。

2.加强住院患者综合服务。一是鼓励三级医院积极探索

建立覆盖门急诊和住院全流程服务的疼痛管理新模式。在二

级及以上医院推广普及分娩镇痛等疼痛管理模式。二是鼓励

二级及以上医院为患者提供营养筛查、评估、诊断、宣教、

治疗等临床营养服务。三是提升医务人员的患者心理评行意

识和能力，积极开展住院患者心理评估，及时识别患者心理

风险，推广分级分层的心理干预模式。

3.改善入出院服务。二级及以上医院建立患者入出院服

务中心，优化入出院流程，提供入俄手续办理、医保审核、

出院结算、检查检验预约、出院患者健康教育等“一站式”

服务。推广住院费用预结算、床旁结算、“当日出院、当日

结算鼓励医院对闲置床位统一管理，逐步实现全院床位

集中管理、统一调配。

（五）服务连续、医防协同，提升患者诊后体验。

1.依托医联体提升医疗服务连续性。以网格化布局的城

市医疗集团、县域医共体为载体，优化医疗服务流程，畅通

双向转诊渠道，下沉专家、门诊号源和住院床位资源，为网

格内居民提供一体化的医疗卫生服务。推动医联体内诊疗信

息共享，探索建立智慧医联体。

2.加强诊后管理与随访。医疗机构应当建立患者随访档

案和随访计划，建设基于患者服务为核心的多途径智能随访

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平台，为患者提供更加科学便捷专业的院外康复和延续性治

疗，并通过数据分析及时发现潜在问题，提供就诊绿色通道,

为患者诊后提供更好保障。鼓励有条件的医疗机构通过随访

平台加强与患者的沟通互动。

3.积极探索非急救转运服务。直辖市、计划单列市、省

会城市等要率先开展非急救医疗转运服务试点，建立非急救

医疗转运服务平台，实现统一呼叫号码、统一受理呼叫、统

一指挥调度，对急救与非急救进行分类调派和管理，不断满

足患者急救和非急救医疗转运需求。

（六）改善贯穿医疗服务全程的基础性、支撑性工作。

1.丰富优质护理服务内涵。强化责任制护理，严格落实

分级护理、查对等护理核心制度。扎实做好基础护理，规范

实施护理专科技术，提供身心整体护理。鼓励医疗机构为有

护理需求的出院患者提供延续性护理服务。推动大型医院优

质护理资源下沉。

2.转变药学服务模式。一是二级及以上医院对医联体内

向基层医疗卫生机构延伸的处方进行审核，指导基层医疗卫

生机构合理用药。二是三级甲等综合医院应规范开设药学门

诊，鼓励其他医疗机构设置用药咨询室（窗口），有条件的

医疗机构为患者提供中药用药加工等个性化股务。三是鼓励

具备条件的医疗机构开展“互联网+药学服务”，推动处方流

转、药品配送等服务，有条件的可探索开展用药指导信息推

送服务，指导督促患者规律服药。

3.创新康复服务模式。一是鼓励医疗机构建立康复科与

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其他专科紧密协作的服务模式，组建早期康复介入多学科团

队，推进加速康复外科发展，促进患者快速康复和功能恢复。

二是借助医联体等多种形式建立康复医疗服务网络，增

加康复医疗服务供给，医疗机构按照功能定位和患者需求，

提供连续的康复医疗服务。三是鼓励具备条件的二级及以上

医院通过多种方式将康复医疗服务向家庭延伸，为行动不便

的老年人、出院患者等人群提供康复治疗、康复训练和指导

等。

4.加强医院信息化建设和后勤保障。一是在确保信息安

全的基础上，加大智慧医院建设力度，为改善医疗服务提供

必要的信息化支撑。简化预约诊疗和互联网诊疗页面，设置

智能语音和助老服务模块，通过自动拨号、志愿者远端协助

等方式，方便老年患者获得在线诊疗服务。完善收费系统，

支持现金、线上支付等多种收费方式，费用金额要设置到分

位。二是枳极探索运用人工智能技术改善患者就医体验，并

为临床诊疗服务提供高质量辅助，提升医疗服务质量和效率。

三是加强医院后勤保障，畅通后勤问题反馈渠道，提供24

小时的后勤保障服务。提高膳食、保洁质量，改善患者停车

条件，在公共区域提供网络、阅读等服务。

5.加强医疗机构人文建设。一是二级及以上医院应建立

医务社工和志愿者制度，鼓励有条件的医疗机构设立医务社

工部门和岗位，丰富医务社工服务内涵，推动医务社工服务

系统化、专业化、规范化。调动社会力量参与志愿服务，提

高志愿服务的参与面、覆盖面。二是弘扬崇高职业精神，牢

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固树立“以病人为中心”的服务理念，规范医疗机构内服务

用语、行为，增强医患沟通意识和能力，构建和谐的医患关

系，打造“更有温度的医疗服务

三、工作安排

（一）启动阶段（2023年5-6月）。国家卫生健康委、

国家中医药局印发活动方案并召开全国会议部署工作。省级

卫生健康行政部门（含中医药主管部门，下同）应当结合本

地区实际制定实施方案，并于2023年6月底前将实施方案

分别报国家卫生健康委、国家中医药局。

（二）实施阶段（2023年7月-2025年12月）。国家卫

生健康委、国家中医药局制定操作手册，开展基线调查、年

度评估，调查评估结果以适当形式在行业内和社会范围公布。

地方各级卫生健康行政部门应当按照本地区实施方案，做好

组织实施，对本辖区主题活动开展情况进行评估指导。

（三）评估总结。国家卫生健康委、国家中医药局将于

2025年底前开展终期评估，召开评估总结会通报评估结果,

对部分地方和医疗机构进行表扬。

四、组织实施

（一）加强组织领导。各级卫生健康行政部门应当加强

对此次主题活动的组织领导，督促医疗机构落实工作举措,

及时研究解决发现的问题，做好提升患者体验成效与公立医

院绩效考核、医院等级评审、评优评先等工作的衔接。

（二）做好政策保障。地方各级卫生健康行政部门应当

协调相关部门完善配套政策，为改善患者就医体验提供必要

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的政策支撑。加快推进分级诊疗体系建设，促进优质医疗资

源扩容和区域均衡布局，为提升患者体验创造必要条件。

（三）关心关爱医务人员。地方各级卫生健康行政部门

应当深入医疗卫生一线，了解关心医务人员的执业状态，改

善医务人员的执业环境，落实“两个允许”，配合主管机关

依法严厉打击各类涉医违法犯晕行为，及时表彰先进典型，

充分调动医务人员主动提升患者体验的积极性。

（四）建立长效机制。各医疗机构应当成立专班负责提

升患者体验工作，领导班子成员应当以普通患者身份定期体

验就医流程，查找解决突出问题。国家卫生健康委将开发患

者就医体验测量工具，建立监测平台，形成监测、反馈与督

促整改的持续改进机制。

（五）加强指导宣传。地方各级卫生健康行政部门应当

加强对医疗机构开展主题活动的监督指导。及时挖掘宣传先

进典型，营造行业内外开展主题活动的良好氛围。

2023年医院开展“改善就医感受提升患者体验主题活动”

