项痹（混合型颈椎病）中医临床路径及入院标准（2025版）

项痹（混合型颈椎病）中医临床路径及入院标准（2025版）本路径依据《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）、《中医临床诊疗指南·骨科疾病分册》（2023年版）、《颈椎病诊疗指南》（国家卫生健康委员会，2022年版）制定，适用于中医诊断为项痹（混合型颈椎病）的住院患者，旨在规范诊疗行为、提升诊疗质量、优化医疗资源配置，结合2025年中医诊疗技术更新及临床实践优化，明确诊疗流程与入院准入标准。第一部分入院标准一、中医诊断标准（参照《中医病证诊断疗效标准》ZY/T001.9-94）1.病名诊断：项痹，指因劳损、外伤、年老体弱、感受风寒湿邪等，导致颈部经络气血运行不畅、筋骨失养，以颈部疼痛、僵硬、活动受限，伴上肢麻木、头晕、头痛、肢体无力等为主要表现的病证，对应西医混合型颈椎病（同时具备两种及以上颈椎病分型临床表现，如颈型+神经根型、神经根型+椎动脉型等）。2.证候诊断（2025版优化分型，结合临床高发证候）：气滞血瘀证：颈部疼痛剧烈，呈刺痛或胀痛，活动时加重，痛有定处，可伴上肢麻木、刺痛，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，舌苔薄白或薄黄，脉弦涩。风寒湿痹证：颈部僵硬、疼痛，遇寒加重，得温则减，伴上肢沉重、麻木，恶风畏寒，舌质淡红，舌苔薄白或白腻，脉弦紧或濡缓。肝肾亏虚证：颈部酸痛、活动受限，伴头晕耳鸣、腰膝酸软、肢体乏力，或上肢麻木、视物模糊，舌质淡红，舌苔薄白，脉细弱或沉细。痰湿阻络证：颈部沉重、僵硬、疼痛，伴头晕头重、胸闷腹胀、肢体困重，上肢麻木、活动不灵，舌质淡胖，舌苔白腻，脉滑。二、西医诊断标准（参照《颈椎病诊疗指南》2022年版）混合型颈椎病：同时具备以下两种及以上颈椎病分型的临床表现及影像学特征：颈型颈椎病：颈部疼痛、僵硬、活动受限，颈部肌肉紧张，压痛明显，X线片示颈椎生理曲度变直、椎间隙变窄或椎体骨质增生。神经根型颈椎病：上肢麻木、疼痛，沿神经根分布区域放射，肌力减退，腱反射异常，颈椎CT/MRI示神经根受压。椎动脉型颈椎病：头晕、头痛、恶心、呕吐，转头时加重，可伴视物模糊、耳鸣，椎动脉超声示椎动脉血流异常，颈椎X线片示钩椎关节增生。脊髓型颈椎病：肢体无力、行走不稳、踩棉花感，大小便功能障碍，颈椎MRI示脊髓受压、变性。三、入院指征（2025版明确量化标准，便于临床执行）符合上述中医项痹诊断及西医混合型颈椎病诊断标准，且症状明显，影响日常生活、工作或睡眠，经门诊保守治疗（如牵引、针灸、药物等）1周以上症状无缓解或加重者。颈部疼痛VAS评分≥5分（视觉模拟评分法），或上肢麻木、疼痛持续超过3天，影响肢体活动者。