工伤仲裁协议书

PAGE工伤仲裁协议书甲方（申请人）：姓名：性别：年龄：民族：职业：工作单位：住所：联系电话：委托代理人：姓名：性别：年龄：民族：职业：工作单位：住所：联系电话：乙方（被申请人）：名称：法定代表人：职务：住所：联系电话：委托代理人：姓名：性别：年龄：民族：职业：工作单位：住所：联系电话：鉴于甲方在工作过程中遭受工伤，双方就工伤赔偿事宜产生争议，现经友好协商，达成如下仲裁协议：一、工伤事故概述1.事故经过甲方于年月日在乙方单位从事工作时，因原因发生工伤事故。事故导致甲方（具体受伤部位及伤情）。2.工伤认定情况甲方所受伤害经劳动行政部门认定为工伤，工伤认定决定书编号为。二、仲裁事项双方同意将因本次工伤事故引发的以下争议提交仲裁解决：1.乙方应支付甲方的工伤医疗费用，包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等，共计人民币元。2.乙方应按照甲方工伤前月工资标准元/月，支付甲方停工留薪期工资，自工伤发生之日起至年月日，共计个月，金额为人民币元。3.乙方应支付甲方一次性伤残补助金，根据甲方的伤残等级级，按照《工伤保险条例》规定的标准，计算金额为人民币元。4.乙方应支付甲方一次性工伤医疗补助金，按照当地规定的标准，计算金额为人民币元。5.乙方应支付甲方一次性伤残就业补助金，按照当地规定的标准，计算金额为人民币元。6.乙方应支付甲方住院伙食补助费，按照每天元的标准，自工伤发生之日起至出院之日止，共计天，金额为人民币元。7.乙方应支付甲方护理费，根据甲方的护理依赖程度，按照每天元的标准，自工伤发生之日起至出院之日止，共计天，金额为人民币元。8.乙方应支付甲方劳动能力鉴定费，共计人民币元。9.其他与本次工伤事故相关的合理费用（如有）。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照法律法规及本协议的约定支付工伤赔偿费用。有权在仲裁过程中陈述事实、提供证据、进行辩论。有权要求乙方承担因其违约行为给甲方造成的损失。2.义务如实向乙方及仲裁机构陈述工伤事故的经过及相关情况。提供真实、有效的证据材料，证明其工伤事实及损失情况。按照仲裁机构的要求参加仲裁活动，遵守仲裁程序。（二）乙方权利义务1.权利有权对甲方提出的仲裁请求及证据进行质证、反驳。有权要求甲方提供与仲裁事项相关的补充材料。有权根据法律法规及事实情况提出合理的抗辩。2.义务按照法律法规及本协议的约定支付甲方工伤赔偿费用。协助甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续。向仲裁机构提供真实、有效的证据材料，证明其已履行的义务及甲方的工伤情况。按照仲裁机构的要求参加仲裁活动，遵守仲裁程序。四、违约责任1.若甲方违反本协议约定，未如实陈述事实或提供虚假证据，导致乙方遭受损失的，甲方应承担赔偿责任。2.若乙方违反本协议约定，未按时足额支付工伤赔偿费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向甲方支付违约金。逾期超过日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部工伤赔偿费用及违约金。3.若一方违反本协议约定，导致仲裁程序延误或给对方造成其他损失的，违约方应承担相应的赔偿责任。五、仲裁程序1.仲裁机构双方约定将本纠纷提交仲裁委员会进行仲裁。2.仲裁申请甲方应在本协议签订之日起日内，向仲裁委员会提交仲裁申请，并按照仲裁委员会的要求提交相关证据材料。3.仲裁通知仲裁委员会受理仲裁申请后，应在日内将仲裁通知书、仲裁规则、仲裁员名册等送达双方当事人。4.仲裁庭组成双方应在收到仲裁通知书之日起日内，共同选定或共同委托仲裁委员会主任指定一名仲裁员组成仲裁庭。若双方未能在规定时间内选定或委托指定仲裁员，仲裁委员会主任将直接指定仲裁员组成仲裁庭。5.仲裁审理仲裁庭应在组成之日起日内开庭审理案件。开庭审理前，仲裁庭应提前日将开庭日期、地点等通知双方当事人。当事人有正当理由的，可以在开庭前日请求延期开庭。是否延期，由仲裁庭决定。6.仲裁裁决仲裁庭应在开庭审理之日起日内作出仲裁裁决。仲裁裁决书应在作出之日起日内送达双方当事人。六、费用承担1.仲裁费用由方承担。（可根据实际情况约定由甲方或乙方承担，或双方按一定比例分担）2.因仲裁活动产生的其他费用，如鉴定费、差旅费等，由实际支出方承担。七争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露本协议的内容及仲裁事项。2.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份