实施方案

为深入贯彻落实党的二十大精神，保障人民健康，持之

以恒提升我市群众看病就医满意度，根据国家卫生健康委、

国家中医药管理局近日联合印发《改善就医感受提升患者体

验主题活动方案（2023-2025年）》，要求于2023年至2025

年在全国实施改善就医感受、提升患者体验主题活动，进一

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步解决人民群众看病就医的急难愁盼问题。经研究，决定在

2023年在全院范围内开展“群众看病就医满意度深化提升年

及改善就医感受提升患者体验主题活动”活动，在巩固前期

满意度提升工作成果的基础上，梳理群众看病就医过程中最

关心、最直接、最现实的各项问题，切实为人民群众提供更

高水平、更加满意的卫生健康服务，进一步增强人民群众看

病就医满意度。现将有关事项通知如下：

一、工作目标

巩固完善各项满意度工作成果，对去年年群众看病就医

满意度攻坚行动中取得的一系列好做法、好经验，用制度的

形式固定下来，坚持下去。重点围绕群众看病就医过程中反

映突出的问题以及新冠肺炎疫情考验中暴露出的各项短板,

对医疗服务流程、医疗技术水平、医疗资源配置等方面中存

在的难题开展攻坚，在制约满意度提升的关键环节上取得突

破，努力构建诊疗更加安全、就诊更加便利、沟通更加有效、

体验更加舒适的医疗服务格局，全面提高卫生健康供给质量

和服务水平，推动群众看病就医满意度不断提升。

二、工作任务

（一）完善便民惠民措施，提升医疗服务水平。

1.优化医疗服务流程，方便群众就医。（1）继续开展“门

诊一次挂号管三天”活动。对患者就诊当天无法取得检

查检验结果的，由接诊医师为其进行复诊预约，对患者所患

疾病涉及同一院区、同一科室的，不再重复挂号；（2）深入

广泛开展帮办陪送访服务（进院有人帮、住院有人办、检查

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有人陪、出院有人送、回家有人访）。建立专门导诊队伍及

志愿服务队伍，在门诊综合服务大厅、医技区域、住院处等

为就医患者提供就诊帮助服务，对行动不便的老年人、残疾

人、无陪护人员等人群提供院内就诊全程服务。（3）发挥好

“一站式”便民服务功能。在医院“一站式「服务中心实行

中层干部轮流值班制度，设立就诊地图，提供就医咨询、指

导、慢性病等有关政策咨询，免费提供轮椅、饮用水、老花

镜等便民服务，集中当场办理入院手续、医疗、院前宣教、

院前检查、医保、诊断证明、病历复印、出生医学证明等材

料，有效减少患者往返奔波，缩短患者在院等候时间。（4）

优化就医服务流程。开展“医院职工走流程”活动，医院全

体职工通过“角色转换”，每年至少陪同2名普通患者对门

诊、住院、缴费、检查、便民服务等就医全流程逐一体验,

在“走”的过程中亲身感受患者就医需求并将陪同感受、意

见和建议汇总至医院，继而从制度设计和流程改造上解决患

者在就医过程中的难点、堵点。定期开展院长行政业务大查

房，倾听病人对医疗质量、服务态度、后勤保障等方面意见，

逐步形成“临床一线围绕患者转，行政后勤围绕临床转”的

工作格局。⑸推行入出院“一体化”服务。积极建立住院准

备中心，实现“5+☆”服务，即统一办理入、出院结算，统

一调配床位，统一预约检查检验，统一提供出院带药服务、

交待注意事项等内容，统一组织出院患者回访活动。推进出

院手续便利化，在病区或住院部提供出院费用结算、出院小

结和发票打印等便利服务。（6）实施病例复印“七天工作制

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一般出院病案应在出院7个工作日后即可提供复印。周六周

天休息日（法定节假日除外）照常安排值班人员，为广大市

民周末复印病历提供便利。

2•增强主动服务意识，加强医患沟通。（1）实行首问负

责制。各科室要主动上前解答、弓I领、处理患者或家属在看

病就医过程中遇到的各类问题，使用文明用语，做到有问必

答。（2）拓展志愿者服务。充实壮大非医疗服务队伍和志愿

者队伍，职能科室人员轮流值班提供导诊、咨询、陪查、设

施设备巡查、维持秩序等非医疗性服务。（3）探索全程导诊

服务。积极探索引进具备资质、合法合规、信誉度高的第三

方专业机构，开展“上门接诊”活动，接送有需求的患者到

门诊就诊或住院治疗。充分运用“互联网+医疗二建立“智

