宠物医疗放弃协议书

PAGE宠物医疗放弃协议书甲方（宠物主人）：姓名：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（宠物医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方的宠物[宠物品种及名字]因[具体病情]在乙方处接受医疗服务，现经双方友好协商，就甲方放弃对该宠物的进一步医疗事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.宠物基本信息-品种：-性别：-年龄：-毛色：-体重：2.宠物病情及治疗过程-宠物于[发病日期]出现[具体症状]，遂送至乙方处就诊。乙方经诊断，确定宠物患有[具体疾病名称]，并采取了[已实施的治疗措施，如检查项目、用药情况、手术情况等]。-在治疗过程中，宠物的病情发展情况为[详细描述病情变化，如症状是否缓解、有无新的症状出现等]。3.当前治疗阶段及状况-目前宠物处于[治疗阶段，如住院治疗、门诊治疗、康复观察等]，身体状况为[具体描述宠物当前的精神状态、身体指标等情况]。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利-甲方有权了解宠物的病情、治疗方案、治疗进展以及预后情况等相关信息，乙方应给予充分、如实的告知。-在本协议签订后，甲方有权决定是否继续接受乙方提供的宠物医疗服务。2.义务-甲方应如实向乙方提供宠物的病史、过敏史等相关信息，以便乙方准确诊断和治疗。-按照本协议约定，及时支付已产生的宠物医疗费用。-在放弃宠物医疗后，妥善处理宠物，不得因放弃治疗而对乙方及其他第三方造成不合理的影响或损害。（二）乙方权利义务1.权利-乙方有权按照行业规范和医院规定收取已提供医疗服务对应的费用。-在甲方放弃宠物医疗后，对于宠物的后续处置方式有知情权，如甲方计划对宠物进行安乐死等，应提前告知乙方。2.义务-乙方应向甲方详细说明宠物的病情、治疗方案、治疗风险、预后情况等信息，确保甲方在充分了解的基础上做出决策。-在甲方放弃宠物医疗后，如甲方有要求，乙方应提供已实施治疗的病历资料给甲方。-对于放弃医疗后的宠物，乙方应给予必要的人道主义关怀，如在条件允许的情况下，提供适当的护理和安置建议。三、费用结算1.甲方应在本协议签订之日起[X]日内，向乙方支付截至协议签订时已产生的宠物医疗费用共计人民币[大写金额]元（小写：￥[具体金额]元）。该费用明细如下：-检查费用：人民币[大写金额]元（小写：￥[具体金额]元），包括[各项检查名称及费用明细]。-治疗费用：人民币[大写金额]元（小写：￥[具体金额]元），包括[各项治疗措施及费用明细，如药品费用、手术费用等]。-护理费用：人民币[大写金额]元（小写：￥[具体金额]元），包括[护理天数及每天费用明细]。-其他费用：人民币[大写金额]元（小写：￥[具体金额]元），包括[如有其他杂项费用，详细说明]。2.如甲方未按照上述约定及时支付费用，乙方有权采取合法措施追讨欠款，并按照欠款金额的[X%]收取逾期违约金。四、宠物处置1.甲方在放弃宠物医疗后，可自行决定宠物的处置方式，包括但不限于继续寻求其他医疗途径、自行照顾、转送他人、实施安乐死等。无论甲方采取何种处置方式，均应确保该处置行为符合法律法规及社会公德，不得对他人及社会造成危害。2.若甲方选择实施安乐死，应提前告知乙方，并在乙方的指导下进行操作，确保安乐死过程符合动物保护相关规定。乙方可应甲方要求，提供必要的协助，如提供合适的场地、设备等，但相关费用由甲方承担。3.甲方在处置宠物过程中，如因不当处置导致乙方或第三方遭受损失的，甲方应承担全部赔偿责任。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定支付宠物医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停对宠物的治疗服务，并要求甲方一次性支付全部欠费及违约金。2.甲方违反本协议关于宠物处置的约定，给乙方或第三方造成损失的，应承担赔偿责任。赔偿范围包括但不限于直接经济损失、因甲方行为导致乙方遭受的名誉损失、乙方为处理相关事宜支出的合理费用（如律师费、诉讼费）等。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定向甲方如实告知宠物病情、治疗方案、治疗风险、预后情况等信息，导致甲方做出错误决策的，乙方应承担因此给甲方造成的直接损失。2.乙方在甲方放弃宠物医疗后，未按照约定提供病历资料或给予必要的人道主义关怀，给甲方造成不便或损失的，应承担相应的赔偿责任。赔偿金额由双方根据实际损失情况协商确定，但最低不低于人民币[X]元。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。