《老年健康评估》课件-1-任务二老年健康史采集任务三老年功能状态评估

老年健康评估任务一老年健康评估指导任务三老年功能状态评估任务二老年健康史采集项目一目录

教学目标

知识目标掌握老年健康史采集的内容熟悉老年功能状态的评估了解老年健康史采集技巧能力目标能运用所学理论对老年人进行健康史采集及功能状态评估素质目标严守职业道德，培养尊老爱老的品格123项目一

老年健康史采集及功能状态评估任务二

老年健康史采集一、健康史采集方法与技巧（一）交谈（会谈）复杂目标明确正式的有序的三讲三不讲讲礼貌

讲顺序

讲俗话不暗示

不重复

不含糊一、健康史采集方法与技巧（一）交谈（会谈）1.会谈的方式（1）开放式交谈“您一般什么时候发热？”“您最近的睡眠情况如何？”（2）闭合式交谈（是与否）“您吸烟吗？”2.交谈时间20-30分钟一、健康史采集方法与技巧（二）交谈技巧复杂目标明确正式的有序的三讲三不讲讲礼貌

讲顺序

讲俗话不暗示

不重复

不含糊一、健康史采集方法与技巧（二）交谈技巧1.讲礼貌不可采用质问性语言对老人的陈述表示理解、认可和同情同理心换位思考一、健康史采集方法与技巧（二）交谈技巧注意非语言的沟通合适距离目光接触适时点头微笑必要的手势、触摸和沉默一、健康史采集方法与技巧（二）交谈技巧2.讲顺序不盲目提问，一般依据问诊顺序问一般资料→问现病史→问既往病史→问个人史根据老人提供的信息灵活变通，切忌生搬硬套。一、健康史采集方法与技巧（二）交谈技巧3.讲俗话避免医学术语（听不懂、听错）“里急后重感”“良肢位”“间歇性跛行”“端坐型呼吸”“心悸”一、健康史采集方法与技巧（二）交谈技巧4.不暗示

避免诱导提问“您是在早晨起床时咳嗽，是吗？”您的粪便发黑吗？（是否有改变？颜色是什么？）你腹痛时有恶心呕吐吗？你一般是在什么时候咳嗽？你的粪便是什么颜色？你腹痛时还有其他不舒服吗？一、健康史采集方法与技巧提问方式开放式问题：问答题多项备选答案的问题：选择题直接提问：判断题一、健康史采集方法与技巧（二）交谈技巧5.不重复

避免盲目重复提问相关资料已收集，不可重复提问除非资料不详尽、信息不准确，可重复提问进行核对一、健康史采集方法与技巧（二）交谈技巧6.不含糊

进行必要的核对老人答非所问时老人回答不准确时老人回答模糊不清时核实方法澄清：对模糊不清的内容进一步解释复述：以不同的表达方式重复老人所说的内容反问：以询问的口气重复老人所说的内容质疑：不一致时解析：多老人提供的信息进行分析和推论

健康史评估的目的：1.发现症状2.获得对健康资料的准确定量描述3.确保健康事件发生的准确时间4.确定健康事件是否对病人的生活产生影响

健康史评估的主要方法：问诊一、问诊的重要性（一）问诊是建立良好护患关系的桥梁（二）问诊是获得诊断依据的重要手段（三）问诊是了解病情的主要方法（四）问诊可为进一步评估提供线索

（一）营造轻松舒适的环境

（二）选用恰当的问诊方法

（三）一般由主诉开始

（四）注意时间顺序

（五）态度要诚恳友善

（六）避免重复问诊

（七）避免使用有特定意义的医学术语

（八）及时核实有疑问的情况

（九）结束语

（十）分析与综合二、问诊的方法与技巧（一）营造轻松舒适的环境

保护病人隐私从礼节性的交谈开始（二）选用恰当的问诊方法病人为中心开放式问诊，鼓励病人诉说护士为中心封闭式问诊，信息不完整两种方法相结合1.封闭式问诊

“你现在心情好吗”

易于回答、节省时间；有较强的暗示性2.开放式问诊

“你为什么事烦恼？”不具有暗示性；要求病人具有一定的表达能力（三）一般由主诉开始

问诊一般由主诉开始，由浅入深、有目的、有层次、

有顺序进行问诊。“你病了几天了？哪里不舒服？”（四）注意时间顺序“…以后怎么样？”“然后又…”（五）态度要诚恳友善

耐心、细心

套问、逼问×

“胸痛时向左肩放射吗？”

恰当地运用一些评价、赞扬与鼓励（六）避免重复问诊

不应该问了又问（七）避免使用有特定意义的医学术语

鼻衄隐血谵妄里急后重间歇性跛行（八）及时核实有疑问的情况（九）结束语（十）分析与综合三、问诊的注意事项

1.积极的倾听

2.不用随意打断病人的讲述3.采用开放式问诊

4.给并足够的时间去思考和表达三、问诊的注意事项（一）选择合适的时间

对于危重病人，在做简要的问诊和重点评估之后立即抢救，以免延误抢救。（二）选择良好的谈话环境

不同文化背景的病人在沟通方式上存在文化差异（三）选择适宜的人际沟通方式（四）注意非语言沟通（五）避免不良的刺激测试题1．对发热病人的询问，正确的是（

）

A．“发热前有寒颤吗？”B．“您除了发热还有哪里不舒服吗？”