能全程导诊系统”，实施手机院内导诊，通过导诊系统将患

者精确带领到就诊科室。（4）保障特殊群体就医。针对老年

人、残疾人等行走不便患者和急危重症患者设立绿色就医通

道，优先为其提供挂号、检查、就医、取药等便利服务。门

诊要提供一定比例的现场号源，保留挂号、缴费、打印检验

报告等人工服务窗口，配备导医、志愿者、社会工作者等人

员，为老年人等群体提供就医指导服务。（5）畅通医患沟通

渠道。对通过线上投诉通道收集的群众反映或投诉，力争做

到“当日力、、当日结、当日复“，并在规定时限内将处理情

况或处理意见反馈访诉人。被访诉人要全程参与信访投诉处

理，配合相关科室研究、形成处理意见，做到“谁发生谁负

责”。按照市卫健委制订下发的《市医疗机构投诉管理办法》

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对投诉和举报进行处理。医院和科室要定期召开医院、科室、

病区等不同层面的医患互动交流座谈会，了解患者对医院服

务的需求，拉近医患距离，增进理解与信任。积极搭建医患

沟通新平台，通过建立微信群、QQ群等方式进行咨询指导

及健康宣教，将医疗服务延伸到患者的日常生活，形成“一

次就诊，一生的朋友；一次住院，永远的亲人”的服务理念。

（6）开展公开承诺。就提升群众基本医疗满意度工作面向

社会公开承诺，构建起从入院到出院、从院前到院后、从就

医到保障、从市级到基层，涵盖服务环境、服务流程、服务

质量、服务模式等多方面的一体化、全方位、有温度的优质

服务体系，持续提升群众对基本医疗服务的满意度。

（二）创新医疗服务模式，提升医疗服务质量。

L完善预约诊疗服务。建立预约诊疗制度，提供以公众

号、微信、支付宝为主，涵盖网站、电话等多种途径预约方

式，门诊分时段预约精确到10-15分钟以内。推广预约检查

服务，通过诊间预约、集中统一预约、分时段预约，为患者

统筹安排各类检查，减少重复排队情况。CT、核磁共振等大

型设备预约时段精准到30分钟以内。门诊区域根据就诊量

增加服务窗口数量，加强窗口单元应对力量，高峰期间各诊

室、各检查科室、入院调配中心等窗口“应开尽开”，花长

窗口服务时间，科室人员全员上岗，合力以赴保障群众就医。

2.建立健全急诊急救体系。以危急重症为重点，创新急诊

急救服务。要以危重孕产妇救治中心、儿童危重救治中心、

新生儿危重救治中心等为依托，实现各中心相关专业统筹协

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调，为患者提供医疗救治绿色通道和一体化踪合救治服务,

提升重大急性病医疗救治质量和效率。每个临床科室必须预

留至少一张急诊病床，从“永远少一张床”到“永远给危重

症患者留一张床”，保证急危重病人入住。全院试点推行“全

院一张床”“急诊流转小组”管理模式，提高医院床位使用

率和急诊患者流转率。

3.以日间服务为切入点，推进实现急慢分治。要稳步开

展日间手术，逐步扩大日间手术病种范围，逐年增加日间手

术占择期手术的比例，缩短患者等待住院和等待手术时间。

有条件的医院设置日间病房、日间治疗中心等，为患者提供

日间化疗、新生儿日间蓝光照射治疗等日间服务，提高床单

元使用效率，惠及更多患者。

4.以社会新需求为导向，延伸提供优质护理服务。在优

质护理服务全覆盖基础上，要逐步开展优质护理服务。全面

开展“互联网+护理”等试点工作，逐步将老产后保健、产

后康复、新生儿、高危儿随访等延伸至家庭、社区，探索试

行上门护理、居家护理指导等服务。医院可配备视频探视设

备，针对不同病情、不同服务需求的患者实施不同的视频探

视管理办法，搭建家属与患者之间沟通交流的“亲情之桥鼓

励科室试点“无唔护模式”，以医院为主体，打造一支具备

专业能力的医疗护理员队伍，为患者提供陪同检查、入院照

料、健康教育，乃至进餐、洗漱、服药等优质、经济、方便

的医疗护理服务。在病房（病区）设立由副护士长兼任的病

人助理，做好院前解释医保政策和费用、特殊病人专家会诊、

18

预排手术等，住院期间与患者家属沟通，出院随访、满意度

调查等工作.

5.规范临床用药，中药免费快递到家。医院临床药师要

利用信息化手段，为门诊和住院患者提供个性化的合理用药

指导，通过现场指导或者远程方式，指导基层医疗卫生机构医

务人员提高合理用药水平，重点为签约服务的慢性病患者提

供用药指导。中医相关科室要推行“中药代煎，免费快递”