伴头晕、头痛频繁发作，或出现短暂晕厥、视物模糊，经检查排除其他脑血管疾病者。出现肢体肌力减退（肌力≤4级）、行走不稳、大小便功能异常等脊髓受压表现，需住院进一步评估及治疗者。影像学检查（颈椎X线、CT、MRI）提示颈椎退变明显，椎间隙狭窄、骨质增生、椎间盘突出/膨出，明确存在神经根、椎动脉或脊髓受压，需系统治疗者。四、排除标准不符合上述中医、西医诊断标准者。颈部外伤、骨折、脱位、肿瘤、结核、感染等其他颈部疾病者。合并严重心、脑、肝、肾、血液系统疾病，或精神疾病、妊娠期、哺乳期女性，无法配合诊疗者。症状轻微，经门诊简单处理即可缓解，无需住院治疗者。颈椎手术术后复发者（需单独制定诊疗路径）。第二部分中医临床路径本路径住院周期为7-14天，根据患者病情轻重可适当调整，分为入院评估期、辨证论治期、康复巩固期、出院随访期四个阶段，全程突出中医辨证论治核心，结合现代医学检查及康复技术，实现个体化诊疗。一、入院评估期（第1-2天）（一）病史采集与体格检查详细采集病史：包括发病诱因（劳损、外伤、受凉等）、病程长短、症状演变过程，既往诊疗史、既往病史、过敏史、家族史等。中医四诊采集：重点观察神色、形态，询问疼痛性质、部位、诱因及缓解方式，了解饮食、睡眠、二便情况，舌脉诊察（重点记录舌质、舌苔、脉象，结合证候分型要点）。体格检查：包括颈部活动度、压痛部位、肌肉紧张度，上肢感觉、肌力、腱反射检查，霍夫曼征、臂丛神经牵拉试验、椎间孔挤压试验、椎动脉扭曲试验等专科检查，必要时进行神经系统、心血管系统全面检查。（二）辅助检查必做检查：颈椎X线片（正侧位、双斜位、过伸过屈位），明确颈椎生理曲度、椎间隙、骨质增生、椎间孔等情况；颈椎CT或MRI，明确椎间盘突出/膨出部位、程度，神经根、脊髓、椎动脉受压情况；血常规、肝肾功能、血糖、凝血功能，排除基础疾病及用药禁忌。可选检查：椎动脉超声（排查椎动脉血流异常）、肌电图（评估神经损伤程度）、风湿三项（排除风湿性疾病），根据患者症状及病情需要选择。（三）诊断与分型明确中医病名（项痹）、证候分型（气滞血瘀证、风寒湿痹证、肝肾亏虚证、痰湿阻络证），结合2025版证候量化评分标准（见附录），确定证候轻重。明确西医诊断（混合型颈椎病），确定合并的颈椎病分型（如颈型+神经根型、神经根型+椎动脉型等），评估病情严重程度。制定个体化诊疗方案，明确辨证论治重点、康复计划及护理措施，告知患者及家属诊疗流程、注意事项及预后。二、辨证论治期（第3-7天）核心原则：辨证施药、辨证施术，中西医结合，缓解疼痛、麻木、头晕等核心症状，改善颈部活动功能，减轻神经、椎动脉受压。（一）中医内治法（辨证用药，2025版优化方剂选择，结合临床疗效数据）气滞血瘀证

