医学26年：痤疮内分泌因素评估 查房课件

1痤疮内分泌异常的临床背景与发病机制演讲人2026-05-01痤疮内分泌异常的临床背景与发病机制01痤疮内分泌因素的规范评估流程与结果解读02痤疮内分泌评估的适应证03基于内分泌评估结果的个体化处理原则04目录医学26年：痤疮内分泌因素评估查房课件各位同道、规培医师、进修医师，今天我们针对病房3床28岁难治性女性痤疮患者开展教学查房。我从医26年，在临床接触痤疮患者超过万例，最深的感受是：多数临床医师对痤疮的治疗仍停留在对症处理皮疹层面，对内分泌病因的评估不足，是导致痤疮反复发作、常规治疗无效的核心原因。今天我就从临床实用角度，全面梳理痤疮内分泌因素评估的规范流程与临床意义，帮助大家建立从病因到治疗的完整临床思维。接下来我们从基础认知、适应证、评估流程、临床处理四个层面逐步展开讲解。痤疮内分泌异常的临床背景与发病机制011临床现状我刚参加工作的90年代末，痤疮患者以青少年为主，成年痤疮占比不到15%；近10年我统计了我们科室门诊的痤疮就诊数据，25岁以上成年痤疮占比已经攀升至38%，其中超过60%的成年痤疮患者存在不同程度的内分泌代谢异常。临床中我们经常碰到这样的患者：外用药、口服抗生素、异维A酸都规范用了，皮疹暂时消退后很快复发，就是因为没找到内分泌的根源。去年我接诊过一位32岁的结节囊肿性痤疮患者，患病5年换了三家医院，持续吃异维A酸还是停药就发，后来查内分泌发现是多囊卵巢综合征（PCOS）合并不孕，调理内分泌半年后，不仅痤疮完全缓解，还成功怀上了孩子，这样的病例在我临床中非常多见，也让我越来越重视痤疮的内分泌评估。2内分泌因素参与痤疮发病的核心机制目前已经明确，雄激素是驱动痤疮发病的核心内分泌因素：雄激素主要来源于性腺和肾上腺，经5α-还原酶转化为二氢睾酮后，与皮脂腺表面的雄激素受体结合，促进皮脂腺增生肥大，皮脂分泌量较正常人增加2~4倍，同时诱导毛囊上皮细胞角化过度，堵塞毛囊口，为痤疮丙酸杆菌定植创造厌氧环境，最终诱发炎症反应形成痤疮。除了雄激素之外，近年研究已经证实，胰岛素抵抗、高胰岛素血症、胰岛素样生长因子1（IGF-1）升高，也会通过减少肝脏合成性激素结合球蛋白，升高循环中游离雄激素水平，进一步加重高雄激素状态，这也是为什么肥胖、长期高糖饮食的痤疮患者病情往往更重、更难缓解的原因。少数特殊情况下，垂体、肾上腺、卵巢的器质性病变也会导致激素分泌异常，诱发重度难治性痤疮。痤疮内分泌评估的适应证02痤疮内分泌评估的适应证明确了内分泌因素在痤疮发病中的核心作用，接下来我们梳理临床中哪些痤疮患者需要常规进行内分泌评估，避免过度检查也不要遗漏病因。1不同发病年龄的痤疮1.1青春期前痤疮即女性8岁之前、男性9岁之前发生的痤疮，这类痤疮往往是性早熟的早期皮肤表现，必须常规排查内分泌，排除中枢性性早熟、肾上腺疾病等器质性病变。1不同发病年龄的痤疮1.2成年迟发性/持续性痤疮即25岁以后初发的痤疮，以及25岁之前发病、25岁之后仍持续不缓解的痤疮，这类人群尤其是女性，内分泌异常的概率超过50%，必须常规进行内分泌评估。2合并全身症状或特殊表现的痤疮2.1常规治疗抵抗的痤疮规范使用外用维A酸、系统抗生素、异维A酸治疗3个月以上，皮疹仍无明显缓解，或者停药后短期内快速复发的痤疮，必须排查内分泌病因。