便民服务，免去市民长时间等候取药的烦恼。各科室和药房

要及时了解患者需求，做好暂缺药品登记，对患者做好解释

工作并预留信息，第一时间采购，第一时间通知患者取药或

送药上门，让患者少跑路。

6.严禁小病大治，严格执行收费标准。严格执行“合理

检查、合理用药、合理治疗、规范收费”的要求，通过预警

监控、网上审核、数据研判等手段，变事后监督为实时监督，

杜绝过度医疗、小病大治行为。严格执行药品、耗材价格政

策，严禁重复收费、分解项目收费、自立项目收费。建立收

入总量及其构成、门诊次均费用、住院次均费用等指标监测

分析制度，确定合理的医疗费用控制指标，纳入医疗机构对

科室的绩效考核。严格执行医疗服务价格公示制度，通过显

示屏、公示栏、微信等方式及时公示医疗服务项目、收费标

准、药品及医用耗材价格等信息，严格落实住院费用一日清

单告知制度，实现明白、合规、诚信收费。

7.开展“错时门诊”。要选择部分专科和重点科室、排队

时间较长科室增设早门诊、午间门诊或夜间门诊，实现医疗

19

延时服务，确保收费、取药和常规检查同步运行，实行门诊

服务“早开门”“不打烂”增强门诊服务能力，方便上班族

和在校学生利用中午和晚上灵活选择就诊时间。早门诊、午

间门诊或夜间门诊的坐诊医生也应为主治医师及以上职称，

挂号享受“三日内复诊免费”政策。

（三）提升基层医疗水平，开展全覆盖走访回访服务。

1.提升基层医疗服务能力。对基层医疗卫生机构开展对

口帮扶，开展特色专科建设合作，积极为乡镇卫生院打造特

色专科，帮带培养基层医疗骨干，服务当地群众。要逐步开

展进校园、进企业、进村居健康科普、义诊等帮扶，为群众

到上级医疗机构转诊就医搭建“绿色通道”，确保基层群众

看病“就近看”少跑腿

2.开展全覆盖走访回访服务。要开展“预出院患者回访”

工作,患者出院前一天医护人员走到患者床前，对医疗技术、

治疗效果、服务态度、就医流程、医院环境、保洁陪护、行

为规范、每日膳食、住院收费、便民惠民、医院管理等方面

进行零距离真诚沟通，第一时间了解患者就医真实感受的同

时力争让住院患者和家属满意，并为出院病人赠送“健康包。

内有医院联系手册、主治医生和上级医生、护士等联系方式，

方便患者联系咨询，让就诊患者及家属把此次看病就医过程

中的“满意”一传十、十传百传递至更多的亲朋近邻。对看

病就医过程中“不满意”的患者或家属，要开展入户走访活

动，入户走访活动贯穿全年工作。入户时要细心听取群众反

映的在看病就医过程中遇到的困难和问题，详细做好他们对

20

卫生健康系统的“呼声、心声”记录，坚持边走边访、边回

应、边整改的思路，对群众反映的问题积极帮助解决，对不

能及时解决的事项也深入细致做好解疑释惑，确保”件件有

着落、事事有回音。

3.大力开展义诊巡诊、送医送药服务。健康教育科要根

据市卫健委制订下发的《市卫健委“健康服务百姓村村义诊”

活动实施方案》的规划区域，对区域内的行政村开展“送健

康、送温暖、送知识”义诊巡诊活动。医务科每月选择1-2

天限额30-50人开展“绿肺行动”肺癌高危人群惠民筛查、

限定时间和人数的白内障手术惠民活动（免手术费、治疗费）,

让群众实现早筛查早诊治。医务科要组织眼科到各中小学开

展视力监测，建立学生视觉健康档案等活动，加大健康科普

力度。健康教育科通过电台、电视台、微信、微博、抖音等

媒体和讲座、义诊、健康咨询、发放科普知识宣传册等方式

开展健康教育科普进学校、进社区、进机关活动，向市民普

及健康知识，并对老人、妇女、儿童等重点人群提供有针对

性的健康管理和行为干预指导；医务科要紧盯健康扶贫对象、

严重精神障碍患者、计划生育特殊家庭以及慢病患者、残疾

人等特殊人群，送医送药，精准落实相关政策，让广大重点

人群感受到党和政府的温暖。

（四）强化宣传引导，营造提升满意度浓厚氛围。

1.加强新闻宣传。充分利用广播电台、电视台、网站、

微信公众号、微博、抖音、快手等媒体平台，围绕提高群众

看病就医满意度的惠民举措、值得宣传的满意度工作、精简

21

提炼的工作亮点、总结出来的好的典型经验做法等，全方位、

多层次、广角度地集中宣传报道，形成铺天盖地、纵深立体

的舆论氛围，让群众及时感受到卫生惠民方面的工作成效。

2.强化政策宣传。在大厅或走廊、分诊台、导医台、挂

号处、缴费处、药房、检验检查科室、医生工作站、护士工

作站、住院处、自助设备等业务场所醒目位置布放满意度工

作宣传品。通过宣传栏、LED屏等方式，大力开展医疗惠民、

医保报销等相关政策宣传，不断提高群众知晓率。及时做好

群众反映强烈问题的解释工作，疏解群众不满情绪，取得群

众理解和支持。

3.重视农村宣传。要充分发挥村（居）民委员会联系群

众、服务群众的组织优势，利用群众就医、入户送医、群众

集会、农村大集、夜间广场舞等时机，采用入户一对一宣教、

集中宣讲、悬挂标语、发放明白纸等形式，大力开展卫生健

康政策服务和健教知识宣传活动，提升群众卫生健康服务知

晓率和获得感。

4.开展系列活动。突出主基调，唱响主旋律，坚持正面

引导，深入开展寻找身边满意医生、满意护士，评选群众满

意医院、满意科室等丰富多样的活动，对先进事迹、典型人

物进行广泛宣传，讲好故事，用身边人、身边事呈现医护人

员大力弘扬“嗽佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”