治法：活血化瘀，行气止痛推荐方剂：桃红四物汤加减（桃仁、红花、当归、川芎、白芍、熟地黄、葛根、延胡索、羌活、独活），可加用乳香、没药增强活血止痛功效。中成药：活血止痛胶囊、颈舒颗粒（冲服），辨证选用。风寒湿痹证

治法：祛风散寒，除湿通络推荐方剂：羌活胜湿汤加减（羌活、独活、藁本、防风、川芎、蔓荆子、桂枝、白芍、生姜），寒邪偏重加附子、细辛，湿邪偏重加薏苡仁、茯苓。中成药：祛风止痛胶囊、寒湿痹颗粒（冲服），辨证选用。肝肾亏虚证

治法：滋补肝肾，强筋健骨推荐方剂：六味地黄丸加减（熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、葛根、杜仲、牛膝、桑寄生），气虚加黄芪、党参，血虚加当归、阿胶。中成药：六味地黄丸（水蜜丸）、颈康胶囊，辨证选用。痰湿阻络证

治法：化痰祛湿，通络止痛推荐方剂：半夏白术天麻汤加减（半夏、白术、天麻、茯苓、陈皮、甘草、葛根、川芎、僵蚕），痰热加黄芩、竹茹，血瘀加桃仁、红花。中成药：半夏天麻丸、二陈丸，辨证选用。注：中药汤剂每日1剂，分早晚两次温服，根据患者病情变化及时调整方剂配伍；中成药按说明书服用，避免过敏风险。（二）中医外治法（2025版新增优化技术，提升疗效）针灸治疗：主穴取颈夹脊、风池、天柱、肩井、曲池、合谷，辨证配穴（气滞血瘀配血海、膈俞；风寒湿痹配风门、足三里；肝肾亏虚配肾俞、太溪；痰湿阻络配丰隆、阴陵泉）。采用毫针针刺，平补平泻法，每日1次，每次30分钟，6次为1疗程，可配合电针、艾灸（温和灸、隔姜灸）增强疗效。推拿按摩：采用滚法、按法、揉法、拿法、拔伸法等，放松颈部肌肉，缓解肌肉紧张、痉挛，调整颈椎生理曲度，减轻神经受压。每日1次，每次20-30分钟，注意力度适中，避免暴力推拿，脊髓型颈椎病患者慎用拔伸法。牵引治疗：采用颈椎牵引仪，根据患者颈椎退变情况调整牵引角度（一般15-20°）、牵引重量（5-10kg，循序渐进），每日1次，每次20分钟，5次为1疗程，适用于颈型、神经根型、椎动脉型混合型颈椎病，脊髓型颈椎病患者需严格评估后慎用。其他外治法：中药熏洗（选用活血化瘀、祛风除湿中药，熏洗颈部，每日1次）、中药贴敷（颈痛贴、活血止痛贴，贴于压痛部位，每日1贴）、拔罐（留罐、走罐，每周2-3次），根据证候类型及患者耐受度选用。（三）西医辅助治疗（按需使用，避免过度治疗）止痛治疗：疼痛明显者（VAS评分≥6分），可短期使用非甾体类抗炎药（如布洛芬、双氯芬酸钠），避免长期使用，警惕胃肠道不良反应。营养神经治疗：伴上肢麻木、神经损伤者，可使用甲钴胺、维生素B12等药物，促进神经修复。改善循环治疗：伴头晕、椎动脉供血不足者，可使用改善脑部循环药物（如倍他司汀），缓解头晕症状。（四）护理措施生活护理：指导患者保持正确的坐姿、站姿，避免长时间低头、伏案工作，每30-40分钟活动颈部；选择高度适宜的枕头（高度8-12cm，硬度适中），避免颈椎受压；注意颈部保暖，避免受凉。饮食护理：辨证施食，气滞血瘀证宜食活血化瘀食物（如桃仁、红花、山楂）；风寒湿痹证宜食温热散寒食物（如生姜、羊肉、桂圆）；肝肾亏虚证宜食滋补肝肾食物（如枸杞、核桃、黑豆）；痰湿阻络证宜食健脾祛湿食物（如薏米、山药、冬瓜），忌食生冷、油腻、辛辣刺激食物。情志护理：关注患者情绪变化，讲解疾病相关知识，缓解焦虑、烦躁情绪，鼓励患者积极配合治疗，树立康复信心。三、康复巩固期（第8-14天）核心目标：巩固治疗效果，恢复颈部肌肉力量，改善颈椎活动功能，预防症状复发，指导患者掌握居家康复方法。康复训练：根据患者病情恢复情况，制定个体化康复训练计划，循序渐进开展，避免过度活动。

基础训练：颈部缓慢前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转，每个动作保持10-15秒，每组10次，每日2-3组，动作轻柔，避免剧烈运动。强化训练：颈部肌肉等长收缩训练（如用力收缩颈部肌肉，保持5秒后放松，每组10次）、肩颈拉伸训练（如双手交叉置于脑后，缓慢向后拉伸），增强颈部肌肉力量，维持颈椎稳定性。治疗调整：根据患者症状改善情况，调整中医内治法方剂及外治法方案，减少止痛、营养神经等西药用量，重点以康复训练及中医调理为主。疗效评估：每日评估患者症状（疼痛、麻木、头晕等）、颈部活动度、肌力等，采用VAS评分、证候量化评分评估疗效，及时调整康复计划。健康指导：详细讲解居家康复注意事项，包括正确的生活习惯、康复训练方法、饮食调理、情志调节等，告知患者避免诱发因素（如过度劳累、受凉、长时间低头），定期复查。四、出院随访期（出院后1个月、3个月、6个月）随访方式：门诊随访、电话随访相结合，重点了解患者出院后症状恢复情况、康复训练执行情况、饮食及生活习惯，及时发现问题并指导调整。随访内容：