C．“您体温上升都在下午吗？”D．“您发热时有无头痛？”

E．“您发热时有谵妄吗？”2．健康史采集错误的是（

）

A．最好病人自已叙述病史B．先问感觉最明显最易回答的问题

C．避免套问提示性诱问D．语言要通俗易懂

E．其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据

BE二、老年人健康评估的内容身体的健康状况心理的健康状况社会的健康状况健康史体格检查功能状态评估辅助检查三、老年人健康史采集内容（一）基本资料（二）健康状况1.目前的健康状况2.既往的健康状况3.用药史4.成长发展史5.活动能力6.营养状况7.家族健康史姓名性别年龄婚姻状况民族职业籍贯出生地文化程度宗教信仰医疗费用支付方式入院时间记录日期应填写具体年龄“儿童”“成人””老人”(×)三、老年人健康史采集内容（二）健康状况1.目前的健康状况（1）主诉

目前最明显的症状/体征+持续时间

书写要求：1.不超过20个字2.先后顺序3.不能用诊断术语“发热、咽痛3天"“活动后心慌气急10年，“下肢水肿5天”“胃癌术后化疗”白血病复发2周，要求入院化疗下列哪项主诉写得最规范：（

）A.右下腹痛伴呕吐B.腹痛伴低热2天C.腹痛伴食欲不振，乏力2天D.持续性疼痛，阵发性加剧2天E.节律性中上腹痛伴反酸3个月，黑便2天EA无描述持续时间B/C/D腹痛无描述是哪个部位一支气管哮喘病人，今上午8时突然出现左侧胸痛，气急加剧，发绀、烦躁。9时许来院急诊。下列哪项主诉写得最正确？A.胸痛、气促1小时B.支气管哮喘1小时C.哮喘持续发作1小时D.自发性气胸发作E.左侧胸痛、气急加剧，发绀、烦躁下列哪项主诉写得最规范：AB/C/D使用诊断性用语E无持续时间，发绀属于体征三、老年人健康史采集内容（二）健康状况1.目前的健康状况（1）现病史

主体+症状先后+发生发展诊疗护理过程患病时间及起病情况主要症状的发生和发展

伴随症状诊治和护理经过发病以来一般情况健康问题对老年人生活的影响男，65岁，“发作性胸闷2年余，加重2天”2年前进食后出现胸闷，部位为心前区，持续约5分钟后可自行缓解，无胸痛、肩背部放射痛，无头晕、黑朦、晕厥，无端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，无反酸、烧心，未治疗。2年来间断发作，2天前进食后再次出现上述症状，发作频繁，约3次/天，每次持续约10分钟，含服“速效救心丸”后可缓解，为治疗，急来我院，以“冠心病心绞痛”收治我科。发病以来，神志清，精神差，饮食睡眠可，大小便正常，近期体重无明显增减。三、老年人健康史采集内容（二）健康状况2.既往的健康状况（1）与现病史有关的成人期所患疾病

急慢性病

地方病流行病区（2）有无外伤史、手术史

（3）有无过敏史PGAST（+）食物？药物？环境？预防接种史（4）既往住院史(原因、时间、治疗及护理康复情况等)包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等。特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。三、老年人健康史采集内容3.用药史（1）成长发育史（2）月经史（3）婚姻史（4）生育史：通常采用“足月产-早产-流产-现存子女数”的四数字法记录，TPAL

例如1-0-1-1，或使用GP（怀孕次数-分娩次数）格式，如G2P1。

（5）个人史：社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等4.成长发展史

5.活动能力6.营养情况（消化）7.家族史（遗传性疾病、家人死亡年龄原因、关心照顾情况）蚕豆病G-6-PD缺乏症地中海贫血测试题3．主诉的基本内容应反映（

）

A．主要症状和发病时间B．主要症状或体征及其持续时间

C．症状和发病时间不包括体征D．病人就诊时的症状和体征

E．主要症状体征及伴随症状4．现病史内容不包括（

）

A．起病时的情况B．主要症状特点C．伴随症状D．病情发展与演变E．习惯与嗜好

BE5．病史的主体部分是()

A．主诉B．现病史C．既往史D．家族史E．个人史6．护理病史采集中，正确的方法是（多项选择）()

A．让病人按自己的方式叙述发病经过

B．在病人说不清病史的情况下可提示性诱问

C．注意文化差异

D．婴幼儿可向家属了解护理病史

E．病人一入院就采集护理病史，然后安排其他入院事宜测试题BABCD

课后作业案例：

刘某，男，34岁，因右腹痛阵发绞痛3小时，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物入院。问题：你怎样开始问诊？然后展开有针对性的提问？

案例分析：

首先从最简单、最易回答的问题着手开始发问，

如：“您哪儿不舒服？”

随后仔细倾听患者的描述，并适时有针对性地提问：

“你什么时候开始腹痛的？”

“腹痛多久了？”

“腹痛的具体部位在哪儿？”

“怎么个痛法？你能描述一下吗？”

“是隐隐作痛？还是有针刺痛或刀割样痛？或其他性质的疼痛？”

“是一阵阵的痛还是持续性的痛？”

“有无加重或缓解的情况，原因是什么？”“腹痛之前有没有特殊原因诱发？”“与饮