精神。

5.密切关注网络舆情。对群众通过网络等渠道所反映的

有关看病就医方面的问题，及时介入处置。一旦舆情危机爆

22

发，要第一时间向上级或相关负责人汇报，最大限度地避免

或减少大家的猜测和不准确传言，防止舆情恶化。要主动对

外发声，除了自身的官网、官微、官博外，亦可以充分借助

第三方权威媒介及时快速发声，噌加公信力。

（五）以后勤服务为突破，全面提升患者满意度。

1.营造温馨就医环境。要改进医院功能布局，优化门诊、

住院、急诊大厅及各楼层布局标识及导引系统，做到布局合

理、标识清晰、便捷顺畅。不断改善设施条件，保持医疗环

境和卫生间清洁。科学配置窗口、候诊区、手术区等重点部

位的候诊椅，提升候诊区建设管理水平。进一步完善便民设

施设置，在门诊大厅、候诊区、排队时间较长区域更新设置

饮水机、饮水杯、免费充电设备、无线WIFE报刊书架、轮

椅等便民设施，为候诊患者提供网络、阅读、餐饮等舒缓情

绪的服务，为患者和家属提供更加美观、整洁、温馨、便利

的就医环境。

2.优化停车服务。要着力从医院内部挖潜，通过新建、

改建地面或立体停车场等多种形式，增加停车位。优化院内

行车路线设计，通过增加交通引导人员、内部标牌、标线,

设置即停即走临时停车位等方式，疏导车辆快速通行，减少

拥堵时间。积极协调医院周边停车设施与医院共管共享，有

条件的医院可在院外租用停车场供职工停车，把更多的院内

车位留给患者。联合有关部门单位整顿规范医疗机构及其周

边停车秩序，对医院周边区域实行综合治理，确保交通井然

有序。积极协调交警、城管等部门，加强与公交部门沟通,

23

合理设置公交站点，增加运营路线和车次，鼓励患者选择公

共交通方式出行。通过引导停车、免费停车、增加车位、开

设职工班车等措施，科学规划职工与患者停车位，把方便留

绐患者。

3.加强“营养食堂犍设:要督导保持医院食堂环境卫生,

重点改善膳食质量，结合患者疾病特点，为患者提供适合病

情需要的基本膳食、营养评定和个性化膳食指导。推广“智

慧食堂”点餐服务。食堂要每日公示菜单，定期更新，出餐

评议合格再上桌；深化线上智慧点餐服务，开通线上评价功

能，做好线下回访工作，问题整改不过夜。落实医院领导陪

餐制度，不断提高饭菜质量和服务水平。

（六）进行多维度测评

1.自查自纠。医务科、门诊部要配合客户服务部在医院

门诊窗口或者办理出院手续时，开展满意度评价活动，对医

院科室、医务人员的服务、收费等进行综合评价，评价结果

与绩效工资、评先树优挂钩。

2.暗访督导。各行政职能科室要不定期到临床一线开展

暗访督导，并对暗访督导发现的问题形成《群众看病就医满

意度工作情况督办单》限期整改（见附件1），对不按要求整

改的下发《整改不力督办单》（见附件2），再整改不力的:将

下发《责任追究转交单》（见附件3）并报满意度专班，由医

院组织、纪检等部门进行追责。

3.定期测评。客户服务部要定期开展“满意度”测评，每

月公布各科室投诉排名，通报测评结果。纪检和客服部要对

24

排名倒数后两位的科室主要负责同志进行约谈。

4.推行“1+N”服务

聚焦群众看病就医难题，逐步解决“看病排队时间长”、

“医务人员服务态度不好”、“医疗水平不高，过度依赖检查”、

“医疗费用贵”、“报销手续复杂”等高频反映问题，紧紧围

绕“提升医疗服务质量内涵建设”这一条工作主线，各临床

科室医师、技师、药师全面参与，在开展三级医师查房及评

价活动的同时，推出本科室亮点医疗服务举措至少一项用以

提升科室医疗服务质量，一定时期内，该项举措能长期坚持

实施，具备可行性、推广性、实效性，能突出科室特色，切

实提高就诊群众的获得感。

前期各科室已经上交亮点医疗服务举措，部分科室缺乏

提炼总结，存在主题不突出、可行性低、实效性差等问题，

请各科室继续讨论修订。

5、各科室建立科室内满意度工作台账，经治医师应当

在次月10日前完成上一月度的电话随访，对开展的亮点服

务举措、三级医师查房活动、有效投诉等重要事项按月进行

总结提炼、追踪反馈，对存在问题进行整改提升。

考核与奖惩

本年度满意度工作纳入月度质量考核，工作开展情况作

为医师节评优考核依据，占比30%。具体如下：

1.三级医师查房活动未开展扣罚当月质量考核10分，未

规范开展扣罚「5分；邀请职能科室参加三级医师查房活

动的奖励5-1()分；未按规定开展三级医师查房活动的病区取

25

消优秀三级医师评选。

2.经治医师电话随访未完成扣月度质量考核5分。

3.3-7月份满意度工作奖惩总得分排名前5的科室可以

额外推选1名优秀医师。

4.评选年度周期内，产生有效投诉的医师，取消其优秀

医师评选资格。

三、实施步骤

（一）宣传发动阶段（年月）O印发“群众看病就医满

意度深化提升年”活动实施方案，进行部署安排；各行政职

能科室结合各自实际，制定具体工作方案，细化工作措施，

明确责任要求。

（二）组织实施阶段（年月）。各职能科室要认真抓好

具体措施的落实，并适时组织对活动开展情况进行督导调度,

及时研究解决工作中存在的问题和不足，确保满意度提升工

作取得实效。

（三）总结提升阶段（年月）。各职能科室对活

动开展情况和存在问题进行分析总结，不断完善工作方

式方法，挖掘好经验、好做法和好典型，探索建立提升群众

满意度长效机制，持续提升群众对卫生健康工作的满意度。

四、工作要求