症状评估：询问患者颈部疼痛、麻木、头晕等症状是否缓解，有无复发或加重。体格检查：复查颈部活动度、压痛情况、上肢肌力及感觉，评估颈椎功能恢复情况。影像学复查：出院后3个月复查颈椎X线片，6个月复查颈椎CT/MRI（必要时），观察颈椎退变及受压情况。指导调整：根据随访结果，调整居家康复计划、饮食及用药建议，提醒患者避免诱发因素，预防疾病复发。转诊提示：若患者出院后症状复发或加重，出现肢体无力、行走不稳、大小便功能异常等情况，及时转诊至上级医院进一步诊疗。第三部分疗效评价标准（2025版优化）一、中医证候疗效评价（参照《中医病证诊断疗效标准》，结合证候量化评分）临床痊愈：证候量化评分减少≥90%，颈部疼痛、麻木、头晕等症状完全消失，颈部活动功能恢复正常，能正常生活、工作。显效：证候量化评分减少70%-89%，颈部疼痛、麻木、头晕等症状明显缓解，颈部活动功能基本恢复，不影响日常生活、工作。有效：证候量化评分减少30%-69%，颈部疼痛、麻木、头晕等症状有所缓解，颈部活动功能有所改善，对日常生活、工作有轻微影响。无效：证候量化评分减少＜30%，颈部疼痛、麻木、头晕等症状无缓解或加重，颈部活动功能无改善，影响日常生活、工作。二、西医疗效评价痊愈：症状完全消失，颈部活动正常，肌力恢复正常，影像学检查示颈椎受压情况明显改善。显效：症状明显缓解，颈部活动基本正常，肌力明显恢复，影像学检查示颈椎受压情况有所改善。有效：症状有所缓解，颈部活动有所改善，肌力有所恢复，影像学检查示颈椎受压情况无加重。无效：症状无缓解或加重，颈部活动无改善，肌力无恢复，影像学检查示颈椎受压情况加重。第四部分变异及处理一、变异情况病情加重：患者住院期间症状加重，出现肢体无力、行走不稳、大小便功能异常等脊髓受压加重表现，或合并其他疾病（如心脑血管疾病、肺部感染）发作。疗效不佳：经规范辨证论治及康复治疗1周后，症状无缓解或加重，需调整诊疗方案。出现并发症：如针灸、推拿后出现皮肤损伤、头晕加重，或药物不良反应（如胃肠道不适、过敏）。患者自行要求出院、转院，或不配合诊疗、康复训练。二、变异处理病情加重或出现并发症时，立即停止相关治疗，组织科室会诊，评估病情，调整诊疗方案，必要时请相关科室（如神经内科、骨科）协助诊疗，若病情严重，及时转上级医院。疗效不佳时，重新辨证，调整方剂配伍及外治法方案，增加康复训练强度或调整训练方式，必要时完善相关检查，排除其他疾病。患者自行要求出院、转院或不配合诊疗时，详细告知患者及家属相关风险，签署知情同意书，做好随访安排。第五部分附则本路径适用于中医诊断为项痹（混合型颈椎病）的住院患者，由中医骨科、康复医学科医师负责执行。本路径自2025年1月1日起执行，原有相关诊疗规范与本路径不一致的，以本路径为准。本路径可根据患者年龄、病情轻重、合并疾病等情况，在辨证论治基础上适当调整诊疗方案，避免机械套用。本路径由XX中医药学会骨科专业委员会负责解释，根据临床实践反馈及医学技术发展，适时修订完善。附录：项痹（混合型颈椎病）中医证候量化评分表（2025版）（可单独打印用于临床评估）附录项痹（混合型颈椎病）中医证候量化评分表（2025版）证候类型症状体征轻度（1-2分）中度（3-4分）重度（5-6分）得分气滞血瘀证颈部疼痛轻微刺痛，活动后加重，可耐受刺痛明显，活动时加重，影响活动刺痛剧烈，持续不缓