2合并全身症状或特殊表现的痤疮2.2合并高雄激素相关临床表现的痤疮合并多毛（主要是上唇、下颌、乳晕周围、下腹中线等部位的粗长毛）、雄激素性脱发、肥胖、黑棘皮征、月经紊乱（周期延长、经量稀少、闭经）、不孕不育的痤疮患者，都需要进行内分泌评估。2合并全身症状或特殊表现的痤疮2.3特殊起病特点的痤疮突然发生的重度痤疮，同时合并高血压、血糖异常、向心性肥胖等表现，需要排除库欣综合征等内分泌系统疾病。3高危家族史人群一级亲属有多囊卵巢综合征、先天性肾上腺皮质增生症等内分泌疾病家族史的痤疮患者，也建议常规评估内分泌状态。痤疮内分泌因素的规范评估流程与结果解读03痤疮内分泌因素的规范评估流程与结果解读明确了需要评估的人群，接下来是今天的核心内容：规范的内分泌评估流程，以及异常结果的临床解读。1第一步：病史采集与体格检查内分泌评估永远要从病史和体格检查开始，不能一开始就开检查，遗漏重要的临床线索。1第一步：病史采集与体格检查1.1病史采集要点我给年轻医生的要求是，接诊任何怀疑内分泌异常的痤疮患者，必须问清楚五个核心问题：第一，月经史，包括初潮年龄、月经周期、经期长度、经量，有没有闭经、经间期出血，有没有不孕史；第二，痤疮的发病时间、进展速度，既往治疗方案以及对治疗的反应，有没有用过糖皮质激素、避孕药等影响激素水平的药物；第三，近1~2年的体重变化，有没有短时间内体重快速增加的情况；第四，饮食结构，有没有长期高糖、高乳制品、高热量饮食的习惯；第五，家族中有没有类似的痤疮、脱发、多囊卵巢综合征病史。很多患者一开始因为害羞不愿意说月经不调、不孕的问题，我们要主动引导询问，去年我有个26岁的痤疮患者，进来只说长痘，我问了月经才知道她已经闭经3个月，最终确诊了PCOS，避免了漏诊。1第一步：病史采集与体格检查1.2体格检查要点第一，测量身高体重计算BMI，测量腰围，明确有没有肥胖、中心性肥胖；第二，皮肤检查，按照Ferriman-Gallwey评分标准对不同部位多毛情况评分，总分≥4分即可诊断多毛症，同时观察有没有黑棘皮征（颈后、腋下、腹股沟等褶皱部位的灰褐色色素沉着、皮肤增厚），这是胰岛素抵抗的典型皮肤表现，有没有满月脸、水牛背、腹部宽大紫纹，这些是库欣综合征的特征性表现；第三，检查头发，有没有头顶毛发稀疏、发际线后退的雄激素性脱发表现；怀疑卵巢来源雄激素升高的患者，必要时请妇科协助做盆腔检查。2第二步：血清学激素与代谢指标检测2.1检测时机这里要强调一个临床非常容易出错的点：对于有规律月经的女性，一定要嘱咐患者在月经周期的第2~5天空腹采血，这个时段检测的是基础内分泌水平，结果最可靠；对于长期闭经的患者，可以任意时间采血。所有患者尽量在上午8~10点采血，因为皮质醇等激素有明显昼夜节律，这个时段检测结果更准确。2第二步：血清学激素与代谢指标检测2.2基础必查指标第一，性激素六项：包括总睾酮、游离睾酮、黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、雌二醇、孕酮、催乳素。这里要特别提醒，游离睾酮比总睾酮更能反映体内实际的雄激素活性，很多患者总睾酮在正常范围，但是游离睾酮已经升高，也就是我们说的亚临床高雄激素血症，这是很多常规检查正常的难治性痤疮的核心病因，所以条件允许的话，一定要检测游离睾酮，不能只查总睾酮。