（一）加强领导，明确责任。群众满意度是医疗卫生服

务的最终标准，也是各级对卫生健康工作的重要考核内容，

各职能科室务必高度重视，切实提高政治站位，把提高群众

看病就医满意度作为当前工作重点，严格执行各项工作内容,

26

明确主要领导负责制和各岗位职责，层层落实责任制。按照

分工要求，各牵头科室要负起主要责任，详细制定工作推进方

案，各相关科室要积极配合、细致落实，各分管领导要加强

组织、经常跟进，确保实现群众满意度大幅提升。

（二）革除弊病，巩固提高。要认真杳摆自身存在的问

题，建立台账，盘点销号，逐项排除影响满意度提升的因素。

要找准差距、周密安排、科学统筹、创新方法，对已经整改

并取得切实成效的措施予以固化，对措施不力效果不明显的

及时改进。要树立典型，通过示范建设、召开现场推进会等

形式，推广好经验、好做法，更好地为广大人民群众服务。

（三）加强考核，兑现奖惩。对在此项工作中不配合、相

互推诿的科室，将责成人力资源部、纪检监察室进行约谈。

并严格按照测评考核结果定期排名通报，对满意度工作排名

后2位的科室实行“一票否优”，年底医院将评出10名患者

最满意医生、16名患者最满意护士。

卫生健康系统改善群众就医感受专项活动实施方案

为全面加强我县卫生健康系统行风建设，改善群众就医

感受，提高患者满意度，制定本方案。

一、工作目标

通过专项活动，从院容院貌、服务态度、诊疗流程、挂

号缴费、保护隐私、志愿服务等多个方面改善医疗服务标准,

规范医疗服务行为，提升医疗服务水平，促进依法执业和廉

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洁行医，构建和谐医患关系，提升群众满意度，提高群众就

医获得感，推动我县卫生健康系统行业作风持续良好发展。

二、组织机构

成立X县卫生健康系统改善就医感受专项活动领导小

组，领导小组下设办公室，办公地点设在卫健委医政股，办

公室主任由X同志兼任，负责日常工作。

组长：X县卫健委主任

副组长：X县卫健委副主任

X县纪委监委驻县卫健委纪检监察组组长

X县卫健委副主任

X县卫健委副主任

成员：X办公室负责人

X医政医管股负责人

X计财股负责人

X人事股负责人

X宣传信息股负责人

X中医药管理股负责人

X基妇股负责人

X医改办负责人

X防病应急股负责人

X家庭发展股负责人

X政策法规股负责人

X县疾病预防控制中心负责人

X县监督所负责人

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X县妇幼保健计生服务中心主任

X第一人民医院院长

X第二人民医院院长

X中医院院长

三、重点任务

（一）全面改善医院各诊疗区域共性服务

院容院貌整洁，房屋建筑布局合理，道路平整，载有患

者的推车经过不会颠簸。院内严格禁烟。医院指示标牌齐全,

清晰明了，易于寻找。院门口道路交通通畅，院内车辆停放

有序。诊疗区域有防滑、防摔倒设施和安全警示。工作人员

（包括医务人员、窗口工作人员、行政后勤人员、保安、保

洁等）尊重患者、态度亲和、耐心友爱、用语文明，无“生、

冷、硬、顶”现象。工作人员做到“四轻”：说话轻、走路

轻、操作轻、开关门轻。工作人员着装整洁，佩戴胸卡（牌）。

实行首问和首诊负责制。医生对患者或家属病情沟通充分,

问诊耐心细致，检查、用药、耗材、医保（农合）目录内项

目交代清楚。合理用药、合理检查，对特殊检查和使用贵重

药品及耗材要向患者或家属说明并签字确认，保障患者知情

权。诊疗科室布局科学、诊疗流程合理。二级及以上医院设

有患者投诉（医患沟通）办公室，对患者投诉能耐心解释、

认真调查、及时反馈。院内醒目位置公布有服务投诉电话。

有措施保障急诊用电梯24小时畅通。卫生间干净无气味，

设置无障碍洗手间。尊重患者的民族、风俗和宗教信仰。切

实落实“以患者为中心”服务理念。

29

（二）全面改善门诊服务

1、挂号缴费。利用信息化手段改善医疗服务。提供网

络、电话、窗口等多种形式的预约挂号服务，支持多种形式

的线上线下缴费。

2、导诊分诊。危急重症患者优先就诊。残疾人、现役

军人等优先就诊。70岁以上患者视情况优先就诊，80岁以

上患者从绿色通道就诊。医生排班合理有弹性，高峰时段能

增加机动诊室接诊。

3、门诊环境。诊区布局合理，环境整洁、安静、安全、

温馨。门诊大厅有总服务台，就诊流程图和诊区布局图清晰

明确。设有一站式服务台提供就医咨询、预检分诊、预约住

院、医保咨询、门诊及住院结算咨询、方便门诊等服务。门

诊候诊区秩序井然，提供健康教育服务。不泄露敏感（患者）

信息，有隐私保护措施。提供饮水、纸笔、轮椅、充电笔便

民设施。

4、辅助检查。二级及以上医院有叫号系统提供叫号服

务；能够自助打印检查结果或线上查询。提供患者放射防护

装具。有应急预案和抢救方案。

（三）全面改善急诊服务

1、环境设施。急诊分诊台、诊室、抢救室环境整洁，

抢救物品、器械、药品等摆放有序。急诊标识、地标清晰,

设有导诊和分诊人员，急诊挂号、化验、药房、收赛等窗口

有“抢救患者优先”及“绿色通道”等标识。

2、诊疗护理。急诊医务人员与救护车无缝对接。急诊

30

预检分诊快速有序，根据病情合理有计划安排急诊病人就诊;

对紧急病情评估和处置快速准确，抢救及时、安全、有效.