第二，代谢相关指标：常规查空腹血糖、空腹胰岛素，计算稳态模型胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）=空腹血糖（mmol/L）×空腹胰岛素（mIU/L）/22.5，HOMA-IR≥2.6即可诊断胰岛素抵抗。我这些年统计，我们科室接诊的成年女性痤疮中，HOMA-IR异常的占比达到47%，所以代谢指标评估和性激素评估同等重要。2第二步：血清学激素与代谢指标检测2.3疑诊特殊疾病的补充检测临床怀疑先天性肾上腺皮质增生症，加查17α-羟孕酮、脱氢表雄酮；怀疑库欣综合征，加查24小时尿游离皮质醇、午夜血清皮质醇；怀疑功能性卵巢肿瘤，加查性激素结合球蛋白，必要时请相关科室会诊。3第三步：影像学评估3.1盆腔超声对于所有女性痤疮患者，只要有性生活或者可以耐受经直肠超声，都建议常规做盆腔超声，观察卵巢体积、窦卵泡数量，协助诊断多囊卵巢综合征，按照鹿特丹诊断标准，一侧或双侧卵巢体积≥10ml，或者直径2~9mm的窦卵泡≥12个，即可诊断卵巢多囊样改变。3第三步：影像学评估3.2其他影像学怀疑肾上腺肿瘤、垂体病变的患者，进一步做肾上腺或垂体的CT、MRI检查明确病变性质。4常见异常结果的临床解读第一，亚临床高雄激素血症：总睾酮正常，游离睾酮升高，无其他器质性病变，这种情况已经足以诱发和加重痤疮，需要临床干预，不能因为总睾酮正常就忽略这个问题。第二，PCOS相关异常：LH/FSH比值≥2，伴卵巢多囊样改变，部分合并高雄激素血症、胰岛素抵抗，符合鹿特丹诊断标准即可确诊，这类患者的痤疮是系统性疾病的皮肤表现，不能只处理皮疹。第三，单纯胰岛素抵抗：性激素正常，但是HOMA-IR升高，这类患者也需要干预，因为高胰岛素会持续促进雄激素活性，不改善胰岛素抵抗，痤疮很难获得长期缓解。基于内分泌评估结果的个体化处理原则04基于内分泌评估结果的个体化处理原则完成规范的内分泌评估之后，我们就可以根据评估结果制定个体化的治疗方案，核心原则是针对病因干预，而不是只对症处理皮疹。1亚临床高雄激素血症或单纯胰岛素抵抗对于没有达到特殊疾病诊断标准的患者，首先给予生活方式干预，包括低GI饮食、控制体重、规律作息，三个月之后复查，如果指标仍异常，或者痤疮没有明显缓解，亚临床高雄可以加用抗雄激素治疗，胰岛素抵抗加用胰岛素增敏剂。2PCOS相关痤疮核心治疗原则是改善胰岛素抵抗+抗雄激素治疗，配合常规的痤疮抗炎、抗角化治疗，多数患者在调整内分泌3~6个月后，痤疮可以获得长期缓解，我前面提到的那个合并不孕的患者，就是通过生活方式调整加二甲双胍、炔雌醇环丙孕酮治疗，最终实现了痤疮缓解和成功妊娠，这样的案例在临床中非常多见。3先天性肾上腺皮质增生症相关痤疮需要给予低剂量糖皮质激素治疗，抑制垂体ACTH分泌，降低肾上腺来源的雄激素水平，从根源上减少痤疮的诱发因素。4器质性内分泌疾病相关痤疮比如库欣综合征、肾上腺或卵巢内分泌肿瘤，优先处理原发疾病，多数患者在原发疾病得到控制后，痤疮会自行缓解，不需要长期针对痤疮用药。我20年前刚工作的时候，就碰到过一个24岁的女性患者，突发重度痤疮，伴向心性肥胖、高血压，后来查出来肾上腺皮脂腺瘤，手术切除后，不到三个月痤疮就完全消退了，所以对于这类特殊的患者，一定要先处理原发病，不能只治皮疹。总结各位，今天我们围绕痤疮的内分泌