急危重症病人急救预案科学，抢救配合安全高效。对病情平

稳的患者能与转出科室及时有序交接。对急危重症或“三无

人员”患者实行“先诊疗、后付费二

（四）全面改善住院服务

1、环境设施。病区环境安静、整洁、安全、温馨，室

内空气清新无异味。多人病房有隔帘等私密保护性设施，原

则上男女患者分病房收治，床头卡不写诊断，有保护患者隐

私措施。病区设备滑轮无噪音。

2、诊疗护理。及时安排患者住院或预约床位登记，优

先安排危急重症患者。医生及时接诊，制定合理的诊疗方案

并有效落实。能及时告知患者及家属有关诊疗信息、检查检

验结果；入院72小时内向患者告知并解释治疗方案。主刀

医生和麻醉医生在手术前，特殊治疗或用药、检查前和患者

和家属沟通充分，知情同意书签署及时。对手术、重症患者

及进行有创诊疗措施时提供心理疏导。通过多种途径对患者

进行健康教育、慢病管理及用药指导等。

3、后勤保障。后勤物资供应和设施始终保持完好。

四、实施步骤

（一）动员部署阶段（3月1日至3月31日）

召开全县卫生健康系统改善群众就医感受专项活动动

员大会，出台实施方案。

（二）深入实施阶段（4月1日至11月30日）

31

各医疗机构要结合单位实际，明确工作目标，制定活动

方案，细化工作措施，动员广大干部职工积极参与到专项活

动中来，确保活动扎实有效开展。县卫健委将通过明察暗访

形式开展督导检查，并通报检查情况。

（三）总结提高阶段（12月1日至12月310）

县卫健委将对先进典型单位进行挖掘、宣传和表扬。各

单位要将专项行动开展情况及成效作为单位年度绩效考核、

评先评优的重要依据，对专项行动开展情况进行认真总结和

整改。

五、工作要求

（一）强化组织领导。各单位要充分认识本次专项行动

的重要性和紧迫性，成立领导小组，加强对专项行动的组织

领导。

（二）强化宣传教育。加强同宣传部门和各类媒体的沟

通与合作，做到集中宣传与日常宣传相结合，传统媒体与新

兴媒体宣传相结合。要不断发掘和树立改善医疗服务的先进

典型，宣传推广一批示范岗位、示范个人，形成典型带动、

示范引领的工作氛围。

（三）强化评议改进。各单位要不断完善行风评议、患

者就医体验满意度等第三方评价机制。积极探索患者电话回

访、电子问卷调查和门户网站网络调查等多种形式的满意度

调查方式，加强满意度调查工作的科学性和合理性。

（四）强化奖惩措施。督查暗访结果严格按照《省医疗

机构及医务人员不良执业行为记分管理办法（试行）》有关

32

规定给予处理。对督查暗访中发现的问题要限时处理和整改,

及时上报对相关人员和科室的处理结果，严重的违纪违规问

题移交有关纪检部门处理。

（五）强化信息报送。实行信息季度上报制度，报送内

容包括：工作措施、取得成效、先进典型、存在的主要问题

及下一步打算等。每季度第一个月5日前按要求将上季度信

息报县卫健委医政股，12月20日前报送本年度专项活动工

作总结。邮箱X,电话:X。

开展全面提升医疗质量行动实施方案（2023-2025年）

一、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以

人民健康为中心，立足健康**、幸福**、平安**战略，以推

动我区医疗卫生服务高质量发展为主题，以提高供给质量为

主攻方向，扩大优质医疗资源与服务供给，推进医防融合发

展，实行中西医并重，加强全面质量安全管理，补齐我区医

疗服务短板，缩小与发达地区差距，增强我区健康服务的公

平性、可及性。

（二）行动目标

利用3年时间，在全区进一步树立质量安全意识，完善

质量安全管理体系和管理机制，进一步健全政府监管、机构

自治、行业参与、社会监督的医疗质量安全管理多元共治机

33

制，进一步巩固基础医疗质量安全管理，提升医疗质量安全

管理精细化、科学化、规范化程度，进一步优化医疗资源配

置和服务均衡性，提升重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水

平，提升公共卫生事件处置能力，持续改善人民群众对医疗

服务的满意度。

第一年（2023年8月至2023年12月），围绕“基础奠

定年”建设目标，督促医疗机构建立健全医疗质量管理组织

体系，完善管理机制，强化管理流程，细化管理内涵，提高

医疗机构医疗质量管理负责人责任意识，实现管理体系全覆

盖,为进一步提升全区医疗质量安全夯实工作基础，提升结构

质量。

第二年（2024年1月至2024年12月），围绕“提质增

效年”建设目标，强化关键环节和行为管理，对提升医疗质

量行动提出具体要求和目标，从日常诊疗行为、患者评估、

合理用药、检查检验、病历质量、会诊行为、急难危重患者

救治、控制院感发生、患者安全管理、护理服务等方面进行

部署，着力加强急诊、门诊、日间、手术、患者随访等薄弱

环节的质量安全管理,在提升医疗机构全诊疗流程质量安全

方面取得显著成效。

第三年Q025年1月至2025年12月），围绕“常态长效

年”建设目标，全区医疗质量管理体系、工作机制持续完善，

医疗质量管理工作、制度落实稳步推进，医疗服务专业性、

安全性、稳定性明显增强，社会舆论环境持续向好。

二、行动范围

34

区直区管医疗机构、各乡镇卫生院。重点是二级以上医

疗机构。

三、组织管理

区卫生健康委负责我区实施方案的制定和落实，指导**

区内医疗机构及相关组织、单位落实相关工作要求和监管责

任，及时总结经验并加强宣传交流。

区级质控组织落实市级各专业质控中心制订本专业质

量安全改进工作计、医疗质量安全改进目标和质控工作改进

目标。

各级各类医疗机构是行动的责任主体，医疗机构主要负

责人是第一责任人。医疗机构要按照国家行动计划和本实施

方案要求，强化医疗质量安全主体责任，完善医疗质量安全

管理体系，落实各项具体工作任务，强化人员教育，培育质

量安全文化，提升医疗质量安全水平。

四、工作任务

（一）加强基础质量安全管理，夯实结构质量

1.健全医疗质量管理组织体系。医疗机构进一步健全院、

科两级医疗质量安全管理体系，按要求成立由医疗机构主要

负责人担任主任的医疗质量管理委员会，指定或者成立专门

部门具体负责医疗质量安全日常管理工作。各业务科室成立

由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人

负责日常具体工作。到2023年末全区二级以上医疗机构体

系健全率100%。

2•完善质量安全管理制度。医疗机构严格按照法律法规

35

要求，建立健全本机构各项质量安全管理制度，强化重点环

节和重点领域的EI常管理。2023-2025年要结合本机构实际，

细化完善各项质量安全管理制度，提升内涵，并严格落实18

项医疗质量安全核心制度。

3.优化质量安全工作机制。医疗机构主要负责人每月召

开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工

作。建立院周会反馈质量安全工作机制，创办质量安全月干

力督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作。

各部门、各临床科室及医技科室主要负责人每月召开专

门会议，研究本部门、本科室医疗质量安全工作。医疗机构

院、科两级医疗质量专题会议要形成会议纪要，推进医疗质

量安全工作稳步有序进行。

1.加强医务人员管理。医疗机构按照国家有关规定强化

医师、护士及医技人员准入和执业管理，规范医师多点执业

和定期考核，以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重

点，对全体医务人员加强基本理论、基本知识、基本技能培

训及考核，不断提升医务人员业务能力。医疗机构认真组织

“三基三严”工作，建立训练长效机制，制定年度培训计划

及考核制度，全面覆盖医疗机构业务人员，要求人人参与，

人人达标。

2.强化药品器械管理。医疗机构依法依规确定本机构药

品器械供应目录，加强重点监控合理用药药品、抗微生物药

物、抗肿瘤药物以及放射影像设备、植入类器械等常用设备

器械的管理，做好药品器械不良反应的监测报告，对不良反

36

应多且安全隐患突出的药品器械要及时依法依规清退出供

应目录。

3.规范医疗技术管理。医疗机构全面梳理本机构医疗技

术临床应用情况，以限制类技术、内镜和介入技术等为重点

加强质量安全管理，强化新技术、新项目机构内准入管理,

完善技术授权和动态管理等相应的管理制度及工作流程，在

保障医疗质量安全的基础上，加强新技术临床应用和适宜技

术推广。中医医疗技术操作要严格按照《中医医疗技术相关

性感染预防与控制指南（试行）》要求，严格落实感控管理

各项要求。

4.提升急诊质量。医疗机构强化院前医疗急救与院内急

诊的无缝衔接机制，畅通院前医疗急救与院内急诊信息，强

化预检分诊，优化急诊就诊和绿色通道流程，完善急危重症

患者，特别是心血管疾病、多发性创伤、心脏躲停等急危重

症患者的多学科协作救治机制，提升患者救治效果。

5.改善门诊医疗质量。医疗机构严格执行首诊负责制，

加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊诊疗工作

流程，优化门诊疑难病例会诊和多学科门诊诊疗服务，加强

门诊手术、门诊化疗、门诊输液等门诊服务的质量安全管理,

并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。

6.提高日间医疗质量。医疗机构进一步完善日间医疗质

量管理组织体系，加强日间医疗病种和技术管理，强化日间

医疗科室和医师审核授权管理，不断扩充日间医疗服务范围,

提升日间医疗服务供给能力。加强日间医疗患者评估和随访,

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及时发现患者病情变化并予以干预，保障日间医疗患者安全。

7.保障手术质量安全。医疗机构严格落实手术分级管理

制度，强化手术分级和医生授权动态管理，确保三、四级手

术逐项授予和动态调整。全面加强手术患者术前评估、麻醉

评估，落实术前讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌证，

科学制订手术方案。严格落实手术安全核查制度，强化围手

术期管理。医疗机构医疗质量管理委员会每月进行抽查督导，

将检查内容纳入医疗机构医疗质量控制简报中，敦促院、科

两级查找问题。

8.提高患者随访质量。医疗机构根据不同疾病特点及诊

疗规律，明确随访时间、频次、形式和内容等，安排专门人

员进行随访并准确记录，为有需要的患者提供出院后连续、

安全的延伸性医疗服务。重点加强四级手术、恶性肿瘤患者

的随访管理，重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入

院治疗和不良转归等情况。

9,优化要素配置和运行机制。医疗机构进一步强化“以

患者为中心，以疾病为链条”的理念，打破传统学科划分和

专业设置壁垒，以多学科协作(MDT)为基础，探索专病中心

建设，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务。聚焦心、脑血管

疾病，恶性肿瘤等发病率高、严重危害人民群众健康的重大

疾病，到2025年末，在冠心病、脑卒中、乳腺癌、肺癌、

结直肠癌等专病的诊疗模式和组织形式有创新性突破。

(二)强化关键环节和行为管理，提高过程质量

1•严格规范日常诊疗行为。医疗机构和医务人员严格遵

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循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径

等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度,

掌握各类检查、治疗的适应证，做到合理检查、合理用药、

合理治疗。医疗机构要定期开展合理检查、合理用药、合理

耗材督查，形成台账，以问题为导向，着力问题整改，强化

结果运用。

2.全面加强患者评估。医疗机构在住院当日、围手术（治

疗）期、出院前等关键时间节点强化患者评估，规范评后流

程、掌握评估策略、使用评估工具，提高评估的科学性、准

确性；密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行再评

估，根据评估情况科学调整诊疗方案，保障诊疗措施的及时

性、规范性。

3.提升三级查房质量。严格落实三级查房制度，保障临

床科室对患者的查房频次、形式和内容符合规定；倡导医疗、

护理、药事联合查房，倡导中西医联合查房，及时•掌握患者

病情变化，针对性调整诊疗方案。对四级手术患者和疑难危

重患者要进行重点查房，推行多学科联合查房。

4.提升合理用药水平。规范医师处方行为，按照安全、

有效、经济、适宜的合理用药原则开具处方。推行临床药师

制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药

管理方面的作用。强化合理用药教育与培训，可以将其纳入

医疗机构“三基”培训方案。实时监控销售排前、金额量大、

短期内异常增量的药品，对不合理用药行为及时采取干预措

施。在儿科等重点科室配备驻科药师，参与药物治疗管理。

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加大门急诊处方及住院医嘱点评覆盖面，形成以临床药

师为主，临床专家为辅的模式，提升合理用药督查效果。

1.提高检查检验质量。建立健全覆盖检查、检睑全过程

的质量管理制度，加强室内质量